Серия учебной литературы для

студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов,

врачей-курсантов учреждений дополнительного

профессионального образования

Редакционный совет серии:

Акчурин Ренат Сулейманович, член-корр. РАМН, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии РКНПК Министерства здравоохранения РФ

Володин Николай Николаевич, доктор мед. наук, профессор, начальник управления учебных заведений Министерства здравоохранения РФ

Денисов Игорь Николаевич, член-корр. РАМН, проректор по учебной работе ММА им. И.М. Сеченова

Дмитриева Татьяна Борисовна, член-корр. РАМН, профессор, министр здравоохранения РФ

Княжев Владимир Александрович, доктор мед. наук, профессор, заместитель министра науки и технологий РФ

Кулаков Владимир Иванович, акад. РАМН, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Лопухин Юрий Михайлович, акад. РАМН, директор НИИ физико-химической медицины Министерства здравоохранения РФ

Мартынов Анатолий Иванович, акад. РАМН, вице-президент РАМН

Мошетова Лариса Константиновна, доктор мед. наук, профессор, ректор РМАПО

Пальцев Михаил Александрович, акад. РАН, акад. РАМН, ректор ММА им. И.М. Сеченова

Покровский Валентин Иванович, акад. РАМН, президент РАМН

Савельев Виктор Сергеевич, акад. РАН, акад. РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ

Труфакин Валерий Алексеевич, акад. РАМН, вице-президент РАМН, председатель Президиума СО РАМН

Хаитов Рахим Мусаевич, акад. РАЕН, член.-корр. РАМН, директор НЦ-института иммунологии Министерства здравоохранения РФ

Чучалин Александр Григорьевич, акад. РАМН, директор НИИ пульмонологии Министерства здравоохранения РФ

Яицкий Николай Антонович, доктор мед. наук, профессор, ректор СПбГМУ

Ярыгин Владимир Никитич, акад. РАМН, ректор РГМУ им. Н.И. Пирогова

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО ДОПОЛНЕННЫЙ

Главный редактор

Т.Б. Дмитриева

член-корр. РАМН, профессор

ГЭОТАР МЕДИЦИНА Москва 1998

УДК 616. 89 (075 8) ББК56 14Я73 П86

Рекомендовано Министерством здравоохранения Российской Федерации

в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов,

интернов, ординаторов, врачей-курсантов учреждений

дополнительного профессионального образования

Клиническая психиатрия пер с англ доп //гл ред Т Б Дмитриева — М ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998 - ISBN 5-88816-010-5 Pocket Handbook of Clinical Psychiatry//Harold I Kaplan, Benjamin J Sadock//Baltimore, Williams & Wilkins — ISBN 0-683-04583-0

Перевод 2-го издания «Краткого руководства по клинической психиатрии» всемирно известных авторов Г Каплана и Б Сэдока (1996 г , издательство «Williams & Wilkins») Издание дополнено и адаптировано ведущими российскими психиатрами в соответствии с особенностями и традициями отечественной психиатрии. В книге освещены современные научно-практические сведения по ключевым аспектам этиологии, симптоматики, диагностики и лечения всех форм психической патологии Текст изложен лаконично, доступно, сопровождается большим количеством таблиц, облегчающих восприятие материала

Книга предназначена для психиатров, врачей общей практики и студентов медицинских вузов

Напечатано в Российской Федерации

Права на данное издание принадлежат издательству ГЭОТАР МЕДИЦИНА Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осуществлено без письменного разрешения издательства

ISBN 5 88816 010 5

УЧАСТНИКИ РУССКОГО ИЗДАНИЯ

Главный редактор — Дмитриева Татьяна Борисовна, член-корр. РАМН, профессор

Редакторы и авторы дополнений

Александровский Юрий Анатольевич, доктор мед. наук, профессор — ответственный редактор

Аведисова Алла Сергеевна, канд. мед. наук (гл. 15, 24) Барденштейн Леонид Михайлович, доктор мед. наук, профессор (гл. 9, 10) Вандыш-Бубко Василий Васильевич, доктор мед. наук (гл. 3, 4) Гурьева Валерия Александровна, доктор мед. наук, профессор (гл. 20)

Еникеев Искандер Дэрдович, канд. мед. наук, член Американской ассоциации психиатров, M.D., Ph.D. (редактор перевода)

Игонин Андрей Леонидович, доктор мед. наук, профессор (гл. 5)

Кекелидзе Зураб Ильич, доктор мед. наук (гл. 19, 22, 25)

Клименко Татьяна Валентиновна, доктор мед. наук (гл. 6)

Коган Борис Михайлович, доктор мед. наук (гл. 27)

Колосов Владимир Петрович, канд. мед. наук (гл. 23)

Кондратьев Фёдор Викторович, доктор мед. наук, профессор (гл. 7, 8)

Ромасенко Любовь Владимировна, доктор мед. наук (гл. 11, 12, 14, 17)

Ткаченко Андрей Анатольевич, доктор мед. наук (гл. 13)

Шишков Сергей Николаевич, канд. юридических наук (гл. 26)

Шостакович Борис Владимирович, доктор мед. наук, профессор (гл. 16, 18)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Знакомство с основами клинических дисциплин, преподаваемых в медицинских учебных заведениях разных стран мира, имеет большое значение для расширения кругозора студентов-медиков и молодых врачей. Несмотря на то что современная медицина в своей основе интернациональна, во многих странах она сохраняет собственные традиции и школы, а уровень развития медицинской науки во многом зависит от материально-технических возможностей здравоохранения. Это определяет региональные и национальные особенности понимания и решения лечебно-диагностических, профилактических, реабилитационных проблем, что порой создаёт трудности специалистам разных стран в поиске общего языка для профессионального общения. Всё это наглядно проявляется на примере современной психиатрии. Сегодня различные классификационно-диагностические схемы используются в лечебных учреждениях США (DSM-IV-R), европейских странах (МКБ-10), в России, где до настоящего времени применяется МКБ-9. При этом имеется большое число принятых в каждой стране комментариев и вариантов подходов для постановки психиатрического диагноза. Одним из основных путей преодоления этих различий является знакомство с фундаментальными научными публикациями, в первую очередь с руководствами для студентов и врачей, издаваемыми в зарубежных странах. К сожалению, до последнего времени в России почти не переводились современные зарубежные руководства по психиатрии. Известные же по аннотированным переводам, они не давали полного представления об авторских позициях и далеко не всегда представляли суть их подходов к пониманию основ психопатологии.

Выход в свет в России многократно переиздававшегося во многих странах мира американского руководства по психиатрии Г. Каплана и Б. Сэдока, предпринятое молодым издательством «ГЭОТАР МЕДИЦИНА», является знаменательным событием в отечественной психиатрии по ряду обстоятельств.

Во-первых, эта книга позволяет «по первоисточнику» познакомиться с принципами и основными методическими подходами при постановке диагноза и проведении «стандартизованного» лечения психически больных, принятых в США и многих англоязычных странах.

Во-вторых, книга написана с учётом современной тенденции сближения психиатрии с другими областями клинической медицины и ориентирована не только на квалифицированного психиатра, но и на врача общей практики. В связи с этим она может стать важным пособием в нашей стране для специалистов разных клинических дисциплин, а также для участковых и семейных врачей.

В-третьих, книга отличается методической четкостью и полнотой охвата всех основных клинических проблем современной психиатрии. Её 27 основных глав и хорошее справочное сопровождение позволяют ориентироваться практически во всех вопросах диагностики, терапии и реабилитации психически больных.

Издаваемое руководство не ограничивается только переводом авторского текста. Над его адаптацией для русского читателя и дополнением (по согласованию с авторами) работал большой коллектив высококвалифицированных специалистов, которые по праву могли бы стать соавторами отдельных глав руководства. Все дополнения и комментарии к переводу выделены в тексте курсивом.

«Клиническая психиатрия» издаётся в России вскоре после российско-американской встречи специалистов в области психиатрии (Москва, сентябрь 1997 г.), обсуждавших вопросы взаимодействия в рамках Комитета по здравоохранению Российско-американской комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству («Комиссия Гор-Черномырдин»).

На этой встрече намечены конкретные направления сотрудничества в области научных исследований и практической психиатрии. Среди них важное значение имеют переводы научной и учебной литературы. Издание книги Г. Каплана и Б. Сэдока — реальное выполнение плана сотрудничества, способствующее расширению контактов отечественных психиатров с американскими коллегами.

Хотелось бы выразить уверенность, что у этой книги будет большое число заинтересованных, думающих читателей и она будет способствовать взаимообогащению русской и американской психиатрии.

Главный редактор

Министр здравоохранения России

Член-корреспондент РАМН, профессор " Т.Е. Дмитриева

Содержание

1. Диагноз и классификация в психиатрии......................................................................... 13

I. Введение......................................................................... 13

II. Классификация психических расстройств.................................................................. 14

2. Психиатрическое обследование: история болезни, психическое состояние, клинические признаки и симптомы................................................................. 23

I. Введение...................................................................... 23

II. Методика клинического собеседования.................................................................. 23

III. Психиатрическая история болезни.......................................................................... 25

IV. Психическое состояние....................................................... 26

V. Соматическое и неврологическое обследование.................................................... 30

VI. Запись выводов из истории болезни и оценка психического состояния.............. 30

VII. Дефиниции (определения) признаков и симптомов, обнаруженных

при обследовании психического состояния.............................................................. 34

3. Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства

и психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими

заболеваниями.................... 43

I. Введение....................................................................... 43

II. Клиническое обследование.................................................................... 44

III. Делирий......................................................................... 44

IV. Деменция........................................................................ 47

V. Деменция при болезни Альцгеймера (ДВА).............................................................. 51

VI. Сосудистая деменция........................................................................ 54

VII. Болезнь Пика............................................................................ 57

VIII. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба.............................................................. 57

IX. Болезнь Гентингтона (прогрессирующая наследственная хорея, хорея Гентингтона)................................................................... 57

X. Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич)........................................................ 58

XI. Прочие деменции.................................................................... 59

XII. Амнестические расстройства................................................................... 59

XIII. Транзиторная глобальная амнезия.......................................................................... 61

XIV. Психические расстройства, обусловленные соматическими или неврологическими заболеваниями.................................................................. 61

XV. Прочие патологические состояния........................................................................... 62

4. Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции............................................................. 67

I. Введение...................................................................... 67

II. Клинические проявления поражения ЦНС................................................................. 69

III. Психопатологические синдромы................................................................................ 70

IV. Лечение................................................................... 71

5. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ............................75

I. Введение................................................................ 75

II. Опиаты......................................................................... 84

III. Седативные, снотворные и анксиолитические средства.......................................... 87

IV. Стимуляторы (фенамин и вещества, сходные по своему воздействию с фенамином)................................................................... 89

V. Кокаин....................................................................... 90

VI. Каннабис...................................................................... 91

VII. Галлюциногены.................................................................. 92

VIII. РСР............................................................................ 93

IX. Ингалянты......................................................................94

X. Кофеин..................................................................... 95

XI. Никотин.......................................................................... 95

6. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя.................................................... 97

I. Введение.........................................:.............................. 97

II. Алкогольная зависимость и злоупотребление алкоголем........................................ 98

III. Алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение)............................................. 104

IV. Психотическое расстройство с галлюцинациями, вызванное алкоголем........... 106

V. Алкогольный синдром отмены........................................................................... 106

VI. Алкогольный синдром отмены с делирием (delirium tremens)................................. 106

VII. Стойкое амнестическое расстройство, вызванное алкоголем............................... 108

VIII. Стойкая деменция, вызванная алкоголем............................................................... 109

7. Шизофрения..................................................................... 111

I. Определение.................................................................... 111

II. Исторические сведения..................................................... 111

III. Диагноз и симптомы..................................................................... 111

IV. Типы шизофрении........................................................... 114

V. Эпидемиология.................................................................. 116

VI. Этиология................................................................ 117

VII. Лабораторные и психологические исследования.................................................... 119

VIII. Патофизиологические особенности........................................................................ 120

IX. Психодинамические факторы.................................................................................. 120

X. Дифференциальный диагноз.................................................. 121

XI. Течение и прогноз....................................................................... 122

XII. Лечение.................................................................. 123

8. Бредовые и другие психотические расстройства......................................................... 129

I. Бред................................................................. 129

II. Шизофрениформное расстройство.......................................................................... 133

III. Шизоаффективное расстройство............................................ 134

IV. Кратковременное психотическое расстройство....................................................... 135

V. Индуцированное психотическое расстройство......................................................... 136

VI. Послеродовой психоз........................................................................ 137

VII. Психотическое расстройство неуточнённое............................................................. 138

9. Расстройства настроения.................................................................... 141

I. Введение...................................................................... 141

II. Диагноз, признаки и симптомы...................................................................... 141

III. Эпидемиология................................................................. 148

IV. Этиология..................................................................... 149

V. Лабораторные и психологические исследования.................................................... 150

VI. Психодинамика................................................................ 151

VII. Дифференциальный диагноз...................................................................... 151

VIII. Течение и прогноз.................................................................... 154

IX. Лечение...................................................................... 155

10. Тревожные расстройства................................................................. 161

I. Определение........................................................... 161

II. Диагноз и симптомы.................................................................... 161

III. Эпидемиология......................................................... 163

IV. Этиология................................................................... 170

V. Психологические исследования................................................................ 171

VI. Лабораторные исследования................................................................. 171

VII. Патофизиологические особенности........................................................................ 171

VIII. Психодинамика............................................................... 172

IX. Дифференциальный диагноз................................................ 173

X. Течение и прогноз....................................................................... 175

XI. Лечение................................................................. 176

И.Соматотрофные расстройства,имитируемые расстройства и симуляция.................179

I. Соматоформные расстройства.............................................................. 179

II. Имитируемые расстройства................................................................ 191

III. Симуляция.................................................................... 193

12. Диссоциативные расстройства................................................................ 195

!. Введение..................................................................... 195

II. Диссоциативная амнезия....................................................................... 196

III. Диссоциативная фуга........................................................................ 199

IV. Диссоциативное расстройство идентификации........................................................ 201

V. Деперсонализационное расстройство................................................................ 203

IV. Диссоциативное расстройство неуточнённое........................................................... 204

13. Сексуальные дисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии ... 205

I. Сексуальные дисфункции................................................ 205

II. Расстройства половой идентификации..................................................................... 214

III. Парафилии............................................................. 220

14. Расстройства, связанные седой........................................................................ 223

I. Введение................................................................. 223

II. Нервная анорексия..................................................................... 223

III. Нервная булимия...................................................................... 227

15. Расстройства сна........................................................................... 231

I. Введение................................................................... 231

II. Первичные расстройства сна........................................................................... 233

III. Расстройства сна, связанные с психическими нарушениями..................................241

IV. Другие расстройства сна.......................................................................... 241

16. Нарушение контроля над побуждениями и расстройства адаптации..........................243

I. Нарушение контроля над побуждениями.................................................................. 243

II. Расстройства адаптации...................................................................... 248

17. Психосоматические расстройства и расстройства, связанные с действием

психогенных факторов......................................................................251

I. Психосоматические расстройства.................................................................. 251

II. Психиатрия по типу консультация—взаимодействие.................................................261

III. Особые условия лечения терапевтических больных.................................................263

IV. Боль....................................................................... 265

V. Аналгезия.................................................................... 266

VI.Альтернативная (нетрадиционная) медицина............................................................266

18. Расстройства личности....................................................... 269

I. Введение................................................................... 269

II. Расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности................271

III. Расстройства с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности...275

IV. Расстройства личности с проявлениями тревоги и страха........................................282

V. Другие расстройства личности................................................... 286

19. Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния............................................. 289

I. Введение....................................................... 289

II. Самозащита—меры предосторожности, которые должен предпринимать врач.....289

III. Предотвращение нанесения вреда себе и окружающим.......................................... 290

IV. Другие состояния, требующие неотложной психиатрической помощи....................293

20. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста........................... 309

I. Принципы диагностической оценки состояния детей и подростков.......................... 309

II. Развитие ребёнка.................................................................... 313

III. Умственная отсталость.................................................................321

IV. Общие расстройства развития............................................................................327

V. Расстройства обучения, моторных навыков и общения...................................331

VI. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением...............334

VII. Расстройства поведения в младенчестве и в раннем детстве в связи седой...... 339

VIII. Расстройства в виде тика............................................... 340

IX. Расстройства выделительных функций................................................................... 342

X. Другие расстройства младенческого, детского и подросткового возраста............ 344

XI. Другие расстройства, встречающиеся в детском и подростковом возрасте........... 346

XII. Другие расстройства, возникающие в детском возрасте........................................ 347

21. Гериатрическая психиатрия.................................................. 349

I. Введение.................................................................... 349

II. Эпидемиология......................................................... 349

III. Медицинские аспекты...................................................................... 349

IV. Клинические синдромы.................................................................... 350

V. Психотерапия пожилых людей.................................................................................. 364

22. Тяжёлая утрата и смерть....................................................... 367

I. Горе, скорбь и тяжёлая утрата........................................................................ 367

II. Смерть и умирание........................................................ 370

23. Психотерапия................................................................ 373

I. Введение..................................................................... 373

II. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия................................................. 373

III. Поведенческая терапия...................................................................... 375

IV. Когнитивная терапия....................................................................... 376

V. Семейная терапия....................................................................... 377

VI. Интерперсональная терапия...................................................................... 377

VII. Групповая терапия...................................................................... 377

VIII. Терапия пар, или брачная терапия...........................................................................379

24. Психофармакология и другие виды биологической терапии.......................................383

I. Основные принципы психофармакологии............................................................... 383

II. Анксиолитики и снотворные..................................................... 387

III. Антипсихотические препараты.................................................................... 395

IV. Антидепрессанты.............................................................. 411

V. Антиманиакальные препараты.................................................................... 425

VI. Другие препараты.................................................................... 428

VII. ЭСТ.......................................................................... 431

VIII. Психохирургия................................................................ 434

25. Расстройства движений, обусловленные воздействием лекарственных средств ...435

I. Введение.................................................................. 435

II. Паркинсонизм, вызванный нейролептиками........................................................... 435

III. Острая дистония, вызванная нейролептиками........................................................ 437

IV. Острая акатизия, вызванная нейролептиками......................................................... 437

V. Поздняя дискинезия, вызванная нейролептиками................................................... 438

VI. Злокачественный нейролептический синдром........................... 440

VII. Постуральный тремор, связанный с воздействием лекарственных средств.........441

VIII. Гипертермические синдромы.............................................................. 441

26. Юридические аспекты психиатрии.............................................................. 443

I. Введение................................................................ 443

II. Юридические аспекты психиатрической практики................................................... 444

III. Юридические аспекты детской и подростковой психиатрии.................................... 449

IV. Юридические аспекты психиатрии и гражданского права....................................... 450

V. Юридические аспекты психиатрии и уголовного права............................................ 451

VI. Заключение................................................................. 452

27. Лабораторные исследования в психиатрии................................................................ 453

I. Введение..................................................................... 453

II. Скрининговые тесты на соматические заболевания................................................ 454

III. Препараты, используемые для лечения психических расстройств...........................454

IV. Лабораторные исследования................................................................ 457

V. Другие лабораторные исследования................................................................ 466

28. Справочник.................. 477

I. Аббревиатуры................................................................ 477

II. Словарь терминов..................................................................... 478

III. Классификация DSM-IV................................................... 488

IV. Авторский справочник.................................................................... 505

Диагноз и классификация

в психиатрии

I. ВВЕДЕНИЕ

Современные классификационные диагностические системы DSM-IV и принимаемая ныне в России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) предназначены для статистического анализа, базирующегося на достаточно универсальной воспроизводимости диагностических оценок разными врачами. Это предопределяет на первом этапе анализа преимущественно оценку отдельных психопатологических феноменов. DSM-IV и МКБ-10 в значительной мере дисциплинируют клиническое мышление врача, но не заменяют концептуальных подходов в оценке психопатологических проявлений и психических заболеваний в целом.

Опыт показывает, что наиболее плодотворно решаются научные и практические вопросы диагностических оценок в психиатрии при взаимном дополнении симптоматической и нозологической оценок расстройств.

Несмотря на принципиальную общность и близость методических подходов, DSM-IV и МКБ-10 не идентичные классификационные системы. В то же время в них приводится схожее описание отдельных синдромальных групп, форм и вариантов психических расстройств, а многие основные категории расстройств в МКБ-10 включаются в соответствующие категории DSM-IV.

Психическое расстройство — это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических, физических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья. Каждое заболевание характеризуется определённой симптоматикой.

Типы психических расстройств в настоящем руководстве классифицированы согласно четвёртому изданию Справочника по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV) Американской психиатрической ассоциации. В нём содержится описание более 200 болезней. Официальная классификация DSM-IV и кодовые номера (которые используются в медицинских отчётах и страховых полисах) указаны в начале и в конце этого пособия. Целью системы DSM-IV является достоверность (разные наблюдатели должны получать одинаковые результаты) и обоснованность. В DSM-IV используется описательный метод, и для установления диагноза должны быть выявлены характерные симптомы того или иного расстройства. Учёт специальных критериев повышает достоверность диагноза, поставленного врачом-клиницистом.

Психические расстройства в целом (в дополнение к классификации DSM-IV) подразделяют на психотические, невротические, функциональные и органические. Психотические — утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями, например, при шизофрении.

14 Глава I IIА

Невротические — утраты чувства реальности не наблюдается; расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу, проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсивность. Функциональные — структурные нарушения и этиологический фактор, которые можно было бы назвать причиной болезни, не известны.

Органические — заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге; обычно они сопровождаются когнитивным (интеллектуальными) нарушениями, делирием или деменцией (например, болезнь Пика). Термин «органический» не используется в DSM-IV, поскольку он подразумевает, что некоторые психические расстройства не имеют биологического компонента, однако его широко применяют в клинической практике.

II. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В DSM-IV выделены 17 основных категорий психических расстройств, представленных

ниже.

А. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста.

1. Умственная отсталость. Нарушение интеллектуальных функций; начинается в период развития; сопровождается задержкой развития (незрелостью), затруднением обучения и социальной адаптации. Согласно коэффициенту интеллектуального развития (IQ) подразделяют на лёгкую (от 50-55 до 70), умеренную (от 35-40 до 50-55), тяжёлую (от 20-25 до 35-40) и глубокую (ниже 20-25).

2. Расстройства обучения. Затруднения в приобретении специфических навыков в счёте, письме, чтении из-за отставания в развитии.

3. Расстройства моторных навыков. Нарушения развития моторной координации (расстройство координации, связанное с развитием). У детей, страдающих этим расстройством, движения зачастую бывают неуклюжими и несогласованными.

4. Расстройства общения. Нарушение развития, приводящее к трудностям формирования ожидаемых в этом возрасте предложений (расстройство экспрессивной речи), затруднённое использование и понимание слов (расстройство рецептивно-экспрессивной речи), затруднённое произнесение речевых звуков (расстройство речевой артикуляции), нарушение плавности, темпа и ритма речи (заикание).

5. Общие расстройства развития. Характеризуются аутистическим, атипичным поведением, значительной незрелостью, неадекватным развитием и невозможностью отделить свою личность от материнской. Подразделяют на аутистическое расстройство (стереотипное поведение, отказ от речевого общения), синдром Ретта (утрата речи и двигательных навыков одновременно с замедленным ростом головы), дезинтегративное расстройство детского возраста (утрата приобретённой речи и двигательных навыков до 10 лет), синдром Лспергера (стереотипное поведение с некоторой способностью к общению) и общее расстройство развития неуточнённое.

6. Расстройства с дефицитом внимания и деструктивным поведением. Характеризуются дефицитом внимания, гиперактивностью, дерзким, агрессивным, конфликтным поведением, склонностью к правонарушениям, враждебностью, чувством отвергнутости, негативизмом или импульсивностью. Пациенты, как правило,

Диагноз и классификация в психиатрии 15

не подчиняются родителям и не признают их авторитета. Подразделяются на расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью (недостаточная концентрация внимания, отсутствие настойчивости в деятельности, требующей сосредоточенности, перескакивание с одного на другое, импульсивность, неорганизованная чрезмерная активность), расстройство поведения (склонность к правонарушениям), расстройство в виде вызывающей оппозиции (негативизм, нарочито вызывающее поведение, непослушание, конфликтность).

7. Расстройства пищевого поведения в младенчестве и раннем детстве. Характеризуются нарушением, странными привычками в приёме пищи, которые обычно возникают в детстве или у подростков и продолжаются в зрелом возрасте. Из них выделяют пикацизм (поедание несъедобных веществ) и расстройство в виде повторного срыгивания (регургитация).

8. Расстройства в виде тика. Характеризуются внезапным непроизвольным, периодически повторяющимся, стереотипным движением или произносимым звуком. Подразделяются на синдром де да Typemma (голосовой тик и копролалия), расстройство в виде хронических моторных или звуковых тиков и расстройство в виде транзиторных тиков.

9. Расстройства выделительных функций (экскреции). Недержание кала (эн-копрез) или недержание мочи (энурез) вследствие физиологических или психических нарушений.

10. Другие расстройства младенческого, детского или подросткового возраста. Селективный мутизм (ребёнок не в состоянии разговаривать в определённых ситуациях), реактивное расстройство привязанностей в младенческом или раннем детском возрасте (значительное ослабление способности устанавливать взаимоотношения, возникшие в первые 5 лет жизни), стереотипное двигательное расстройство (сосание пальца, кусание ногтей, ковыряние кожи), тревожное расстройство, вызванное разлукой (боязнь разлучиться с домом с выраженной продолжительной тревогой).

Делирий, деменция, амнестическое и другие когнитивные расстройства. Нарушения, характеризующиеся изменением в структуре и деятельности головного мозга, вследствие чего возникают неспособность к обучению, ориентации, правильному суждению и умственной деятельности, расстройство памяти.

1. Делирий. Характеризуется кратковременным помрачением сознания и когнитивными расстройствами. Существует несколько причин: соматоневрологическое заболевание, например инфекция, влияние психоактивного вещества, например кокаина, опиатов, фенилциклидина, полиэтиологических факторов, например травмы головы и болезнь почек, и неуточнённый делирий.

2. Деменция. Характеризуется резким нарушением памяти, способности к правильному суждению, ориентации и других когнитивных функций. Деменция альцгей-меровского типа обычно начинается у людей старше 65 лет и проявляется прогрессирующим снижением интеллекта, бредом, депрессией; сосудистая деменция вызвана тромбозом сосудов и кровоизлиянием; деменция, обусловленная другими соматическими или неврологическими заболеваниями, например вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), травмой головы; ряд других разновидностей, например деменция при болезни Пика, деменция при болезни Крейтцфельдша-Якоба (вызванная медленно развивающимся трансмиссивным

14 Глава I IIА

II. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В DSM-IV выделены 17 основных категорий психических расстройств, представленных

ниже.

А. Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста.

Диагноз и классификация в психиатрии 15

16 Глава 1 IIВ

вирусом); деменция, вызванная токсином или лекарственными средством (психоактивным веществом), например парами бензина, атропином; деменция с множественной этиологией или неуточнёнными причинами. 3. Амнестическое расстройство. Характеризуется ухудшением памяти и забывчивостью. Вызвано соматическими или неврологическими заболеваниями (гипоксия), токсином, лекарственными или наркотическими веществами, например марихуаной, диазепамом.

В. Психические расстройства, обусловленные соматическими и неврологическими заболеваниями. Симптомы психических расстройств, которые возникают как прямой результат соматических или неврологических заболеваний. Включают расстройства, вызванные сифилисом, энцефалитом, абсцессом мозга, сердечно-сосудистым заболеванием, травмой, эпилепсией, внутричерепной опухолью, эндокринными нарушениями, пеллагрой, авитаминозом, инфекциями (например, тифом, малярией) и дегенеративными заболеваниями ЦНС (например, рассеянным склерозом). Могут проявляться кататоническими расстройствами, например при инсульте, или изменением личности, например при опухоли головного мозга, а также делириозным синдромом, демен-цией, амнестическими и психотическими расстройствами, расстройствами настроения, тревогой, сексуальной дисфункцией и расстройствами сна. Г. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

1. Расстройства, связанные с привыканием к психоактивным веществам. Зависимость от какого-либо вещества или злоупотребление им (прежнее название — наркотическая зависимость). К таким веществам относятся алкоголь, никотин (табак), кофеин и др. Пациенты могут злоупотреблять опиумом или алкалоидами, синтетическими анальгетиками с морфиноподобным действием, такими, как РСР, барбитуратами, другими снотворными средствами, транквилизаторами, кокаином, каннабисом, или индийской коноплёй (гашиш, марихуана), психостимуляторами (такими, как фенамин, галлюциногены) и ингалянтами.

2. Расстройства, вызванные воздействием психоактивных веществ. Психоактивные препараты и другие вещества могут вызвать синдромы интоксикации и отмены, делирий, стойкую деменцию, стойкое амнестическое расстройство, психотическое расстройство, расстройство настроения, тревожное расстройство, сексуальную дисфункцию и расстройство сна.

3. Расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Разновидность расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Эти расстройства включают алкогольную интоксикацию (алкогольное опьянение), интоксикационный делирий (обычно развивается после пьянства в течение нескольких дней), алкогольный синдром отмены, алкогольный синдром отмены с делирием (включает в себя алкогольный делирий), алкогольные психозы (включают в себя алкогольный галлюциноз, который отличается от делирия ясным сознанием), стойкое амнестическое расстройство, вызванное алкоголем [корсаковский синдром, часто ему предшествуют энцефалопатия Вернике, неврологические расстройства — атаксия, офтальмоплегия, спутанность сознания; их сочетание (синдром Вернике-Корсакова)], и стойкую деменцию, вызванную алкоголем (отличается от синдрома Вернике-Корсакова множественными расстройствами когнитивных функций). Также могут наблюдаться вызванные злоупотреблением алкоголем расстройство настроения, тревожное расстройство и расстройство сна.

Диагноз и классификация в психиатрии 17

Д. Шизофрения и другие психотические расстройства. Заболевания, которые проявляются расстройствами мышления и восприятия, часто сопровождаются бредом и галлюцинациями.

1. Шизофрения. Характеризуется изменениями в эмоциональной сфере (амбивалентность, отчуждённость, потеря контакта с окружающими людьми, неадекватное реагирование, утрата сочувствия к людям), в поведении (аутичное, агрессивное, нелепое, «странное») и в мышлении (искажение реальности, иногда сопровождаемое бредом и галлюцинациями). Шизофрения подразделяется на несколько типов: 1. Дезорганизованная (гебефреническая) шизофрения: бессвязное мышление, ужимки, эмоциональное оскудение и неадекватность эмоциональных реакциий, дурашливость, манерность, частые соматические жалобы, периодический бессвязный бред и галлюцинации; 2. Кататоническая шизофрения — форма заболевания с чрезмерным возбуждением (характеризуется излишней и иногда неистовой двигательной активностью) или общей заторможенностью, состоянием ступора, мутизмом, негативизмом, восковой гибкостью и в некоторых случаях так называемым вегетативным состоянием; 3. Параноидная шизофрения — шизофрения, характеризующаяся бредом преследования или величия, иногда галлюцинациями либо чрезмерной религиозностью; пациент часто враждебен и агрессивен; 4. Недифференцированная шизофрения — нарушения поведения с устойчивым бредом и галлюцинациями; 5. Резидуальная шизофрения — признаки шизофрении после психотического шизофренического приступа у пациентов, которые не находятся в психотическом состоянии. (Постшизофреническое депрессивное расстройство может наблюдаться во время резидуальной фазы.)

2. Бредовое (параноидное) расстройство. Психотическое расстройство со стабильным бредом, например эротоманическим, величия, ревности, преследования, соматическим, неуточнённого типа. Паранойя — редко встречающееся состояние, характеризующееся постепенным созданием тщательно разработанной системы бреда с идеями величия; имеет хронический характер; в остальном личность остаётся незатронутой.

3. Кратковременное психотическое расстройство. Психотическое расстройство продолжительностью менее 1 мес, вызванное внешним стрессовым фактором.

4. Шизофрениформное расстройство. Похожее на шизофрению расстройство с бредовыми состояниями, галлюцинациями и неадекватностью поведения, которое продолжается менее 6 мес.

5. Шизоаффективное расстройство. Характеризуется сочетанием шизофренических симптомов и ярко выраженной манией (биполярный тип) или депрессией (депрессивный тип).

6. Индуцированное психотическое расстройство. Один и тот же бред возникает у двух человек, один из которых имеет невысокий интеллект или зависим от другого [также это расстройство известно под названием индуцированного параноидного расстройства, которое может возникать у группы людей, folie a deux (бред вдвоём)].

7. Психотические нарушения, обусловленные соматическим или иным заболеванием. Галлюцинации и бредовые расстройства, вызванные каким-либо заболеванием, например эпилепсией, авитаминозом, менингитом.

8. Психотическое расстройство, вызванное психоактивным веществом. Симптомы психоза, вызванные употреблением психотропных или иных веществ, например галлюциногенов, кокаина.

18 Глава 1 НЕ

9. Психотическое расстройство неуточнённое (атипичный психоз). Психотические признаки, связанные с: 1) определённой культурой (кого — встречающийся в Южной и Восточной Азии страх уменьшения пениса); 2) определённым временем или событием (послеродовой психоз — через 48-72 ч после родов); 3) уникальной группой симптомов (синдром Капгра — пациентам кажется, что у них есть двойник). Е. Расстройства настроения (по прежней терминологии, аффективные расстройства). Характеризуются депрессией, которая доминирует в психической жизни пациента и является причиной дисфункции. Расстройства настроения могут быть вызваны соматическим или неврологическим заболеванием, приёмом психоактивных средств (кокаина) или лекарственных препаратов (таких, как противоопухолевые средства, резерпин).

1. Биполярные расстройства. Характеризуются большой эмоциональной лабильностью, ремиссией и рецидивированием. Биполярное расстройство I типа — маниакальное или смешанное состояние обычно с большим депрессивным эпизодом; биполярное расстройство II типа — большой депрессивный эпизод и гипома-ниакальный эпизод (менее сильный, чем мания) без маниакального или смешанного эпизода; циклотимические нарушения — менее тяжёлая форма биполярного расстройства.

2. Депрессивные расстройства. Большое депрессивное расстройство — крайне подавленное настроение, психическая и двигательная заторможенность, тревога, страх, растерянность, ажитация, чувство вины, суицидальные мысли, обычно рецидивирующие. Дистимическое расстройство — менее тяжёлая форма депрессии, обычно вызванная определённым событием или утратой близкого человека (депрессивный невроз). Послеродовая депрессия возникает в течение месяца после родов. Депрессивное расстройство сезонного характера (сезонное аффективное расстройство) чаще всего возникает зимой.

Ж. Тревожные расстройства. Характеризуются глубокой и устойчивой тревогой (генерализованное тревожное расстройство), часто доходящей до паники (паническое расстройство), боязнью выйти из дома (агорафобия), боязнью определённых ситуаций или объектов (специфические фобии), публичного выступления (социальные фобии), непроизвольным и устойчивым возникновением каких-либо мыслей, желаний, побуждений или действий (обсессивно-компульсивное расстройство). Включают в себя также посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) как результат чрезвычайного жизненного стресса (война, катастрофа), которое характеризуется тревогой, кошмарными сновидениями, ажитацией и иногда депрессией; острую реакцию на стресс — расстройство, клинически схожее с ПТСР, но менее продолжительное (до 4 нед). Может быть вызвано соматическим заболеванием, например гипертиреозом, либо психоактивным веществом, например кокаином.

3. Соматоформные расстройства. Характеризуются болезненной озабоченностью своим здоровьем, чрезмерной боязнью заболеть той или иной болезнью. Подразделяют на: соматизированное расстройство — многочисленные соматические жалобы без органической патологии; конверсионное расстройство (истерия, синдром Брике) — заболевание, при котором возникают мнимые расстройства, проявляющиеся слепотой, глухотой, аносмией, потерей чувствительности, парестезиями, параличами, атаксией, акинезией или дискинезией; пациенты часто проявляют неуместную беззаботность и могут стараться извлечь определённую выгоду из своих действий; ипохондрию (ипо-

Диагноз и классификация в психиатрии 19

хондрический невроз) — состояние чрезмерной заботы о собственном здоровье и устойчивая ложная убеждённость в наличии у себя той или иной болезни; стойкое соматоформное болевое расстройство — состояние повышенной озабоченности болевыми ощущениями, при котором играют роль психологические факторы; дисмор-фофобическое расстройство — ложное убеждение в том, что та или иная часть тела деформирована.

И. Имитируемые расстройства. Характеризуются намеренным придумыванием психотических, соматических или одновременно тех и других симптомов с целью казаться больным (синдром Мюнхгаузена).

К. Диссоциативные расстройства. Характеризуются неожиданным временным нарушением сознания или расстройством идентификации личности. Диссоциативная (психогенная) амнезия — потеря памяти без какой-либо органической причины; диссоциативная (психогенная) фуга — неожиданное бегство из дома; диссоциативное расстройство идентификации (расстройство в форме множественной личности) — больному кажется, что в нём существует две или более личности; деперсо-нализационное расстройство — чувство отчуждения собственной личности (эмоций, мыслей, поступков и др.).

Л. Сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации. Подразделяют на расстройства сексуального предпочтения, расстройства половой идентификации и сексуальную дисфункцию. Расстройства сексуального предпочтения (пара-филии) наблюдаются у больных, чьи интересы в половой жизни направлены преимущественно не на лиц противоположного пола, а на какие-либо предметы, половые действия, не связанные с коитусом, или коитус при необычных обстоятельствах. Включают в себя эксгибиционизм, фетишизм, фроттеризм, педофилию, мазохизм, садизм, фетишистский трансвестизм и вуайеризм. Сексуальные дисфункции связаны с влечением (расстройство в виде снижения сексуального влечения, расстройство, связанное с сексуальным отвращением), с возбуждением (расстройство сексуального возбуждения у женщин, расстройство эрекции у мужчин), с оргазмом (расстройство оргазма у женщин, например аноргазмия, расстройство оргазма у мужчин, например задержанная или преждевременная эякуляция) и сексуальными болевыми расстройствами (диспареуния, вагинизм). Сексуальная дисфункция может быть вызвана соматическим или неврологическим заболеванием (таким, как рассеянный склероз) или злоупотреблением психоактивным веществом (например, фенамином).

Расстройства половой идентификации (включая транссексуализм) характеризуются устойчивым дискомфортом, связанным со своей половой принадлежностью, и стремлением к изменению своих половых признаков, например, путём кастрации.

М. Расстройства пищевого поведения. Характеризуются нарушениями в пищевом поведении. Включают в себя нервную анорексию (потеря массы тела, отказ от приёма пищи) и нервную булимию (приступы обжорства с последующей рвотой или без неё).

Н. Расстройства сна. Включают. 1) диссомнию, при которой у больного возникают нарушения сна, он не может заснуть (инсомния) или спит слишком много (гипер-сомния); 2) парасомнию, например расстройство в виде ночных кошмаров, сомнамбулизм или расстройство в виде ночных ужасов (больной просыпается,

20 Глава 1 II О

парализованный страхом); 3) нарколепсию (приступы патологического сна с утратой мышечного тонуса — катаплексия); 4) расстройства сна, связанные с дыханием (храп, апноэ), 5) расстройства циркадианного ритма сна и бодрствования (дневная сонливость, инверсия ритма сна и бодрствования). Расстройства сна также могут быть вызваны соматическим или неврологическим заболеванием, например болезнью Паркинсона, и злоупотреблением психоактивным веществом, например алкоголем.

О. Расстройства контроля над побуждениями (нигде больше не классифицированные). Расстройства, при которых больной не в состоянии контролировать свои побуждения, импульсивное влечение к выполнению каких-то действий. Разновидностями их являются перемежающееся эксплозивное расстройство (несдерживаемая агрессия), клептомания (патологическое влечение к воровству), пиромания (патологическое влечение к поджогам), трихотилломания (выдёргивание у себя волос) и патологическое влечение к азартным играм.

П. Расстройства адаптации. Недостаточная адаптация к стрессовым воздействиям, возникающим в жизни. Подразделяются в зависимости от симптомов на расстройства с тревогой, с депрессивным настроением, с тревогой и депрессивным настроением, с нарушением поведения, с нарушением эмоций и поведения.

Р. Расстройства личности. Расстройства, характеризующиеся глубоко укоренившимися дезадаптивными моделями поведения, которые обычно начинают проявляться в детстве или юности.

1. Параноидное расстройство личности. Характеризуется необоснованной подозрительностью, гиперчувствительностью, ревностью, завистью, ригидностью, чрезмерным самомнением и тенденцией обвинять других и приписывать им злые намерения.

2. Шизоидное расстройство личности. Характеризуется робостью, сенситивностью, стремлением к отшельничеству, эмоциональной закрытостью, избеганием близких отношений, эксцентричностью, склонностью к фантазированию и неспособностью выражать враждебность или агрессию; утраты чувства реальности не наблюдается.

3. Шизотипическое расстройство личности. Сходное с шизоидным, но в этом случае больной проявляет незначительную утрату чувства реальности, странные убеждения, он отчуждён от окружающего мира, аутичен.

4. Обсессивно-компульсивное расстройство личности. Характеризуется чрезмерным беспокойством о совершении действий в согласии с нормами морали; пациент может быть ригидным, сверхсовестливым, преисполненным сознания долга, чрезвычайно подавленным и не способным расслабиться (пунктуальный, бережливый, аккуратный).

5. Истерическое (гистрионное) расстройство личности. Характеризуется эмоциональной нестабильностью, возбудимостью, гиперреактивностью, психической незрелостью, тщеславием, театральностью самовыражения для привлечения внимания и успокоения.

6. Расстройство личности в виде уклонения (избегания). Характеризуется сниженной энергичностью, быстрой утомляемостью, недостатком энтузиазма, ощущением неполноценности, уклонением от социальных контактов, неспособностью наслаждаться жизнью и сверхчувствительностью к стрессу.

7. Антисоциальное расстройство личности. Наблюдается у людей, которые находятся в конфликте с обществом; они не способны к лояльности, эгоистичны, грубы, безответственны, импульсивны и не способны чувствовать вину за свои проступки

Аиагноз и классификация в психиатрии 21

или учиться на жизненном опыте, имеют низкий уровень фрустрационной устойчивости, склонны обвинять других.

8. Нарциссическое расстройство личности. Характеризуется ощущением величия, обладания прав на что-либо, недостатком сочувствия, завистливостью, стремлением манипулировать людьми, самолюбованием, потребностью во внимании и восхищении со стороны других.

9. Пограничное расстройство личности. Характеризуется нестабильностью, импульсивностью, беспорядочной половой жизнью, попытками самоубийства, членовредительством, личными проблемами и чувством опустошённости и тоски.

10. Зависимое расстройство личности. Характеризуется пассивным и покорным поведением; пациент не уверен в себе и становится полностью зависимым от других.

С. Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение. Состояния, при которых психическое расстройство не выражено, но существует проблема диагностики или лечения.

1. Соматические расстройства вследствие влияния психологических факторов. Расстройства, характеризующиеся общесоматическими симптомами, на появление которых повлияли эмоциональные факторы или которые были вызваны ими; обычно при этом имеется в виду система отдельных органов, работа которых контролируется вегетативной нервной системой или непосредственно зависит от неё. В частности, они включают в себя атопический дерматит, поясничные боли, бронхиальную астму, гипертонию, мигрень, язву и колит.

2. Расстройства движений, связанные с воздействием лекарственных препаратов. Расстройства, вызванные лекарственными средствами, особенно антагонистами дофаминовых рецепторов, например аминазином. Включают в себя паркинсонизм, нейролептический синдром (мышечная ригидность, гипотермия), острую дистонию (миотонический спазм), острую акатизию (неусидчивость), позднюю дискинезию (хореоподобные движения) и постуральный тремор.

3. Проблемы взаимоотношений. Нарушенные отношения в рамках привычной социальной среды. Включают в себя проблемы взаимоотношений родителей и детей, супругов и проблемы сибсов (братьев и сестёр). Также могут возникать, когда один член социальной группы психически или физически болен, а другой из-за этого находится в состоянии стресса.

4. Проблемы, связанные с плохим обращением, пренебрежением и насилием. Включают в себя физическое и сексуальное насилие у детей и взрослых.

Т. Дополнительные состояния, которые могут иметь клиническое значение. Состояния, при которых у людей есть проблемы, недостаточно серьёзные, чтобы психиатр мог поставить диагноз, но которые связаны с самоопределением человека в обществе. Классифицированы на антисоциальное поведение у взрослых, детей и подростков (повторяющиеся преступные действия), пограничную интеллектуальную недостаточность (IQ 71-84), симуляцию (сознательное воспроизведение симптомов той или иной болезни), отказ от лечения, проблемы на работе или в учёбе, проблемы, связанные с периодом жизни (отцовство, материнство, безработица), тяжёлую утрату, связанную с возрастом, ухудшение когнитивных функций (забывчивость в преклонном возрасте), проблемы личности (выбор карьеры, сексуальная ориентация), религиозные или духовные проблемы и проблемы культурной адаптации (после иммиграции).

22 Глава 1 II У

У. Другие категории. В дополнение к вышеперечисленным другие категории заболеваний, указанных в DSM-IV, требуют дальнейшего изучения, прежде чем стать официальной частью систематики. Это относится к следующим заболеваниям.

1. Синдром последствий сотрясения мозга. Ухудшение познавательной способности, головная боль, нарушения сна, головокружение, изменение личности после травмы головы.

2. Лёгкое когнитивное расстройство. Нарушения памяти, мышления, внимания как результат соматического заболевания, например нарушения электролитного баланса, гипотиреоза, ранних стадий рассеянного склероза.

3. Синдром отмены кофеина. Усталость, депрессия, беспокойство поел? прекращения приёма кофеина.

4. Постшизофреническая депрессия. Депрессивный эпизод, который может быть довольно длительным, возникающий как следствие шизофрении.

5. Простая шизофрения. Характеризуется странностями поведения, неспособностью соответствовать требованиям общества, притуплением эмоциональных реакций, волевыми расстройствами и низкой социальной адаптацией. Бредовые состояния и галлюцинации не очевидны.

6. Малое депрессивное расстройство, кратковременное рекуррентное депрессивное расстройство и предменструальное дисфорическое расстройство. Малое депрессивное расстройство проявляется такими симптомами, как беспокойство и повышенное внимание к незначительным дисфункциям вегетативной нервной системы (тремор и сердцебиение). Кратковременное рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется рецидивирующими эпизодами депрессии, каждый из которых длится менее 2 нед (обычно 2-3 дня) и завершается полным выздоровлением. Предменструальное дисфорическое расстройство возникает за 1 нед до менструации (фаза жёлтого тела) и сопровождается угнетённым настроением, тревогой, раздражительностью, заторможенностью, нарушениями сна.

7. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство. Характеризуется одновременно тревогой и депрессией, ни одна из которых не является доминирующей (иногда это расстройство называют неврастенией).

8. Имитируемое расстройство («по доверенности»). Также известно как синдром Мюнхгаузена. Пациенты придумывают болезни своим детям.

9. Диссоциативное расстройство в виде транса. Характеризуется временной потерей ощущения себя как личности и неосознанностью окружающего; пациент ведёт себя так, как если бы его поведение контролировалось другой личностью, духом или силой.

10. Переедание, связанное с психологическими расстройствами. Форма бу-лимии, характеризующаяся рецидивирующими приступами обжорства без вызывания рвоты и злоупотребления слабительным.

11. Депрессивное расстройство личности и пассивно-агрессивное расстройство личности. Эти расстройства относятся к категории неуточнённых.

Психиатрическое обследование:

история болезни,

психическое состояние,

клинические признаки и симптомы

I. ВВЕДЕНИЕ

Беседа с пациентом — основа правильной диагностики в медицине вообще и в психиатрии в частности, а общение между врачом и пациентом — залог эффективного лечения. Целями беседы являются: 1) выяснение временной перспективы жизни пациента; 2) установление первоначального контакта и взаимопонимания между врачом и пациентом; 3) достижение взаимного доверия и открытости; 4) понимание состояния пациента; 5) определение диагноза; 6) разработка плана лечения.

II. МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ

A. Выберите удобное, уединённое помещение.

Б. Представьтесь, поздоровайтесь с пациентом, назовите его по имени, объясните цель беседы.

B. Сделайте так, чтобы пациент почувствовал себя свободно, установите взаимный контакт, проявив расположение и чуткость.

Г. Не делайте оценочных суждений.

Д. Внимательно наблюдайте за поведением пациента, за его позой, манерами и внешностью.

Е. Не делайте слишком много записей.

Ж. Поддерживайте активную беседу. Не спорьте и не злитесь.

3. Используйте слова и понятия, соответствующие интеллекту пациента.

И. Продолжительность беседы 15-90 мин в зависимости от состояния пациента (в среднем 45-60 мин)- меньше времени займёт беседа с неохотно идущими на контакт пациентами или находящимися в остром состоянии, больше времени — с разговорчивым, охотно принимающим участие в беседе пациентом.

К. Задавайте общие вопросы невротичным, разговорчивым, с высоким интеллектом пациентам, например: «Расскажите мне больше об этом». В ограниченных по времени беседах или при психозах, делирии, слабоумии используйте чёткие и конкретные вопросы (конкретные вопросы обычно требуют ответа «да» или «нет»). Избегайте вопросов-подсказок, например: «Вы чувствуете себя угнетённым, не так ли?» (табл. 2-1). Характер собеседования зависит от ситуации.

JI. Психиатрическое обследование состоит из двух частей: выяснения истории болезни и психического состояния на данный момент. Схема истории болезни и психического состояния пациента, страдающего психическим расстройством, приведена ниже. Примерные вопросы и толкование собранной информации прилагаются. Для систематического изучения следует рассмотреть все предложенные темы, хотя порядок, в котором это будет происходить, может меняться.

24 Глава2 ИЛ

Таблица 2-1 Общие и конкретные вопросы

Аспект	Общие вопросы	Конкретные вопросы
	(основные)	(специальные)
Непосредственность	Высокий показатель	Низкий показатель
	Они обеспечивают спонтанные	Они «ведут» пациента
	формулировки
Достоверность	Низкая	Высокая
	Они могут привести к непредска-	Узкий диапазон, можно заранее пред
	зуемым ответам	положить ответы
Точность	Низкая	Высокая
	Цель вопроса не определена	Цель вопроса определена
Временная эффективность	Низкая	Высокая
	Подробный рассказ	Могут предполагаться ответы «да» ил
		«нет»
Полнота диагностики	Низкая	Высокая
	Пациент выбирает тему	Выбирает тему тот, кто задает вопросы
Приемлемость пациентом	Различная	Различная
	Большинство пациентов предпочи-	Одним пациентам нравится четка
	тают выражать свои чувства сво-	формулировка вопросов, другие н
	бодно, другие сдерживаются и	любят, когда их ставят в рамки отве
	чувствуют себя незащищенными	тов «да» или «нет»

Таблица 2-2 Особые ситуации и виды собеседования

Аутичный пациент	Будьте активны, направляйте беседу Обращайте внимание на невербальные диагностические критерии, на телодвижения Меняйте тему разговора, если у пациента возникают трудности с обсуждением того или иного предмета
Беседа о семье	Сконцентрируйте свое внимание на конкретной проблеме пациента Спросите, как реагирует на нее каждый из членов его семьи — злится, заинтересован, испуган, проявляет беспокойство, кто хочет оказать помощь
Пациент с симптомами депрессии	Выявите суицидальные мысли Если они есть, то существует ли у пациента определенный план' Попытайтесь повысить самоуважение пациента, позитивно оценив его личность в конце беседы
Агрессивный пациент	Не запирайте комнату Сядьте рядом с дверью, чтобы можно было быстро выйти Поставьте в комнате или рядом с ней санитара Определите рамки, в которых будет проводиться беседа Если пациент слишком возбужден, прекратите беседу немедленно
Пациент с психосоматическими симптомами	Не обсуждайте соматические симптомы по типу «это лишь в вашем воображении» Убедите пациента в том, что его жалобы «реальны»
Пациент с бредовыми расстройствами	Не критикуйте ошибочные суждения пациента напрямую, вы можете сказать, что не согласны с его умозаключением, но понимаете его

Психиатрическое обследование: история болезни... 25

Таблица 2-2. Окончание

Пациент с маниакальным расстройством

Постарайтесь установить рамки, в которых будет проводиться беседа. Скажите пациенту, что вам необходимо получить специальную информацию, например, о том, кто является членом его семьи, а потом вы поговорите на другие темы. Будьте твёрдым, но не воинственным.

Беседа с использованием лекарственных средств*

10% раствор амобарбитала натрия в/в по 1 мл/мин. После 150— 500 мг пациент становится сонным и готовым отвечать на вопросы. Используется при кататоническом синдроме, мутизме, амнезии. Спутанность сознания может происходить в результате органических нарушений. Бензодиазепины, например диазепам, такж могут быть использованы, чтобы вызвать наркоз.

* Использование лекарственных препаратов для получения «большей открытости» больного носит спорный характер прежде всего по этическим соображениям. В лечебных учреждениях России практически не используется.

III. ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

История болезни (анамнез) пациента, страдающего психическим расстройством, отражает историю его жизни начиная с рождения до настоящего времени.

Темы Личные данные. Имя, возраст, происхождение, пол, семейное положение, вероисповедание, образование, адрес, номер телефона, род занятий, источник получения дополнительных сведений или источник информации в случае, если пациент не в состоянии предоставить её.	Вопросы/Комментарии Эту информацию можно записать как часть беседы.
Основная жалоба. Краткое объяснение словами пациента, почему он обратился в больницу или пришёл на консультацию.	«Почему вы решили обратиться к психиатру?»; «Что привело вас в больницу?»; «Как вы считаете, в чём причина вашего беспокойства?»
Анамнез. Развитие симптомов с начала болезни до настоящего времени; связь с жизненными событиями, конфликтами, факторами стресса; отказ от прежнего образа жизни.	Делайте как можно больше записей со слов пациента. Узнайте о предыдущих госпитализациях и лечении.
Предыдущие психические/соматические заболевания. Психические расстройства; психосоматические, соматические, неврологические заболевания (черепно-мозговые травмы, судорожные состояния).	Выясните, насколько серьёзными были заболевания, каким было лечение, назначение лекарственных средств, последствия, к которым привела болезнь; больницы, в которых проводилось лечение, какие были врачи. Определите, служит ли болезнь какой-то дополнительной цели в жизни пациента («вторичная выгода»).

26 Глава 2 IV

Прошлое пациента: Рождение и младенчество		В той степени, в которой это известно пациенту, определите, как проходила беременность и роды у его матери, была ли это запланированная или нежелательная беременность, чем характеризовались ранние этапы развития пациента: как он учился стоять, ходить, разговаривать, как проявлялся его темперамент.
Детство		Привычки в еде, приучение к пользованию туалетом, тип личности (робкий, непоседливый), общее поведение, взаимоотношения с родителями или воспитателями, со сверстниками. Разлука с близкими, кошмарные сновидения, энурез, страхи.
Подростковый возраст		Взаимоотношения со сверстниками и представителями власти, учёба в школе, эмоциональные проблемы, использование наркотиков, возраст полового созревания.
Взрослая жизнь		Работа, выбор карьеры, супружеские взаимоотношения, дети, образование, военная служба, вероисповедание.
Сексуальное развитие. Половое созревание, мастурбация, аноргазмия, импотенция, преждевременная эякуляция, парафилии, сексуальная ориентация, общие ощущения.		«Есть ли сейчас или были в прошлом какие-то проблемы, связанные с вашей половой жизнью?»; «Каким образом вы узнали о сексе?»
Семья. Психические/соматические и наследственные заболевания матери, отца, братьев или сестёр; возраст и профессия родителей; если умерли, дата и причина смерти. Отношение к каждому члену семьи, финансовые взаимоотношения.		Спросите о болезнях в семье пациента (медикаментозное лечение, эффективное для членов семьи пациента, может быть эффективным и для него самого). «Опишите свои жилищные условия»; «Была ли у вас своя комната?»
Темы	Вопросы
Внешний вид. Обратите внимание на наружность, походку, одежду, внешний вид (опрятный или неряшливый), позу, жесты, выражение лица, на то, моложе или старше своих лет выглядит пациент.	Представьтесь и предложите пациенту сесть. В больнице — придвиньте свой стул к кровати, не садитесь на кровать. Комментарий. Неряшливый вид при органическом или неорганическом расстройстве, резко суженные зрачки при злоупотреблении наркотиками, сутулая осанка при депрессии.

IV. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Информация о психическом состоянии больного представляет собой итог наблюдений и впечатлений психиатра на данный момент. Оно также служит для дальнейшего сравнения при постепенном улучшении здоровья пациента.

Психиатрическое обслелование' история болезни.. 27

Моторное поведение. Уровень активности— психомоторное возбуждение или психомоторная заторможенность: тики, тремор, автоматизм, манерность, гримасничанье, стереотипии, негативизм, апраксия, эхопраксия, восковая гибкость; эмоциональное состояние — беспокойное, напряжённое, паническое, смущённое, печальное, безрадостное; голос — слабый, громкий, хриплый; визуальный контакт.	Вы можете спросить об очевидном факте, например' «Я вижу, что у вас дрожат руки; вы можете сказать мне — почему?» Комментарий. Неподвижная поза, странное поведение при шизофрении, гиперактивное — при злоупотреблении возбуждающими средствами (кокаином) и при маниакальном синдроме, психомоторная заторможенность во время депрессии, тремор при беспокойстве. Визуальный контакт обычно поддерживается в течение половины беседы.
Отношение к собеседованию. Как пациент относится к тому, кто беседует с ним, — раздражён, агрессивен, старается вызвать к себе симпатию, сдержан, занимает оборонительную позицию, апатичен, охотно идёт на контакт, саркастичен. Настроение. Устойчивое эмоциональное состояние — мрачное, напряжённое, безысходное, восторженное, возмущённое, счастливое, неуверенное, печальное, отмеченное ликованием, эйфорией, угнетением, апатией, напыщенностью, ангедонией, боязливое, суицидальное, нигилистическое.	Делайте замечания об отношении пациента к беседе: «Кажется, вы чем-то рассержены?» Комментарий. Подозрительность при паранойе, стремление понравиться при истерии, апатичность при соматическом заболевании или деменции. «Как вы себя чувствуете?»; «Как ваше настроение?»; «Вам кажется, что жизнь не стоит того, чтобы жить, или вы хотите навредить себе?»; «Есть ли у вас планы свести счёты с жизнью?»; «Вы хотите умереть?» Комментарий Суицидальные мысли возникают у 25% больных депрессией, эйфория — при маниакальном синдроме.
Эмоциональная реакция. Эмоциональный тонус, связанный с какой-либо идеей, — лабильный, сниженный, соответствующий содержанию, не соответствующий содержанию, ровный, Iα belle indifference («прекрасное равнодушие»).	Наблюдайте за невербальными признаками эмоционального состояния, телодвижениями, выражением лица, речевым ритмом (рифмованная речь). Комментарий. Изменения в эмоциональном состоянии обычны при шизофрении: утрата речевого ритма при органическом или неорганическом расстройстве, при кататонии.
Речь. Медленная, быстрая, затруднённая, непрерывная, спонтанная, бедная, с заиканием или бормотанием, отрывистая. Высота, артикуляция, наличие афазии, копролалии, эхолалии, речевого недержания. Бессвязность, недостаточность речи, вычурная речь	Попросите пациента произнести скороговорку для проверки на дизартрию. Комментарий. У пациентов с маниакальным синдромом напористая речь, обеднение речи во время депрессии; неровная или неразборчивая речь при органическом заболевании.
Нарушения восприятия. Галлюцинации обонятельные, слуховые, осязательные (тактильные), вкусовые, зрительные; эмоциональные ощущения при засыпании или во время пробуждения; ощущение нереальности, deja vu (уже виденное), deja entendu (уже слышанное), макропсия.	«У вас бывают видения и слышатся ли вам голоса?»; «У вас бывают странные эмоциональные состояния, когда вы засыпаете или просыпаетесь?»; «Вам кажется, что мир изменился для вас?» Комментарий. Зрительные галлюцинации могут указывать на шизофрению, тактильные галлюцинации — на кокаиноманию, алкогольный делирий.

28 Глава 2 IV

Психиатрическое обследование: история болезни... 29

Кратковременная	«Где вы были вчера?»; «Что вы ели в последний раз?» При органическом заболевании головного мозга амнезия также обычно предшествует потере памяти на давние события.
Непосредственная (оперативная)	Попросите пациента повторить 6 чисел в обычном и обратном порядке (нормальное реагирование). Попросите пациента назвать 3 не связанных друг с другом предмета; проверьте пациента через 5 мин. Комментарий. Потеря памяти происходит при расстройстве органической природы, диссоциативном, конверсионном расстройстве. Тревога может ухудшить непосредственную ретенцию и кратковременную память. Анте-роградная утрата памяти возникает после приёма некоторых лекарственных средств, например бензодиазепинов.
Способность концентрировать внимание и считать. Способность к вниманию, повышенная отвлекаемость, способность выполнять простейшие вычисления.	Попросите пациента быстро сосчитать от 1 до 20, выполнить простые арифметические упражнения (2x3, 4x9), последовательно вычитать 7 из 100. «Сколько пятицентовых монет содержится в 1 долларе 35центах?» Советы. Исключите органическую причину тревоги или депрессии (псевдодеменция).
Интеллектуальный уровень и информированность. Словарный запас, уровень образования, запас знаний.	«Назовите расстояние от Нью-Йорка до Лос-Анджелеса»; «Назовите несколько овощей»; «Какая самая крупная река в Соединённых Штатах?» Советы. Проверьте уровень образования, чтобы адекватно судить о результатах. Исключите олигофрению, пограничную интеллектуальную недостаточность.
Мышление, способность к умозаключениям. Способность понимать связь между фактами и делать соответствующие выводы, реагирование в тех или иных социальных условиях.	«Что нужно сделать, если вы нашли на улице запечатанный, проштампованный конверт, на котором указан адрес?» Комментарий. Нарушенная способность к умозаключениям при органическом поражении мозга, шизофрении, пограничной интеллектуальной недостаточности, интоксикации.
Адекватная самооценка. Понимание пациентом того, что у него есть физические или психические нарушения; отрицание наличия заболевания, приписывание вины внешним факторам; понимание необходимости лечения.	«Как вы думаете, вы больны?»; «Вам нужно лечение?»; «Какие у вас планы на будущее?» Комментарий. Сниженный уровень самооценки при делириозном синдроме, деменции, лобном синдроме, психозе, пограничной интеллектуальной недостаточности.

30 Глава 2 V

V. СОМАТИЧЕСКОЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Некоторые психические расстройства могут быть вызваны соматическими заболеваниями, например вторичная депрессия при менингиоме. В таких ситуациях может быть рекомендовано соматическое или неврологическое обследование [см. главу 27, где приведены лабораторные тесты, используемые в психиатрии, например МРТ (магнитно-резонансная томография)].

VI. ЗАПИСЬ ВЫВОДОВ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

К концу обследования вы должны определить: 1) наличие или отсутствие психоза; 2) возможные органические или неорганические расстройства; 3) одержим ли пациент мыслями об убийстве или самоубийстве (в дополнении к диагнозу).

Письменно фиксируйте каждый случай заболевания на оси, представляющей собой категорию информации. В DSM-IV существует 5 осей. Записывайте свои оценки и заметки на каждой из них.

Ось I. Психические расстройства — укажите психическое расстройство, например шизофрения, биполярное расстройство. Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение (кроме пограничной интеллектуальной недостаточности), также должны быть указаны на оси I. (Эти состояния не настолько серьёзны, чтобы ставить диагноз психического заболевания, например проблемы взаимоотношений, тяжёлая утрата.)

Таблица 2-3 Шкала общей оценки жизнедеятельности (GAF)

Проведите оценку психического, социального и трудового статуса по шкале предполагаемых психических заболеваний. Исключайте нарушения в деятельности, обусловленные физическими (или связанными с окружающей средой) ограничениями.

Код (Примечание. При необходимости используйте промежуточные коды, например 45, 68, 72.)

100-91 Превосходные способности во многих видах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходят из-под контроля, из-за многочисленных положительных качеств к таким людям тянутся другие. Никаких симптомов.

90-81 Симптомы отсутствуют либо минимальны (например, лёгкое беспокойство перед экзаменом), хорошие успехи во всех областях, заинтересованность многими видами деятельности и вовлечённость в них, социальная полезность, удовлетворённость жизнью; проблемы и беспокойства не сложнее повседневных (например, случайная ссора с членами семьи).

80-71 Если симптомы и есть, то они преходящи и представляют собой ожидаемую реакцию на психологический стресс (например, сложно сосредоточиться после семейной ссоры), не более чем лёгкое нарушение в социальной, трудовой деятельности или в учёбе (например, временное отставание в учёбе).

70-61 Слабо выраженная симптоматика (например, подавленное настроение и лёгкая инсомния) или некоторые трудности в социальной, трудовой деятельности или в учёбе (например, редкие прогулы школьных занятий, кражи из своего дома), но общая деятельность не нарушена, есть значимые межличностные контакты.

Психиатрическое обследование- история болезни... 31

Таблица 2-3. Окончание

60-51 Умеренно выраженная симптоматика (например, эмоциональная притуплённость, обстоятельная речь, редкие панические эпизоды) или трудности средней тяжести в социальной, трудовой деятельности или в учёбе (например, мало друзей, конфликты со сверстниками или сослуживцами).

50-41 Выраженная симптоматика (например, суицидальные мысли, навязчивые ритуалы, частое магазинное воровство) или серьёзные нарушения в социальной, профессиональной деятельности или в учёбе (например, отсутствие друзей, неспособность удержаться на работе).

40-31 Некоторые расстройства восприятия или общения (например, речь иногда нелогична, непонятна или бессвязна) или значительные нарушения деятельности в некоторых сферах жизни, например на работе или в учёбе, в семейных отношениях, в способности к рассуждению, в мышлении или в настроении (например, человек в состоянии депрессии избегает детей, пренебрегает семьёй и не может работать, ребенок часто бьет младших, вызывающе ведёт себя дома и отстаёт в учёбе).

30-21 На поведение в значительной степени влияют бред и галлюцинации или имеются серьёзные нарушения в общении или способности к умозаключениям (например, иногда непоследовательное поведение, грубое, не соответствующее обстановке, одержимость мыслями о самоубийстве) или неспособность к деятельности почти во всех сферах жизни (например, пациент весь день лежит в постели, не имеет работы, дома или друзей)

20-11 Некоторая опасность причинить вред себе или другим (например, попытки самоубийства без осознанного желания умереть, периодическая ярость, маниакальное возбуждение) или периодическое несоблюдение элементарной личной гигиены (например, пачкается испражнениями) или значительные нарушения в общении (например, несвязная речь или мутизм).

10-1 Устойчивая опасность причинения серьёзного вреда себе или другим (например, неоднократные случаи насилия), или устойчивая неспособность соблюдать элементарную личную гигиену, или суицидальные действия с настойчивым желанием умереть.

0 Недостаточная информация

Ось II. Расстройства личности и умственная отсталость — укажите умственную отсталость и расстройства личности. Диагнозы на оси I и II могут сосуществовать. Причина, по которой пациент находится у психиатра или в больнице, указанная на оси I или II, называется основным диагнозом.

Ось III. Соматические или неврологические заболевания — укажите соматическое расстройство (например, цирроз), имеющееся у пациента.

Ось IV Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные со средой проживания, — опишите актуальный в настоящее время стресс в жизни пациента: развод, обиду, смерть любимого человека.

Ось V. Общая оценка жизнедеятельности (GAF) — оцените психический, социальный и трудовой статус пациента согласно табл. 2-3 (шкала GAF). В качестве точки отсчёта используйте состояние пациента за последние 12 мес. Оценка производится по 100-балльной системе от 1 (самая низкая) до 100 (самая высокая) либо используется 0 (недостаточная информация). Примерный диагноз с использованием DSM-IV выглядит следующим образом:

Ось I. Кататоническая шизофрения.

Ось II. Пограничное расстройство личности.

32 Глава 2 VI

Ось III. Гипертензия.

Ось IV. Психосоциальная проблема: смерть матери.

Ось V. Текущая общая оценка жизнедеятельности: 30 (деменция, влияющая на поведение).

В табл. 2-4 представлена многоосевая форма оценки психического состояния DSM-IV. Она полезна как образец записи диагноза. В табл. 2-5 показано, как записывать диагноз, не используя осевой формат. После того, как диагноз поставлен, необходимо отразить следующие аспекты.

1. Психодинамическая формулировка — определите защитные механизмы, которые используются для контроля за тревогой, и суммируйте психологические факторы, которые ответственны за болезнь. В табл. 2-6 приведены словарь защитных механизмов и способы психологической защиты.

2. Дифференциальный диагноз — перечислите другие психические и соматические заболевания, которые следует исключить.

3. Прогноз — опишите течение болезни и её предполагаемый исход, основываясь на истории болезни, психическом состоянии, благоприятных или неблагоприятных прогностических признаках.

4. План лечения — опишите способ лечения, например психотерапию, лекарственную терапию, изменение поведения, госпитализацию, беседу с психологом, социальным работником, консультантом по профориентации. Оцените желание пациента сотрудничать, ответственность, рассудительность, интуицию, интеллект и их влияние на лечение.

Таблица 2-4. Форма протокола многоосевой оценки

Предлагается следующая форма как одна из возможностей для составления протокола многоосевой оценки. Ось I. Психические расстройства Прочие состояния, которые могут иметь клиническое значение

Диагностический код Название по DSM-IV

Ось П. Расстройства личности Умственная отсталость

Диагностический код Название по DSM-IV

Ось III. Соматические или неврологические заболевания

Код по ICD-9-CM Название по ICD-9-CM

Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, связанные с средой проживания

Проверьте на:

П Проблемы с ближайшим окружением (семейные проблемы)

Уточните, какие____________________________________________________

Психиатрическое обследование: история болезни... 33

Таблица 2-4. Окончание

П Проблемы, связанные с социальной средой

Уточните, какие___________________________

D Проблемы, связанные с образованием

Уточните, какие______________________

D Проблемы, связанные с трудовой деятельностью

Уточните, какие________________________________

D Жилищные проблемы Уточните, какие_______

D Материальные проблемы Уточните, какие__________

D Проблемы, связанные с доступностью медицинской помощи

Уточните, какие___________________________________________

D Проблемы взаимоотношений с провоохранительной системой/криминальные проблемы

Уточните, какие__________________________________________________________________

D Другие психосоциальные и связанные со средой проживания проблемы

Уточните, какие__________________________________________________________________

Ось V. Общая оценка жизнедеятельности Счёт: ___________________________Временные рамки: ________________________

Таблица 2-5. Неосевой формат

Клиницисты, которые не пользуются многоосевым форматом, могут просто перечислить диагнозы соответствующих заболеваний. Для тех, кто выбрал этот формат, существует общее правило — указывать как можно больше психических расстройств, соматических заболеваний и прочих факторов, связанных с лечением больного. Основной диагноз или причина визита к врачу должны быть указаны в первую очередь. В приведенных ниже примерах протокол диагноза составлен в неосевом формате. Пример 1

Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод, без психотических симптомов

Злоупотребление алкоголем

Расстройство личности в виде зависимости

Частое использование отрицания Пример 2

Дистимическое расстройство

Расстройство чтения

Средний отит, рецидивирующий Пример 3

Расстройство настроения, вызванное гипотиреозом, с депрессивными симптомами

Гипотиреоз

Хроническая закрытоугольная глаукома

Демонстративные особенности личности Пример 4

Проблемы супружеских взаимоотношений

2-4950

34 Глава 2 VII

VII. ДЕФИНИЦИИ (ОПРЕДЕЛЕНИЯ) ПРИЗНАКОВ И СИМПТОМОВ, ОБНАРУЖЕННЫХ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

Абстракция. Способность отделять свойства от объекта и мыслить символами, например лодка — это нечто конкретное, плывёт — абстрактное; абстракция нарушается при различных дисфункциях головного мозга, шизофрении.

Абулия. Отсутствие побуждений, утрата желаний, полная безучастность, бездеятельность.

Автоматизм. Состояние, при котором человек совершает действия, не осознавая, что это именно он делает.

Агрессивность. Чувство враждебности или злобность, мысли или действия по отношению к какому-либо объекту или человеку; наблюдается при маниакальном синдроме, расстройствах контроля над побуждениями, например при перемежающемся эксплозивном расстройстве.

Адекватная самооценка. Осознание объективной реальности происшедшего и собственного психического нездоровья.

Ажитация. Напряжённое состояние, при котором тревога проявляется в психомоторной сфере в виде гиперактивности, волнения, смятения; наблюдается при депрессии, шизофрении, маниакальном синдроме.

Амбивалентность. Одновременное существование двух антагонистических поступков или чувств, например любовь и ненависть к одному и тому же человеку; один из 4 основных симптомов шизофрении по Блейлеру.

Амнезия. Нарушение памяти, проявляющееся в полной или частичной неспособности вспомнить прошедшие события; наблюдается при различных дисфункциях головного мозга, диссоциативных расстройствах, например при диссоциативной фуге.

Амнезия антероградная. Утрата памяти на события, следующие непосредственно за началом болезни; возникает после травмы, употребления психоактивного вещества, преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Амнезия локальная, лакунарная, частичная. Утрата памяти на отдельные события, неполная утрата памяти; наблюдается при повреждениях головного мозга, в состоянии тревоги, при диссоциативных состояниях.

Амнезия ретроградная. Утрата памяти на прошлые, отдалённые события, потеря долговременной памяти; возникает при деменции.

Ангедония. Неспособность испытывать удовольствие от определённых действий, обычно доставляющих удовольствие; характерный симптом депрессии.

Апатия. Безразличие к себе, окружающим и событиям, отсутствие желаний, побуждений, бездеятельность; сопутствует депрессии.

Ассоциация, вызванная звуком. Наделение звуков неким смыслом независимо от их происхождения; обычный симптом мании.

Астения. Состояние повышенной утомляемости, слабости, возникающее как при повышенной нагрузке, так и вне связи с ней.

Атаксия. Нарушения мышечной координации при выполнении произвольных движений; наблюдается при церебральных поражениях, поздней дискинезии.

Аутистическое мышление. Форма субъективного мышления с полным игнорированием реальности; один из основных симптомов шизофрении по Блейлеру.

Психиатрическое обслелование. история болезни... 35

Афазия. Ухудшение или утрата способности говорить или воспринимать речь при сохранности органов'речи и слуха; обусловлена дисфункцией мозговых центров в доминирующем полушарии головного мозга.

Аффект. Субъективное эмоциональное переживание, которое сопровождает какую-то идею или представление; объективное поведение можно описать как заторможённое (крайне скованное), рассеянное, скованное, соответствующее (гармоническое), несоответствующее (негармоническое) и лабильное (неустойчивое); аффективные нарушения — один из основных симптомов шизофрении по Блейлеру.

Аффективная лабильность. Повышенная эмоциональная реактивность, частая смена настроения в зависимости от ситуаций.

Бедность речи. Ограниченное использование речи; наблюдается при аутизме, кататони-ческой шизофрении, выраженном депрессивном расстройстве.

Бред. Ложное, противоречащее действительности, не разделяемое другими, но устойчивое убеждение; наиболее частый симптом шизофрении.

Бред величия. Грандиозное преувеличение собственной значимости, т.е. мегаломания; подобные идеи относятся к экспансивному бреду; наблюдается при шизофрении, маниакальном синдроме, третичном сифилисе; разновидность этого бреда — любовный бред (эротический бред, эротомания Клерамбо), при котором больному (обычно это женщина) кажется, что кто-то из высшего света влюблён в него.

Бред индуцированный. Бредовые идеи-, передаваемое одним человеком (индуктором) другим путём внушения; синоним — folie a deux (бред вдвоем).

Бред преследования (параноидный бред). Систематизированный бред преследования с чрезмерной и необоснованной подозрительностью и недоверием к другим; наблюдается при параноидной шизофрении.

Бред ревности. Ложная убеждённость в неверности мужа или жены; проявляется, например, при любовной паранойе.

Бред соматический. Ложная убеждённость пациента в наличии у него заболеваний или повреждений органов или частей тела.

Вербигерация. Ритмичное, монотонное повторение бессмысленных слов и выражений.

Вкладывание мыслей. Бред вкладывания мыслей в сознание внешними силами; один из симптомов первого ранга по Шнейдеру; наблюдается при шизофрении.

Восторг. Утрированное ощущение благополучия; наблюдается при маниакальном синдроме.

Вычурная речь. Формальная, нарочитая манера разговаривать.

Галлюцинации. Чувственное восприятие без реального объекта; наблюдается при шизофрении, интоксикационных психозах.

Галлюцинации вкусовые. Связаны со вкусом.

Галлюцинации гипнагогические. Возникают при пробуждении.

Галлюцинации зрительные. Связаны со зрением.

Галлюцинации лилипутные. Тот или иной предмет кажется меньше, чем он есть на самом деле; синоним — микроптические галлюцинации; наблюдаются при интоксикационных психозах.

Галлюцинации осязательные. Связаны с ощущением прикосновения; наблюдаются при алкогольном делирии, кокаиномании.

Галлюцинации слуховые. Связаны со слухом; чаще всего наблюдаются при шизофрении.

Гиперестезия. Повышенная восприимчивость к обычным внешним раздражителям, нейтральным для человека в нормальном состоянии.

36 Глава 2 VII

Гиперметаморфоз. Непроизвольная непрерывная отвлекаемость на не замечаемые в обычном состоянии предметы и явления.

Гипермнезия. Обострённая память; способность вспоминать информацию, которую, как правило, трудно запомнить.

Гинестезия. Понижение восприимчивости к внешним раздражителям.

Дезориентировка. Утрата понимания своего места в пространстве, времени или среди других людей; состояние спутанности сознания.

Деперсонализация. Ощущение утраты себя как целого и необычности, странности или нереальности происходящего; составная часть диссоциативных расстройств.

Депрессия. Подавленное настроение, чувство печали, пессимизма и одиночества; составная часть большого депрессивного расстройства и других расстройств настроения.

Дереализация. Ощущение изменившейся реальности; окружающая среда кажется странной или нереальной; обычный симптом тревожных и диссоциативных расстройств.

Дизартрия. Затруднённость речи, обусловленная дискоординацией речевого аппарата.

Дискинезия. Любое расстройство моторной деятельности.

Дисфория. Угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, ожесточенностью и взрывчатостью.

Идеи величия. Ощущение необыкновенной самозначимости, абсурдное преувеличение; наблюдается при маниакальном синдроме, шизофрении.

Идеи нереальности. Мысли о том, что происходящие события искусственны, иллюзорны, непредсказуемы либо не существуют; наблюдаются при шизофрении, тревожных, диссоциативных расстройствах.

Идеи отношения. Неверное толкование пациентом случайных происшествий и внешних событий как имеющих прямое к нему отношение; могут стать достаточно выраженными и перейти в бред.

Иллюзия. Ошибочное восприятие сенсорных раздражителей; наблюдается при шизофрении, при интоксикационных психозах.

Инкогеренция. Высшая степень бессвязности мышления.

Интоксикация. Состояние, вызванное присутствием в организме химического вещества, вызывающего дезадаптивное поведение из-за воздействия на ЦНС.

Ипохондрия. Чрезмерное беспокойство о функциях организма и болезненное внимание к нему, преувеличение любого симптома.

Каталепсия. Застывание тела или конечностей в каком-либо положении; синоним — восковая гибкость; наблюдается при кататонической шизофрении.

Катаплексия. Временный паралич или неподвижность и коллапс, вызванные сильными эмоциями; составная часть нарколепсии.

Кататония. Тип шизофрении, характеризующийся мышечной ригидностью, негативизмом, возбуждением и ступором.

Кататоническая ригидность. Неподвижная поза и стереотипное поведение.

Кататоническое возбуждение. Типична ажитация, импульсивность и агрессивное поведение.

Кома. Глубокое угнетение функций ЦНС, при котором сознание полностью отключается, всякая произвольная деятельность прекращается; имеет органическую основу.

Компульсивность. Неконтролируемое побуждение совершить неразумный поступок; наблюдается при расстройстве контроля над побуждениями и при обсессивно-компульсив-ном расстройстве.

Психиатрическое обследование: история болезни... 37

Конфабуляция. Вымышленные психически больным события, принимающие форму воспоминаний.

Конфликт. Психическая борьба, возникающая из-за одновременного влияния двух противоположных побуждений, влечений, внешних (связанных со средой проживания) или внутренних требований; конфликт называют интрапсихическим, если он происходит в результате борьбы сил внутри личности, экстрапсихическим, когда конфликт происходит между личностью и средой её проживания.

Копролалия. Импульсивное произнесение неприличных слов; наблюдается при синдроме дела Typemma.

Коэффициент интеллектуалного развития (IQ). Количественный показатель, определяемый отношением оценки умственного развития субъекта (МА) к хронологическому возрасту (СА), установленный посредством тестирования; выражается математически как: IQ = (МА/СА)х100.

Криптомнезия. Искажение памяти, выражающееся в ослаблении различия (вплоть до полного его исчезновения) между действительно происходившими событиями и событиями, увиденными во сне, прочитанными, услышанными.

Логорея. Неконтролируемый, непрерывный поток речи; наблюдается при маниакальном синдроме, при шизофрении.

Магическое мышление. Убеждённость в том, что мысли и действия — это одно и то же; характеризуется утратой реалистического отношения к причине и следствию; проявляется в сновидениях, у детей, у примитивных личностей и у психически больных.

Макропсия. Кажущееся увеличение предметов на расстоянии; наблюдается при наркотическом опьянении.

Манерность. Жесты или другая форма выражения, странные для данного человека; наблюдается при шизофрении.

Мания Повышенное радостное настроение с усилением влечений и неутомимой деятельностью, ускорением мышления и речи, чувством оптимизма, выносливости, силы, когда все воспринимается в розовом свете.

Ментизм. Непроизвольно возникающий, непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, «вихрь идей»; синоним — наплыв мыслей.

Метаморфопсия Искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства.

Мутизм. Неспособность разговаривать; характерный симптом кататонической шизофрении, диссоциативных состояний.

Наплыв мыслей. Лёгкий переход с одной темы обсуждения на другую; темы иногда могут вести за собой; синоним — ментизм; составная часть маниакального эпизода.

Настроение. Эмоциональное состояние; внутренние переживания личности. Адекватность настроению: в гармонии с настроением; идеи, согласующиеся с настроением; характерна для биполярного расстройства. Неадекватность настроению: не соответствующий настроению; идеи, не гармонирующие с настроением; характерна для шизофрении.

Негативизм. Противодействие (скрытое или явное) предложениям или советам; может наблюдаться при шизофрении.

Неологизмы. Образование новых слов, которые обычно представляют собой слияние двух слов или частей слов; встречаются у больных шизофренией.

Нигилизм. Ощущение небытия и безнадёжности; может предполагать элементы бреда; наблюдается при депрессии.

38 Глава 2 VII

Обсессия. Идея, чувство или побуждение, которое периодически и упорно вторгается в сознание, несмотря на свою нежелательность; составная часть обсессивно-компульсив-ного расстройства; навязчивое состояние, навязчивость.

Обстоятельность мышления. Наличие в мыслях и речи множества несущественных деталей, которые хотя и относятся к предмету обсуждения, но в итоге приводят к задержке ответа; наблюдается при эпилепсии, шизофрении, обсессивно-компульсивном расстройстве.

Ориентировка. Осознание своего положения во времени, пространстве или среди окружающих людей; может быть утрачена при дисфункции головного мозга, делириозном синдроме.

Память долговременная (длительная). Относится к событиям далёкого прошлого.

Память кратковременная. Относится к событиям, происшедшим за последние несколько дней.

Память непосредственная. Относится к немедленному сохранению информации, т.е. событий, происшедших за последние несколько мгновений; синоним — оперативная память.

Паника. Внезапное неодолимое чувство тревоги, вызываеющее ужас и физиологические нарушения.

Патологически повышенная отвлекаемость. Состояние, при котором пациент легко переходит с одного предмета деятельности или разговора на другой в соответствии с внутренними и внешними побуждениями; наблюдается при маниакальном синдроме.

Передача мыслей на расстоянии. Бред передачи мыслей на расстоянии; один из симптомов первого ранга по Шнейдеру; наблюдается при шизофрении.

Перерыв в мыслях. Внезапная остановка в течении мысли или внезапная остановка речи; или обрыв мысли; характерный симптом шизофрении.

Персеверация. Непроизвольное непрерывное повторение ответа' на вопрос или повторение одной и той же фразы, не имеющей отношения к вопросу; наблюдается при шизофрении, например персеверативная речь.

Познание. Процесс, включающий в себя восприятие, узнавание, осмысление, мотивацию и представление; ухудшенная способность к познанию при дисфункции головного мозга, умственной отсталости, когнитивных расстройствах.

Помрачение сознания. Ухудшение ориентации, восприятия и внимания; наблюдается при дисфункциях головного мозга.

«Прекрасное равнодушие» (Iα belle indifference). В буквальном смысле состояние некоторых пациентов с конверсионными расстройствами, выказывающих неадекватное безразличие к своему заболеванию.

Психомоторная заторможенность. Замедленная психическая или двигательная активность или их сочетание; наблюдается при депрессии, при кататонической шизофрении. Может возникать и противоположное этому состояние, т.е. психомоторное возбуждение.

Расстройство мышления. Нарушение содержания и последовательности мыслей, проявляющееся в речи и общении, например бредовые состояния, идеи отношения; бедность мышления, наплыв мыслей, персеверация, разорванность мышления; может быть вызвано функциональным психическим расстройством или соматически обусловлено; характерно для шизофрении.

Рассудительность. Способность осознавать истинную связь идей, делать правильные выводы из жизненного опыта; нарушена при шизофрении, дисфункции головного мозга.

Психиатрическое обслелование: история болезни... 39

Растерянность (аффект недоумения). Мучительное непонимание больным ситуации и своего состояния, которое осознается как необычное, необъяснимое; характерна для острого психотического состояния.

Сверхценные идеи. Суждения, возникшие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения.

Сенестопатии. Разнообразные! крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения без соматических причин, доступных определению современными методами.

Сознание. Совокупность психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, собственной личности; нарушается при дисфункции головного мозга, делириозном синдроме, диссоциативной фуге и других диссоциативных состояниях.

Спутанность сознания. Помрачение сознания с нарушением ориентации во времени, пространстве, собственной личности.

Стереотипия. Постоянное, почти механическое повторение какого-либо действия; характерный симптом шизофрении.

Страх. Отрицательная эмоция с чувством внутренней напряжённости, опасности для жизни, с ожиданием устрашающих событий, действий и т.п. (следует отличать от тревоги).

Ступор. Состояние обездвиженности, при котором больной не реагирует на окружающую обстановку (при кататоническом ступоре в рамках шизофрении отсутствие восприятия окружающего мира скорее мнимое, чем действительное); обусловлен неврологическими либо психическими расстройствами.

Тик. Внезапное непроизвольное стереотипное клоническое подёргивание мышц.

Тревога. Отрицательная эмоция; аффект ожидания неприятных событий, опасности; наблюдается при шизофрении, расстройствах настроения.

Уже виденное (deja vu). Ощущение, что всё видимое в данный момент человек уже видел раньше; наблюдается при тревожных расстройствах, утомлении.

Уже слышанное (de'ju entendu) Ощущение, что слышимое в данный момент человек уже слышал раньше; наблюдается при тревожных расстройствах, утомлении.

Фиксированная идея (idee fixe). Преобладающая в сознании идея; описывается в рамках навязчивостей, неконтролируемых побуждений, бреда.

Фобия. Навязчивый страх, связанный с тревогой; составная часть специфических и социальных фобий.

Шизофазия. Смешение" бессмысленных и бессвязных слов и выражений; обычна наблюдается при шизофрении.

Эйфория. Повышенное благодушное настроение с чувством полного благополучия; наблюдается при дисфункциях головного мозга, приёме психоактивных веществ и других состояниях.

Экзальтация. Повышенное настроение с чувством триумфа, глубокого самоудовлетворения, оптимизма и с оттенком восторженности.

Экстаз. Высшая степень экзальтации; транс, вызванный переполняющими человека эмоциями, например религиозный экстаз.

Эхолалия. Непроизвольное повторение услышанных слов и фраз; наблюдается при катани-ческой шизофрении.

Эхопраксия. Непроизвольное повторение увиденных жестов и действий; наблюдается при кататонической шизофрении.

40 Глава 2 VII

Таблица 2-6. Словарь специфических защитных механизмов и способов психологической адаптации

Альтруизм — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством удовлетворения нужд других людей. В отличие от самопожертвования, которое иногда бывает разновидностью реакции, альтруизм характеризуется радостью от бескорыстной заботы о благе других и от положительной реакции с их стороны.

Аннулирование — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством слов или поведения, направленных на отрицание или изменение (в символической форме) неприемлемых мыслей, чувств или действий.

Аутистическая фантазия — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством чрезмерного фантазирования, которое служит заменой нормальных межличностных взаимоотношений.

Всесильность — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством таких чувств или действий, которые обычно свидетельствуют об особой силе, способностях и превосходстве над другими.

Деятельность — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством действий, а не размышлений или эмоций. Это определение более широкое, чем первоначальная концепция действий согласно переносу чувств и желаний при проведении психотерапии, и включает в себя поведение внутри и вне перенесённых отношений. Защитное поведение и «плохое поведение» не синонимы, потому что в последнем случае требуются доказательства того, что поведение связано с эмоциональными конфликтами.

Диссоциация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством утраты обычной интегративной функции сознания, памяти, восприятия себя и окружающего мира или моторного/сенсорного поведения.

Жалобы с отказом от помощи — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством жалоб и постоянного требования помощи, маскирующего скрытое чувство враждебности и упрёка по отношению к другим, которое затем проявляется в отказе от предложенного совета или помощи. В жалобах могут отражаться психологические и жизненные проблемы.

Идеализация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством преувеличения положительных качеств у других.

Интеллектуализация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством чрезмерного использования абстрактного мышления и обобщений для контроля за тревожными ощущениями или сведения их до минимума.

Катарсис — освобождение от эмоционального напряжения или тревоги посредством контролируемых психоаналитиком эмоциональных переживаний каких-либо событий, особенно тех, которые были вытеснены сознанием из памяти, но сохранены в подсознании. Освобождение такого ущемлённого аффекта с помощью психоанализа и осознание вытесненных переживаний способствует лечению невроза.

Обесценивание — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством преувеличения своих или чужих отрицательных качеств.

Ожидание — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переживания эмоциональных реакций или предвосхищения последствий возможных событий будущего и обдумывания реалистических альтернативных откликов и решений.

Психиатрическое обслелование: история болезни... 41

Таблица 2-4. Продолжение

Отрицание — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством отказа принять связанные со страданием события внешнего мира или субъективные переживания, которые были бы очевидны для других. Термин «психотическое отрицание» используется, когда есть значительная утрата чувства реальности.

Пассивная агрессия — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством непрямой и неярко выраженной агрессии по отношению к другим. Внешне это проявляется согласием, за которым скрывается тайное сопротивление, чувство обиды или враждебность. Пассивная агрессия часто возникает в ответ на требования самостоятельных действий, отсутствие удовлетворения подавленных желаний, но она может быть адаптивной для тех, кто занимает подчинённое положение и не имеет другого способа выразить свою самоуверенность более открыто.

Перемещение — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переноса чувства к какому-либо объекту или реакции на него на другой объект (обычно менее угрожающий).

Перенос (проекция) — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством ложного приписывания другим своих побуждений или мыслей.

Перенос идентификации — как и в простом переносе, способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами происходит за счёт ошибочного приписывания другим своих неприемлемых чувств, побуждений или мыслей. Но в отличие от простого переноса тот, кто это делает, полностью не отрицает того, что переносится. Вместо этого он сознаёт свои собственные аффекты и побуждения, но ложно приписывает их как оправданную реакцию другому человеку. Нередко он вызывает те же самые чувства у окружающих и в конце концов становится трудно понять, кто начал первым.

Разделение — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами путём разделения противоположных аффективных состояний и отказа адекватно представлять себе положительные и отрицательные качества у себя или у других. Из-за невозможности переживать амбивалентный аффект более устойчивые взгляды и ожидания со стороны себя и других исключены из эмоциональной сферы. Отношение к себе или какому-либо объекту имеет склонность периодически меняться на диаметрально противоположное: исключительная любовь, забота, уважение, доброта, с одной стороны, крайнее отрицание, ненависть, злоба, деструктивность, неприятие или неуважение — с другой.

Рационализация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством скрытия истинных мотивов своих мыслей, действий или чувств с помощью тщательной выработки успокаивающих и самодостаточных, но неверных объяснений.

Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, реагирования и мышления как способ защиты от психотравмирующего состояния.

Репрессия — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством удаления из сознания неприятных желаний, мыслей или переживаний. Эти ощущения могут быть осознанными, отделёнными от связанных с ними идей.

Самоанализ — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством анализа своих мыслей, ощущений, мотивов, поведения и соответствующего реагирования.

Самоутверждение — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством открытого выражения своих чувств и мыслей без принуждения и манипуляций.

42 Глава 2 VII

Таблица 2-4. Окончание

Сопротивление — противодействие бессознательной охваченности эмоциями.

Сублимация — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством переработки потенциально не адаптируемых чувств и побуждений в социально приемлемое поведение (например, занятия спортом для избавления от агрессивных побуждений).

Трансфер (от лат. transfere — переносить, перемещать) — перенос больным на врача неосознаваемых сексуальных переживаний детства; условие, при котором обучение в одной ситуации влияет на приобретение навыков в другой, может быть позитивным и негативным, когда какая-либо привычка мешает правильному поведению. Трансференция — восприятие эмоций или идей одной личности другим человеком.

Участие — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством обращения к другим за помощью или поддержкой. Включает в себя совместное с другими решение своих проблем, но не подразумевает попытку переложить их на чужие плечи.

Ущемление (изолирование) аффекта — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством изоляции идей от чувств, изначально связанных с ними. Несмотря на потерю связи между чувством и идеей (например, несчастным случаем), осознаваемость когнитивных элементов (например, подробностей описания) сохраняется.

Формирование реакций — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством замены своих неприемлемых мыслей и чувств на диаметрально противоположные (это обычно происходит в связи с их подавлением).

Юмор — способность справляться с эмоциональными конфликтами и внутренними или внешними стресс-факторами посредством акцентирования забавных и ироничных сторон конфликта или стрессора.

Делирий, деменция,

амнестические и другие

когнитивные расстройства

и психические расстройства,

обусловленные соматическими

и неврологическими заболеваниями

I. ВВЕДЕНИЕ

A. Делирий, демеЬцию, амнестические и другие когнитивные расстройства часто относят к группе органических психических расстройств. Термин «органический» подразумевает дисфункцию головного мозга. В DSM-IV расстройства, ранее определённые как органические психические расстройства, разделены на 3 основные категории:

1. Делирий, деменция, амнестические и прочие когнитивные расстройства.

2. Психические расстройства, обусловленные повреждением нейронов с последующим нарушением функции головного мозга или возникшие на фоне соматической патологии.

3. Психические расстройства, вызванные психоактивными веществами.

Б. В отечественной психиатрии под экзогенно-органическими поражениями головного мозга понимают этиологически неоднородную группу расстройств, объединяемых:

1. Наличием в анамнезе экзогенного фактора, обусловливающего органическое повреж-

дение головного мозга.

2. Патоморфологическими изменениями ЦНС.

3. Общностью клинических проявлений стержневых психических расстройств в виде психоорганического синдрома.

B. Деление психических расстройств на экзогенно-органические и эндогенно-функциональные исключено из DSM-IV, так как органический субстрат не вызывает сомнения при любой форме психической патологии— неврозах,шизофрении,маниакально-депрессивном психозе (МДП) и др. Разграничение экзогенно-органических и эндогенных психических расстройств носит условный характер, поскольку и при эндогенных расстройствах, как и при экзогенно-органических (амнестические, слабоумие и др.), тоже возможны необратимые психические нарушения. Выделение органических психических расстройств считают условным из-за отсутствия чёткого диагностического критерия; подчеркивается их обусловленность либо подверженность модификации под влиянием других факторов.

В исследовании экзогенно-органических расстройств важную роль сыграла концепция психоорганического синдрома — совокупности психических нарушений, возникающих в результате органического поражения головного мозга. К настоящему времени описаны

44 Глава3 НА

многочисленные его клинические варианты в зависимости от преобладающих признаков, возраста больных, преимущественной локализации поражения ЦНС и других характеристик.

В МКБ-10 деменцию как основу психоорганического синдрома описывают как единственный патологический признак, свойственный экзогенно-органическому поражению.

II. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

A. Анамнез развития заболевания. Может потребоваться информация от лиц, знающих больного. Необходимы сведения о преморбиде пациента.

Б. Физикальное обследование. Следует полностью осмотреть пациента, уделяя особое внимание неврологическому обследованию.

B. Психический статус. Следует тщательно исследовать когнитивные функции больного, также уделяя внимание оценке внешнего вида, поведения, настроения, аффекта, содержания мыслей и процесса мышления.

Г. Оценка когнитивных функций. Скрининг-тесты, используемые психиатрами, неспецифичны, но информативны при диагностике широкого спектра нарушений. Исследование необходимо провести по стандартной схеме. При выявлении показаний проводят более тщательное исследование когнитивных функций.

Д. Выявление неспецифических симптомов дисфункции головного мозга

1. Когнитивные расстройства, расстройства интеллекта и памяти (замедление мышления,

недостаток интеллектуальной гибкости, персеверация, бедность суждений).

2. Изменение личности.

3. Расторможённость влечений (неадекватность или крайнее проявление глубинных черт личности).

4. Бедность речи с уменьшением словарного запаса и использованием клише.

5. Яркие зрительные галлюцинации.

6. Настроение пациента может быть подавленным, тревожным или лабильным, возможна апатия.

7. Поверхностный, или обеднённый, аффект. £. Специальные методы исследования

1. Психометрическая оценка (психологическое тестирование) наиболее чувствительна при

органических нарушениях, процедура стандартизирована; при интерпретации могут быть использованы вероятностные критерии; необходимо добиться сотрудничества с больным. Психолога следует информировать, на что необходимо обратить особое внимание.

2. Рентгенография черепа, электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), люмбальная пункция, радиоизотопное сканирование головного мозга и ангиография (по показаниям).

III. ДЕЛИРИЙ

А. Определение. Острое обратимое психическое расстройство, проявляющееся помрачением сознания; как правило, сопровождается эмоциональной лабильностью, галлюцинациями или иллюзиями и неадекватным, импульсивным, нерациональным или агрессивным поведением. Делирий сопровождается нарушением ориентировки в месте и времени, расстройствами сна и ретроградной амнезией периода помрачения сознания (тотальной или парциальной).

Делирий, доменция, амнестические илругие когнитивные расстройства... 45

Таблица 3-1. Диагностические критерии делирия, обусловленного

соматическим или неврологическим заболеванием по DSM-IV

A. Нарушение сознания (снижение ясности восприятия окружающей действительности) с пониженной способностью концентрировать, поддерживать и переключать внимание

Б. Когнитивные расстройства (нарушение памяти, дезориентация, расстройство речи) или прогрессирующие расстройства восприятия; расстройства нельзя объяснить уже существующей или начинающейся деменцией

B. Быстрое развитие нарушения (как правило, в течение часов или дней), колебание степени выраженности в течение дня

Г. Данные, полученные на основе изучения анамнеза, физикального обследования и лабораторных методов исследования, свидетельствуют о том, что нарушение имеет прямую связь с соматическим или неврологическим заболеванием

Б. Классификация. Диагноз делирия устанавливают согласно его этиологии: делирий, обусловленный соматическим или неврологическим заболеванием (табл. 3-1); делирий, вызванный психоактивным веществом [интоксикационный делирий (табл. 3-2) и абстинентный делирий]; делирий неуточнённый.

В. Эпидемиология. Делирий возникает приблизительно у 10% стационарных больных, у 20% больных с тяжёлыми ожогами, у 30% больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, а также у 30% госпитализированных больных с синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД). Пациенты с делирием или повреждениями головного мозга в анамнезе имеют повышенный риск возникновения делириозного эпизода. Высокую предрасположенность к делирию отмечают у очень молодых или пожилых пациентов.

Г. Этиология. Делирий возникает при многих состояниях, в том числе при инфекционных заболеваниях, лихорадке, нарушениях обмена веществ, болезнях печени или почек, эндокринных дисфункциях, недостаточности витамина В,, интоксикациях психоактивными веществами и синдроме отмены, послеоперационных состояниях, значительной кровопотере, сердечных аритмиях и сердечной недостаточности, гипертензионной энцефалопатии, черепно-мозговой травме, припадках различной этиологии, побочном действии многих лекарственных препаратов, некоторых очаговых поражениях головного мозга (правой теменной доли и медиальной поверхности затылочной доли) и сенсорной депривации, например слепоте, глухоте. Делирий — характерный синдром мозгового инсульта.

Таблица 3-2. Диагностические критерии делирия, обусловленного

интоксикацией психоактивными веществами по DSM-IV

Б. Когнитивные расстройства (нарушение памяти, дезориентировка, расстройство речи) или прогрессирующие расстройства восприятия; расстройства нельзя объяснить уже существующей или начинающейся деменцией

B. Быстрое развитие нарушений (обычно в течение часов или дней), тенденция к колебаниям в течение дня Г. Данные, полученные на основе изучения анамнеза, физикального обследования и лабораторных методов

исследования, позволяют сделать 2 вывода:

1) симптомы критериев А и Б возникли в период интоксикации или действия психоактивного вещества

2) используемое психоактивное вещество этиологически связано с расстройством

46 Глава 3 III Д

Д. Специальные методы исследования. Делирий — неотложное состояние, требующее быстрого выявления причинных факторов. Если причина неясна, необходимо немедленное и полное медицинское обследование. Даже если причина определена, возможно существование множества дополнительных факторов, обусловливающих расстройство. При обследовании необходимо оценить жизненно важные функции, произвести общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, СОЭ, биохимическое исследование крови, функциональные пробы печени и почек, общий анализ мочи, токсикологическое исследование мочи, ЭКГ, рентгенологическое обследование грудной клетки, КТ головы и спинномозговую пункцию (по показаниям). При ЭЭГ часто обнаруживают .диффузное снижение активности или очаговую гиперактивность.

Е. Дифференциальная диагностика

1. Деменция

2. Шизофрения и маниакальное расстройство. Обычно отсутствуют свойственная делирию быстрая смена клинических проявлений, помрачение сознания или выраженные когнитивные расстройства.

3. Диссоциативные расстройства. Возможны кратковременные нарушения памяти, но свойственные делирию глобальные когнитивные расстройства и типичные психомоторные нарушения и расстройства сна отсутствуют.

Таблица 3-3. Клиническая дифференциация делирия и деменции

	Делирий	Деменция
Анамнез	Острое расстройство	Хроническое расстройство
Начало	Острое	Постепенное (в типичных случаях)
Продолжительность	Дни, недели	Месяцы, годы
Течение	Колеблющееся	Хроническое прогрессирующее
Сознание	Часто нарушено	Не нарушено
Ориентировка	Временами нарушена	Изначально не затронута
Аффект	Тревога, раздражительность	Лабильность аффекта, но не всегда тоевога
Мышление	Часто нарушено	1 Ди 1 W^DKJi О, Обеднено
Память	Выраженные нарушения кратко-	Нарушения кратковременной и
	временной памяти	долговременной памяти
Восприятие	Характерны галлюцинации (осо-	Галлюцинации возникают редко (за
	бенно зрительные)	исключением синдрома заката)
Психомоторное состояние	Заторможённое, ажитированное	Нормальное
	или смешанное
Сон	Расстройство цикла сон—бодр-	Цикл сон—бодрствование нару-
	ствование	шен в меньшей степени
Внимание и осознание окружающей действительности	Значительно нарушены	Менее нарушены
Обратимость процесса	Часто обратим	В большинстве случаев необратим

Примечание. Пациенты с деменцией более подвержены делирию, делирий на фоне деменции возникает часто.

Аелирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства... 47

Ж. Течение и прогноз. Течение обычно острое. Восстановление сознания может наступить спонтанно. При отсутствии лечения делирий может привести к смерти или обусловить стойкую деменцию. Если вызвавшая его причина ликвидирована, выздоровление наступает быстро. Однако возможно сохранение некоторых остаточных нарушений.

3. Лечение. Следует выяснить причину делирия и попытаться устранить её. Необходимы коррекция метаболических нарушений, обеспечение соответствующих водного, электролитного баланса и питания, оптимизация сенсорной среды пациента: например, необходимо ограничить воздействие внешних возбудителей на больного с алкогольным делирием или обеспечить соответствующую стимуляцию больного с делирием на фоне сенсорной депривации. Для лечения ажитации можно использовать небольшие дозы сильнодействующих нейролептиков, например галоперидола 2-5 мг внутрь или внутримышечно по показаниям. При ажитации и бессоннице также могут быть эффективны бензодиазепины, например лоразепам 1-2 мг внутрь или внутримышечно при необходимости каждые 4 ч, особенно если существует вероятность припадков, например, у пациентов с алкогольной абстиненцией или синдромом отмены седативно-гипнотических средств.

IV. ДЕМЕНЦИЯ

A. Определение. Психическое расстройство, проявляющееся общим снижением интеллектуальной деятельности, часто сопровождающееся ухудшением памяти, акалькулией, патологической отвлекаемостью, изменениями настроения и аффекта, снижением способности к рассуждению и абстракции, обеднением речи и нарушением ориентации. Несмотря на то что вследствие прогрессирующего дегенеративного процесса развитие деменции, как правило, необратимо, лечение может быть эффективным после устранения причины.

Б. Диагностика и симптоматика. Для деменции характерны выраженные нарушения ориентировки, памяти, восприятия, интеллектуальной деятельности, мышления. Возможно значительное изменение личности, аффекта и поведения. Диагноз деменции ставят в зависимости от этиологии: деменция типа Альцгеймера; сосудистая деменция;' деменция, обусловленная другим соматическим или неврологическим заболеванием (табл. 3-4); стойкая деменция, вызванная психоактивным веществом; деменция полиэтиологическая и деменция неуточнённая.

B. Эпидемиология. Деменция наиболее распространена среди пожилых людей. Около 5% американцев старше 65 лет страдают тяжёлой деменцией, у 15% возникает лёгкая деменция. Около 20% американцев старше 80 лет страдают тяжёлой деменцией. Пожилой возраст — главный фактор риска. В 25% случаев деменция излечима. В 10% случаев деменция обратима.

Г. Этиология (табл. 3-5). Среди причин деменции на первом месте находится болезнь Альцгеймера, далее следуют сосудистые заболевания (нередко встречают и смешанную этиологию). ВИЧ-инфекция и СПИД также могут обусловить деменцию (1 % всех случаев деменции).

Д. Специальные методы исследования. Сначала необходимо определить потенциально устранимую причину деменции, затем попытаться выявить другие поддающиеся лечению соматические или неврологические состояния, усугубляющие деменцию (со-матоневрологические заболевания особенно часто усугубляют когнитивные нарушения). В обследование необходимо включить оценку жизненно важных функций, общий

48 Глава 3 IV Е

анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови, определение СОЭ, уровня витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, функциональные пробы печени и почек, определение уровня гормонов щитовидной железы, общий анализ мочи, токсикологическое исследование мочи, ЭКГ, рентгенологическое обследование грудной клетки, КТ головного мозга или МРТ и спинномозговую пункцию. Е. Дифференциальная диагностика

1. Возрастное ухудшение интеллектуальных функций (нормальный процесс старения). Связано с понижением способности усваивать новый материал и замедлением мыслительных процессов в результате естественного старения. Кроме того, часто возникает синдром доброкачественной старческой забывчивости, не имеющий, однако, прогрессирующего течения.

2. Депрессия. Депрессия у пожилых людей может проявляться симптомами когнитивных нарушений, обозначаемых термином тсевдодеменция*. У многих пациентов с диагнозом деменции депрессия может возникнуть вследствие осознания ими прогрессирующих когнитивных нарушений. Больным с симптомами как деменции, так и депрессии с целью уточнения диагноза показаны пробный курс лечения антидепрессантами или электросудорожная терапия (ЭСТ). В табл. 3-6 представлены дифференциальные признаки деменции и депрессии.

Таблица 3-4. Диагностические критерии деменции, обусловленной соматическим или неврологическим заболеванием

A. Прогрессирующие множественные когнитивные нарушения со следующими проявлениями:

1. Нарушение памяти (способности усваивать новую информацию и воспроизводить ранее приобретённую)

2. Одно или более из следующих когнитивных нарушений:

а. Афазия (расстройство речи)

б. Апраксия (снижение способности реализовывать двигательную активность при сохранности двигательных функций)

в. Агнозия (неспособность узнавать или различать объекты при сохранности сенсорных функций)

г. Нарушение интегративной и исполнительной функций (планирования, организации, последовательности, абстракции)

Б. Когнитивные нарушения, рассмотренные в А1 и А2, вызывают существенные затруденения в социальной и трудовой адаптации; их следует рассматривать как значительное ухудшение по сравнению с предыдущим уровнем функционирования

B. Данные анамнеза, физикального обследования и результаты специальных методов исследования свидетельствуют о прямой связи нарушения с одним из нижеперечисленных заболеваний

Г. Дефицит не возникает исключительно на фоне делирия

Деменция, обусловленная ВИЧ-инфекцией

Деменция, обусловленная черепно-мозговой травмой

Деменция, обусловленная болезнью Паркынсона

Деменция, обусловленная болезнью Гентингтона

Деменция, обусловленная болезнью Дика

Деменция, обусловленная болезнью Крейтцфелъдта-Якоба

Деменция, обусловленная... {укажите соматическое или неврологическое заболевание, не приведённое выше)

Например, арезорбтивная гидроцефалия, гипотиреоз, опухоль мозга, недостаточность витамина В12

Указание к кодированию. На оси III также следует кодировать соматическое или неврологическое заболевание

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства... 49 Таблица 3-5. Этиологические факторы деменции

Новообразования

Первичные опухоли головного мозга* Травмы

Гематомы*

Посттравматическая деменция* Инфекционные процессы (хронические)

Метастатические*

Сифилис

Болезнь Крейтцфельдта-Якоба**

Комплекс СПИД-деменция*** Сердечно-сосудистые заболевания

Единичный инфаркт*

Множественный инфаркт**

Обширный инфаркт

Лакунарный инфаркт

Болезнь Бинсвангера (подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия)

Гемодинамический тип* Врождённые/наследственные заболевания

Болезнь Гентингтона***

Метахроматическая лейкодистрофия*** Психические расстройства

Псевдодеменция* * * Физиологические нарушения

Эпилепсия*

Арезорбтивная гидроцефалия* Нарушения обмена

Витаминная недостаточность*

Хронические нарушения обмена*

Хронические состояния гипоксии*

Хронические эндокринопатии* Дегенеративные деменции

Болезнь Альцгеймера**

Болезнь Пика (деменция, обусловленная поражением лобной доли)**

Болезнь Паркинсона*

Прогрессирующий надъядерный паралич***

Идиопатический церебральный феррокальциноз (болезнь Фара)***

Болезнь Уилсона* Демиелинизирующие заболевания

Рассеянный склероз*** Фармакологические вещества и токсины

Алкоголь*

Тяжёлые металлы*

Монооксид углерода*

Лекарственные средства*

Облучение*

* Изменчивый или смешанный тип. " Преимущественно кортикальный тип. '** Преимущественно субкортикальный тип.

Показатель	Демевция	Псевдодеменция
Возраст	Обычно пожилой	Любой
Начало	Незаметное	Дни, недели
Течение	Хроническое, состояние ухудша-	Острое, изменчиво в течение дня
	ется ночью
Анамнез	Системное заболевание или воздей-	Расстройство настроения
	ствие лекарственных препаратов
Осознание происходящего	Отсутствует; безразличие	Пациент осознаёт происходящее;
		расстроен
Симптомы органических	Часто присутствуют	Отсутствуют
нарушений
Познавательная способность*	Значительное нарушение	Изменения личности
Данные обследования психиче-	Стойкие разрозненные нарушения	Различные нарушения при раз-
ского состояния		ных состояниях
	Неточности, конфабуляции, пер-	Апатия, «я не знаю»
	северации
	Чрезмерная значимость обыден-	Акцентирование неудач
	ных действий
	Эмоционально не окрашенное и	Подавленность
	лабильное настроение
Поведение	Адекватное степени когнитивных	Не адекватное степени когнитив-
	нарушений	ных нарушений
Сотрудничество при лечении	Готовность к сотрудничеству, но	Отсутствие готовности к сотруд-
	неуверенность в своих силах	ничеству при слабых попытках
		содействия
КТиЭЭГ	Данные свидетельствуют о пато-	Данные не свидетельствуют о
	логии	патологии

* Бензодиазепины и барибитураты усугубляют когнитивные нарушения у пациентов с симптомами деменции, но эти средства способствуют релаксации пациентов, страдающих депрессией.

Термин «псевдодеменция» в отечественной психиатрии имеет совершенно иное значение, его используют для обозначения варианта истерической реакции с мнимой утратой простейших навыков и мнимым снижением интеллектуальных функций. Больные бессмысленно смотрят перед собой, таращат глаза, временами суетливы, непоседливы, иногда испуганы, дурашливо хохочут. Наблюдают симптом миморечи, мимоответов — пациенты не могут ответить на простейшие вопросы или отвечают невпопад, но ответы, несмотря на их нелепость, всегда в плоскости заданного вопроса. При этом больные могут неожиданно ответить на сложный вопрос. Наблюдают также симптом мимодействия — например, выполняя просьбу что-либо написать, больной водит по бумаге не тем концом ручки. Продолжительность состояния — от нескольких дней до нескольких месяцев; прослеживается связь с психотравмирующим фактором; после выхода из этого состояния интеллектуальные и прочие функции восстанавливаются.

Аелирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства... 51

3. Делирий. Также характеризуется глобальными когнитивными нарушениями. Делирий может возникнуть на фоне существующей деменций. Деменция имеет тенденцию к хроническому течению без типичных для делирия внезапного начала, резких колебаний состояния, изменения глубины помрачения сознания, нарушения внимания, психомоторных нарушений, острых расстройств цикла сон-бодрствование и ярких галлюцинаций или бредовых состояний.

Ж. Течение и прогноз. Деменция может быть прогрессирующей, стабильной и ремиттиру-ющей. В 10% случаев деменция обратима (например, деменция, обусловленная гипотиреозом, сифилисом ЦНС, субдуральной гематомой, недостаточностью витамина В12, уремией и гипоксией), поэтому её течение в этих случаях зависит от развития основного заболевания. При несвоевременном лечении его возможны резидуальные нарушения, стабилизирующиеся в дальнейшем. Течение деменций неуточнённого генеза, например деменций при болезни Апьцгеймера, чаще всего характеризуется медленным поэтапным прогрессированием: сначала больной перестаёт ориентироваться в знакомой местности, затем утрачивает способность справляться с деньгами, в дальнейшем перестаёт узнавать своих близких, становится неопрятным (недержание кала и мочи).

3. Лечение. Лечение, как правило, общеукрепляющее. Следует обеспечить коррекцию сопутствующих заболеваний и правильное питание, поддерживать необходимый уровень психической и физической активности, чаще подсказывать больному дни недели, даты, его местонахождение. По мере снижения функциональных способностей может потребоваться помещение пациента в специализированное учреждение с постоянным уходом. Часто нарушения усугубляются ночью (синдром «заката»), что требует особого внимания к больным в это время.

1. Психотерапия. Поддерживающая терапия, групповая терапия и привлечение органи-

заций, объединяющих семьи больных деменцией, могут помочь этим людям преодолеть подавленность и чувство беспомощности.

2. Лекарственная терапия. Следует избегать барбитуратов и бензодиазепинов, так как они ухудшают когнитивные функции. При ажитации эффективны небольшие дозы нейролептиков, например 2 мг галоперидола внутрь или внутримышечно или 25-50 мг тиоридазина. Некоторые клиницисты рекомендуют в качестве снотворного бензодиазепины непролонгированного действия, например триазолам 0,25 мг внутрь, однако на следующий день возможны нарушения памяти.

V ДЕМЕНЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЫДГЕЙМЕРА (ДВА)

A. Определение. Прогрессирующая деменция, не обусловленная какими-либо известными устранимыми причинами. В отечественной психиатрии ДБА относят к группе пресе-нильных деменций, обусловленных атрофическими процессами в коре головного мозга.

Существует два варианта этого заболевания: с поздним (после 65 лет) и ранним (до 65 лет) началом. Б. Диагноз и симптомы приведены в табл. 3-7.

B. Эпидемиология. ДБА составляет 50-60% случаев деменций. Поражает 5% населения старше 65 лет и 15-25% населения старше 85 лет. ДБА чаще возникает у женщин, однако это можно объяснить большей продолжительностью их жизни. Родственники пациентов, страдающих ДБА, имеют высокую предрасположенность к заболеванию. У близнецов наблюдают высокую конкордантность. Некоторые формы ДБА наследуются по аутосомно-доминатному типу. В одной из обследованных семей была обнаружена связь ДБА с аномалией хромосомы 21.

52 Глава 3 VB

Таблица 3-7. Диагностические критерии демеиции при болезни Альцгеймера по DSM-IV

A. Развитие множественных когнитивных нарушений со следующими проявлениями:

1. Нарушение памяти (способности усваивать новую информацию и воспроизводить ранее приобретённую)

2. Одно или более из следующих когнитивных нарушений:

а. Афазия

б. Апраксин

в. Агнозия

г. Нарушения интегративной и исполнительной функций (планирования, организации, абстракции) Б. Каждое из когнитивных нарушений, рассмотренных в А1 и А2, вызывает существенные затруднения в

социальной и трудовой адаптации и обусловливает значительное снижение уровня функционирования

B. Течение — медленное начало и прогрессирующее ухудшение когнитивных функций

Г. Когнитивные нарушения, рассмотренные в А1 и А2, не обусловлены ни одним из следующих факторов:

1. Другим заболеванием ЦНС, вызывающим прогрессирующее расстройство памяти и когнитивных функций (например, цереброваскулярная болезнь, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, субдураль-ная гематома, гидроцефалия, опухоль головного мозга)

2. Системным заболеванием, способным вызвать деменцию (например, гипотиреоз, недостаточность витаминов В,2, РР или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, сифилис нервной системы, ВИЧ-инфекция)

3. Воздействием психоактивных веществ

Д. Нарушение возникает не только на фоне делирия

Е. Нарушение нельзя отнести к другим расстройствам на оси I (например, большому депрессивному расстройству, шизофрении)

Кодировать расстройство следует, основываясь на особенностях его начала и доминирующих симптомах: С ранним началом, если заболевание начинается в возрасте 65 лет и раньше: С делирием, если делирий развивается на фоне деменции С бредом, если преобладают бредовые состояния

С депрессивным настроением, если депрессивное настроение (включая клинические проявления, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода) доминирует; изолированный диагноз расстройства настроения, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, не ставят Неосложнённая, если ни один из вышеперечисленных симптомов не доминирует в клинической

картине

С поздним началом, если заболевание начинается после 65 лет: С делирием, если делирий развивается на фоне деменции С бредом, если преобладают бредовые состояния

С депрессивным настроением, если депрессивное настроение (включая клинические проявления, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода) — доминирующий симптом; изолированный диагноз расстройства настроения, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, не ставят Неосложнённая, если ни один из вышеперечисленных симптомов не доминирует в клинической

картине

Уточните, если:

Заболевание сопровождается нарушением поведения Указание к кодированию. На оси III также следует кодировать болезнь Альцгеймера.

___________Аелирий. деменция. амнестические и другие когнитивные расстройства... 53

Обнаруженная связь ДБА с болезнью Дауна подтвердила теорию генетического происхождения ДБА. У всех пациентов с болезнью Дауна, доживших до 30 лет, развиваются характерные для больных ДБА изменения головного мозга. Заболеваемость ДБА ниже в неиндустриальных странах, что может быть следствием более низкого качества медицинского обслуживания и связанной с этим технической невозможностью точной диагностики.

Г. Этиология. Гипотетическими факторами риска ДБА являются возраст матери при рождении пациента 30 лет и старше, интоксикация алюминием, черепно-мозговая травма, недостаточность ацетилхолина в головном мозге, аутоиммунные заболевания и др. Вирусная теория не подтверждена (два других заболевания, проявляющихся деменцией, — куру и болезнь Крейтцфельдта-Якоба, обусловлены трансмиссивным вирусом). В отношении ДБА ни одна из этих теорий не имеет убедительных подтверждений. Единственным реальным фактором риска на данный момент считают пожилой возраст. Д. Патология. Характерные патоморфологические изменения головного мозга, впервые описанные А. Альцгеймером, — нейрофибриллярные клубки, сенильные бляшки и грану-ловакуольная дегенерация (альцгеймеровское перерождение нейрофибрилл). Подобные изменения могут возникать и при естественном старении, но у больных ДБА они закономерны. Наиболее выраженные нарушения происходят в области миндалевидного тела, гиппокампа, коры головного мозга и передней базальной части мозга. Диагноз болезни Альцгеймера можно точно поставить только после гистологического исследования. Этиологическая теория токсического воздействия алюминия основана на высоком содержании этого металла в поражённых структурах головного мозга.

Другие патологические изменения при ДБА включают диффузную кортикальную атрофию, увеличение желудочков головного мозга и нарушение метаболизма ацетилхолина, выявляемые КТ или МРТ. Снижение уровня ацетилхолина в головном мозге объясняет восприимчивость больных ДБА к антихолинергическим эффектам лекарственных препаратов. Это обстоятельство послужило основанием для разработки методов возмещения ацетилхолина при лечении. Е. Течение и прогноз

1. Постепенное начало в возрасте 50-60 лет; медленно прогрессирующее развитие.

Леменция начинается с нарушений памяти по типу прогрессирующей амнезии: сначала ослабевает память на текущие события, затем возникает фиксационная амнезия и далее — прогрессирующая амнезия; развивается полная амнестическая дезориентировка; аутопсихическая дезориентировка может достигать степени неузнавания себя в зеркале. Однако проблемы в памяти не заполняются мнемоническими (замещающими) конфабуляциями и оживлением прошлого опыта (сдвиг ситуации в прошлое), как при старческом слабоумии. Наряду с мнестическими расстройствами возникают и прогрессируют нарушения всех видов умственной деятельности: внимания, восприятия, осмысления окружающего. Нарушения мышления начинаются со снижения способности к анализу, синтезу и абстракции и неуклонно прогрессируют вплоть до полной интеллектуальной беспомощности. Несмотря на глобальность деменции, на начальных этапах длительное время сохранено смутное осознание болезни и собственной несостоятельности (что отличает её от сенильной деменции). Ощущение своей несостоятельности сопровождается растерянностью и тревогой, а впоследствии сменяется равнодушием и безучастностью.

54 Глава 3 VE

2. Афазия, апраксия и агнозия часто возникают через несколько лет.

Сочетание усиливающейся интеллектуально-мнестической недостаточности с распадом речи, чтения, письма, узнавания (гнозиса), действий (праксиса) — обязательная составная часть клинической картины заболевания, обусловливающая своеобразие её клиники. Распад речи проявляется амнестической, сенсорной и агностической афазией: больные забывают названия предметов, с трудом понимают чужую речь, сначала нечётко произносят слова, затем речь становится всё более дизартричной, со стереотипными оборотами, возникают выраженные нарушения экспрессивной речи — многократное повторение начальной буквы слова, напоминающее заикание, а затем и отдельных слогов (логоклония), автоматическое непроизвольное повторение услышанных слов (эхолалия). На поздних этапах больные полностью перестают понимать чужую речь, а их собственная связная речь распадается. Наряду с афазией утрачивается способность к чтению (алексия), письменной речи (аграфия) и счёту (акальку-лия). Возникают все виды апраксии (конструктивная, идеаторная, моторная).

3. На поздних стадиях заболевания у пациентов могут развиться моторные нарушения и нарушения походки; больные часто прикованы к постели.

Потеря способности к передвижению связана с крайней (универсальной) степенью апраксии. Больные теряют навыки передвижения — не могут вставать, садиться, ходить (не говоря уже о более сложных действиях). Возникает состояние полной «апрактической обездвиженности» или «моторной растерянности», проявляющееся невозможностью любого целенаправленного действия; больные молча лежат, не меняя позы.

4. Средняя продолжительность жизни пациентов — 8 лет; возможны колебания от 1 года до 20 лет.

Ж. Лечение. Такрин, одобренный для лечения болезни Альцгеймера, представляет собой препарат — ингибитор холинэстеразы умеренно пролонгированного действия; значительное улучшение даёт в 20-25% случаев. Вследствие холиномиметической активности этого средства у некоторых пациентов возникали выраженные побочные эффекты. У части пациентов препарат был отменён вследствие нарушения функций печени.

VI. СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ

А. Определение. Деменция, обусловленная цереброваскулярным заболеванием. Наиболее частые сосудистые заболевания головного мозга, приводящие к сосудистой деменции, — церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь, реже — облитерирующий тром-бангиит. Деменция обычно прогрессирует постепенно, с каждым последующим инфарктом тканей головного мозга. Пациенты могут указать конкретный момент, когда их состояние ухудшается, после чего на несколько дней до возникновения следующего инфаркта наступает некоторое улучшение. Обычно возникают неврологические симптомы. Когнитивные нарушения могут быть фрагментарными с частичной сохранностью познавательных способностей.

Б. Диагностика и симптоматика приведены в табл. 3-8.

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства... 55 Таблица 3-8. Диагностические критерии сосудистой деменции по DSM-IV

A. Прогрессирующие множественные когнитивные нарушения со следующими проявлениями:

1. Нарушение памяти (способности усваивать новую информацию и воспроизводить ранее приобретённую)

2. Одно или более из следующих когнитивных нарушений: а. Афазия

б Апраксин

в. Агнозия

г. Нарушение интегративной и исполнительной функций (планирования, организации, абстракции) Б. Каждое из когнитивных нарушений, рассмотренных в А1 и А2, вызывает существенные затруднения в

социальной и трудовой адаптации и обусловливает снижение уровня функционирования

B. Локальные неврологические симптомы (например, повышение глубоких сухожильных рефлексов, подошвенного разгибательного рефлекса, псевдобульбарный паралич, нарушение походки, слабость мышц конечностей) или данные лабораторных исследований указывают на цереброваскулярное заболевание (например, множественные инфаркты коры головного мозга и белого вещества), рассматриваемое как этиологический фактор

Г. Нарушения возникают не только на фоне делирия

Кодировать расстройство следует, основываясь на доминирующих симптомах: С делирием, если делирий развивается на фоне деменции С бредом, е<"ли доминируют бредовые состояния

С депресслвным настроением, если депрессивное настроение (включая клинические проявления, соответствующие критериям большого депрессивного эпизода) преобладает; изолированный диагноз расстройства настроения, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, не ставят Неосложнённая, если ни один из вышеперечисленных симптомов не доминирует в клинической картине

Уточните, если.

Заболевание сопровождается нарушением поведения Указание к кодированию. На оси III также следует кодировать цереброваскулярное заболевание

В. Эпидемиология. 15-30% всех случаев деменции; наиболее часто возникает в возрасте 60-70 лет. Сосудистая деменция менее распространена, чем ДБА. Чаще возникает у мужчин. Начинается в более раннем возрасте, чем ДБА. Факторы риска: артериальная гипертензия, болезни сердца, другие заболевания.

Г. Специальные методы исследования. Сканирование методами КТ или МРТ позволяет выявить инфаркты головного мозга. Д. Дифференциальная диагностика

1. ДБА. Сосудистую деменцию сложно дифференцировать с ДБА. Следует собрать подробный анамнез развития заболевания с акцентированием внимания на характере начала заболевания (постепенное или внезапное), на особенностях течения (медленное прогрессирование или чёткое стадирование), на наличии неврологических нарушений. Следует выявить факторы риска и провести обследование головного мозга. Если у пациента обнаружены симптомы сосудистой деменции и ДБА, следует предполагать деменцию множественной этиологии.

56 Глава 3 IVД

Табл. 3-4, 3-7 и 3-8 не дают чёткого представления о диагностических критериях деменции того или иного типа. Хотя дифференциальная диагностика разных типов деменции представляет значительные затруднения, особенно на начальных этапах, поскольку все они сопровождаются интеллектуально-мнестическими нарушениями той или иной выраженности, отечественные психиатры выделяют различные виды деменции по клиническим проявлениям. Так, деменция при болезни Альцгеймера наряду с нарушениями памяти по типу прогрессирующей амнезии и интеллектуальным дефектом характеризуется афазией, агнозией и апраксией (последняя чаще свойственна именно этому типу деменции). Дня болезни Пика типичны так называемые стоячие симптомы, наблюдаемые только при этом заболевании. Сосудистая деменция характеризуется лакунарностью, парциальностью (а не тотальностью, как при отмеченных выше церебральных атрофических заболеваниях), волнообразным течением, мерцанием симптоматики в зависимости от обострения или стихания проявлений сосудистой патологии, сохранностью ядра личности. Деменция при болезни Крейтцфельдта—Якоба протекает стремительно, при болезни Гентингтона преобладают специфические гиперкинезы, а деменция имеет относительно малую прогредиентность и глубину; при болезни Паркинсона мнестико-интемектуальный дефект возникает только на поздних стадиях, обычно сочетается с эйфорией; типичные неврологические нарушения позволяют установить диагноз. Более подробно особенности клинической картины разных типов деменции представлены в главе 21 («Гериатрическая психиатрия») и примечаниях к ней.

2. Депрессия. У пациентов с сосудистой деменцией возможен депрессивный синдром, как и у пациентов с псевдодеменцией. Депрессия не приводит к возникновению очаговых неврологических расстройств.

3. Инсульты и транзиторные нарушения мозгового кровообращения обычно не приводят к прогрессирующей деменции. Транзиторные нарушения мозгового кровообращения — кратковременные эпизоды ишемии участка головного мозга и обусловленной ею очаговой неврологической дисфункции продолжительностью менее 24 ч (обычно 5-15 мин). После инсульта у пациента могут возникать отдельные когнитивные нарушения. Если ишемия незначительна, то единичный инсульт, как правило, не приводит к деменции.

Отечественные исследователи описывают так называемую апоплексическую, (постинсультную) деменцию, возникающую в связи с острым нарушением мозгового кровообращения вследствие кровоизлияния в ткани головного мозга при гипертонической болезни и церебральном атеросклерозе. При этом может возникать так называемая лакунарная (дисмнестическая, парциальная) деменция с неравномерными и частичными выпадениями, снижением психической активности и уровня интеллектуальной деятельности, затруднённостью и замедленностью психических процессов, речи и моторики, мнестическими нарушениями при сохранности ядра личности, нарушениями навыков поведения и несоответствием поведения основным морально-этическим нормам, а также утрата способности к осознанию болезни и критического отношения к своей несостоятельности с частичной сохранностью ориентировки. Острые нарушения мозгового кровообращения могут обусловить и так называемую амнестическую сосудистую деменцию с выраженными нарушениями памяти — фиксационную амнезию, амнестическую дезориентировку и замещающие (мнемонические) конфабуляции

Делирий, деменция. амнестические и Аругив когнитивные расстройства... 57

по типу корсаковского синдрома. Амнестическая сосудистая деменция может иметь регредиентное течение при обратном развитии вызвавшего её нарушения.

Е. Лечение. Лечение заключается в выявлении и коррекции заболеваний, обусловивших инсульт, в том числе артериальной гипертензии, сахарного диабета и болезней сердца. При тяжёлых нарушениях может потребоваться помещение пациента в специализированное учреждение с постоянным медицинским уходом. Лечение общеукрепляющее и симптоматическое. Можно применять антидепрессанты и нейролептики, но у пациентов с черепно-мозговыми травмами в анамнезе не исключены выраженные побочные эффекты после приёма любых психотропных препаратов.

VII. БОЛЕЗНЬ ПИКА

Относительно редкая первичная дегенеративная деменция, сходная по клиническим проявлениям с ДБА. Однако при болезни Пика возникает более выраженное поражение лобных долей, в связи с чем симптомы расторможённого поведения могут проявляться на раннем этапе заболевания. У пациентов с этим расстройством реактивный глиоз обнаружен в лобных и височных долях головного мозга. Диагноз подтверждают с помощью аутопсии; КТ и МРТ могут выявить доминирующее поражение лобной доли.

VIII. БОЛЕЗНЬ КРЕЙТЦФЕЛЬДТА-ЯКОБА

Причиной этого стремительно прогрессирующего заболевания с проявлениями деменции считают медленный трансмиссивный вирус, хотя последние исследования указывают на возможное генетическое происхождение болезни. Первые проявления обычно возникают в возрасте 40-60 лет. Наиболее ранними симптомами заболевания могут быть неопределённые жалобы на соматическое состояние и необъяснимое чувство тревоги. Другие симптомы включают атаксию, экстрапирамидные симптомы, хореоатетоз и дизартрию. Кроме того, наблюдаются пирамидные и экстрапирамидные параличи и парезы, миоклонии, эпилепти-формные припадки в сочетании с быстро прогрессирующей (от 9 мес до 2 лет) деменци-ей. Возможны эпизоды помрачения сознания с делирием, слуховыми галлюцинациями, кон-фабуляциями. Прогноз неблагоприятный. Смерть обычно наступает в течение 2 лет после установления диагноза. КТ позволяет выявить корковую и мозжечковую атрофию. На поздних стадиях наблюдают характерные изменения на ЭЭГ. Методы лечения болезни Крейтц-фельдта-Якоба не найдены.

IX. БОЛЕЗНЬ ГЕНТИНГТОНА (ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ НАСЛЕДСТВЕННАЯ ХОРЕЯ, ХОРЕЯ ГЕНТИНГТОНА)

А. Определение. Заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высокой пенетрантностью (хромосома 4), проявляющаяся хореоатетоидными движениями и деменцией. Если один из родителей страдает болезнью Гентингтона, риск развития этого заболевания у его детей составляет 50%.

Б. Диагностика. Заболевание обычно начинается в возрасте 30-50 лет (у пациентов, как правило, уже есть дети). Однако существует и так называемая ювенильная форма с началом заболевания до 20 лет (5% всех случаев). Хореиформные движения

58 Глава 3 IX В

часто появляются в самом начале заболевания и, прогрессируя, со временем усугубляются. Деменция возникает на более поздних стадиях, как правило, с психотической симптоматикой. Обычно начальные проявления деменции члены семьи больного воспринимают как изменение его личности. Следует изучить семейный анамнез. В. Симптомы психических нарушений и осложнения.

1. Симптомы изменения личности — 25% случаев. Характеризуются психопатопо-добными нарушениями: чрезмерной возбудимостью, взрывчатостью, ипохондричнос-тью, истероподобной капризностью.

2. Шизофрениформные симптомы — 25% случаев. Эмоциональное притупление, возможны различные психотические синдромы, обычно рудиментарные; малосисте-матизированные паранойяльные расстройства (в частности, бред ревности, экспансивные бредовые синдромы с навязчивыми идеями величия и всемогущества); галлюцинозы с преобладанием тактильных и висцеральных галлюцинаций, а также острые психотические эпизоды с беспорядочным психомоторным возбуждением.

3. Расстройства настроения — 50% случаев. Начинаются с аффективных изменений, возможны реактивные состояния с истерической или псевдодементной окраской, депрессивные синдромы с мрачно-угрюмым, дисфорическим оттенком аффекта или апатией.

4. В 25% случаев болезнь начинается с внезапной деменции.

5. У 90% пациентов развивается деменция.

Г. Эпидемиология. Заболеваемость составляет 2-6 случаев на 100 000 населения. Более 1000 случаев хореи Гентингтона было отмечено у потомков двух братьев, эмигрировавших в Лонг-Айленд (штат Нью-Йорк) из Англии. У мужчин и женщин заболевание встречают с одинаковой частотой.

Д. Патофизиологические нарушения. Атрофия тканей головного мозга с обширным поражением базальных ганглиев, в частности хвостатого ядра.

Е. Дифференциальная диагностика. Хореиформные движения, как правило, сначала принимают за незначительные спазмы или тики. У 75% пациентов с болезнью Гентингтона ошибочно диагностируют другие психические заболевания. Болезнь Гентингтона отличают от ДБА высокая частота развития депрессии и психозов и классические хорео-атетоидные двигательные расстройства.

Ж. Течение и прогноз. Течение медленно прогрессирующее; смерть наступает через 15-25 лет. Часты самоубийства.

3. Лечение. При прогрессировании заболевания и усугублении хореоатетоидных расстройств необходима госпитализация. Бензодиазепины и антидепрессанты могут облегчить бессонницу, тревогу и депрессию. Нейролептики эффективны при коррекции психотических симптомов. Вопрос о том, следует ли пациенту с болезнью Гентингтона иметь детей, решают с помощью генетической консультации.

X. БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА (ДРОЖАТЕЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ)

А. Определение. Идиопатическое нарушение моторики, обычно возникающее в позднем возрасте, сопровождается брадикинезией, тремором в состоянии покоя или при принятии определённой позы, тремором в виде катания шарика, маскообразным выражением лица, мышечной ригидностью по типу зубчатого колеса и шаркающей походкой. В отечественной психиатрии болезнь Паркинсона определяют как атрофическое

Аелирий, Авменция, амнестические и лругив когнитивные расстройства. . 59

заболевание головного мозга, манифестирующее в позднем возрасте, проявляющееся в основном экстрапирамидными расстройствами и психическими нарушениями.

Часто нарушена интеллектуальная деятельность, у 40-80% пациентов развивается деменция. Начинается с характерологических сдвигов: повышенной раздражительности, периодической возбудимости или апатичности, эгоцентризма, назойливости, подозрительности, кверулянтских (постоянные жалобы и недовольство окружающим) тенденций. На поздних стадиях развивается мнестико-интемектуальный дефект (снижение памяти и интеллекта, замедление мышления на фоне лёгкой эйфории). Очень часто развивается депрессия.

Б. Эпидемиология. В Западном полушарии частота заболеваемости паркинсонизмом составляет 200 случаев на 100 000 жителей.

В. Этиология. Неизвестна в большинстве случаев. У больных обнаруживают атрофию клеток чёрной субстанции, снижение содержания дофамина в ней и дегенерацию дофа-минергических нейронов. Паркинсонизм может быть вызван повторной черепно-мозговой травмой и воздействием примеси нелегально производимого неочищенного синтетического героина, Ы-метил-4-фенил-1,2,3,6 тетрагидропиридина.

Г. Лечение. L-ДОФА (леводопа) — предшественник дофамина, часто применяют в сочетании с карбидопа (ингибитором ДОФА-декарбоксилазы) для повышения уровня дофамина в головном мозге. Амантадин также используют одновременно с леводопа с целью си-нергического воздействия. Были проведены успешные попытки имплантации тканей мозгового вещества надпочечников в головной мозг пациентов, страдающих паркинсонизмом. Депрессия поддаётся лечению антидепрессантами или ЭСТ.

XI. ПРОЧИЕ ДЕМЕНЦИИ

См. табл. 3-5. Включают в себя деменции, обусловленные болезнью Уилсона, надъядерным параличом (деменция, атаксия, недержание мочи и кала) и новообразованиями головного мозга.

Системные заболевания, вызывающие деменцию: заболевания щитовидной железы, гипофиза (болезни Аддисона и Кушинга), печёночная недостаточность, недостаточность никотиновой кислоты (пеллагра вызывает деменцию, дерматит, диарею), недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты, инфекционные процессы, отравление тяжёлыми металлами, хроническое злоупотребление алкоголем.

XII. АМНЕСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

А. Определение. Нарушение кратковременной и долговременной памяти, имеющее специфическую органическую этиологию, т.е. вызванное токсическим воздействием препаратов, а также соматическим или неврологическим заболеванием. Другие функции познавательной сферы не нарушены.

Б. Классификация и симптоматика. Амнестические расстройства классифицируют согласно этиологии: амнестическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием (табл. 3-9); стойкое амнестическое расстройство, вызванное воздействием психоактивного вещества; амнестическое расстройство неуточнённое.

60 Глава 3 XIIБ

Таблица 3-9. Диагностические критерии амнестического расстройства, обусловленного соматическим заболеванием по DSM-IV

A. Развитие расстройств памяти, проявляющихся в нарушении способности усваивать новую информацию и воспроизводить ранее приобретённую

Б. Расстройства памяти вызывают трудности в социальной и трудовой адаптации, обусловливают значительное снижение уровня функционирования

B. Нарушения памяти возникают не только на фоне делирия или деменции

Г. Данные, полученные на основе изучения анамнеза развития заболевания, результатов физикального и специальных методов обследования, свидетельствуют о том, что нарушение имеет прямую причинно-следственную связь с соматическим или неврологическим заболеванием (включая черепно-мозговую травму)

Уточните тип расстройства:

Транзиторное, если нарушение памяти имеет продолжительность 1 мес или менее Хроническое, если нарушение памяти продолжается более 1 мес

Указание к кодированию. На оси I следует обозначить название соматического или неврологического заболевания, {например, амнестическое расстройство, обусловленное черепно-мозговой травмой); на оси III также следует обозначить соматическое или неврологическое заболевание

Таблица 3-10. Основные причины амнестических расстройств

Системные соматические заболевания

Недостаточность витамина В[ (корсаковский синдром) Гипогликемия Первичное заболевание (поражение) головного мозга

Припадки

Черепно-мозговая травма (закрытая и открытая)

Опухоли головного мозга (особенно с поражением таламической области и височной доли) Цереброваскулярные заболевания (особенно с поражением таламической области и височной доли) Хирургические вмешательства на головном мозге

Гипоксия (включая гипоксию при попытке повешения или отравлении угарным газом) Электросудорожная терапия Рассеянный склероз Психотропные вещества Алкоголь Нейротоксины

Бензодиазепины (а также другие седативно-гипнотические средства) Многие отпускаемые без рецепта лекарственные препараты

Делирий, деменция. амнвстическив и другие когнитивные расстройства... 61

В. Этиология. Наиболее часто встречающаяся форма амнестических расстройств, возникает как следствие недостаточности витамина В! при алкоголизме. Амнестические расстройства могут быть вызваны также черепно-мозговой травмой, хирургическим вмешательством на головном мозге, гипоксией, инфарктом мозга и герпетическим энцефалитом. Амнестическое расстройство может быть обусловлено любым патологическим процессом, повреждающим диэнцефальные и медиальные височные структуры (например, сосцевидных тел, гиппокампа, свода).

Г. Дифференциальная диагностика. Амнезия является характерным признаком делирия и деменции, но эти заболевания сопровождаются также другими нарушениями когнитивных функций. При мнимых расстройствах возможна симуляция амнезии, но степень нарушения памяти в этом случае обычно не соответствует основному расстройству. У пациентов с диссоциативными расстройствами наиболее вероятна дезориентировка в собственной личности, но нарушения памяти в этом случае имеют более избирательный характер, чем у больных с амнестическими расстройствами. Возникновение диссоциативных расстройств также часто связано со стрессовой ситуацией.

Д. Лечение. Следует выявить этиологический фактор и по возможности устранить его; в остальном показано проведение симптоматической терапии (например, коррекция водного баланса, артериального давления).

XIII. ТРАНЗИТОРНАЯ ГЛОБАЛЬНАЯ АМНЕЗИЯ

A. Эпизоды внезапной глубокой и полной амнезии.

Б. Ориентировка в месте и времени не страдает; долговременная память не нарушена.

B. Обычно возникает в зрелом или пожилом возрасте. Г. Продолжительность обычно несколько часов.

Д. После эпизода пациент растерян, иногда настойчиво спрашивает у окружающих о происшедшем с ним состоянии.

Е. Амнезия обычно связана с цереброваскулярным заболеванием, а также с эпизодами других патологических состояний, (например, с судорожными припадками).

XIV. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМИ ИЛИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В эту группу включены расстройства при соматических или неврологических заболеваниях (например, цереброваскулярной болезни, черепно-мозговой травме), обусловливающих психические нарушения (например, кататонию, депрессию, тревогу); соматическое или неврологическое заболевание кодируют на оси III. Причинами возникновения психических расстройств могут быть эндокринопатии, недостаточность витаминов, коллагеноз, заболевания ЦНС и токсические побочные эффекты некоторых лекарственных средств. Психические расстройства, обусловленные соматическим или неврологическим заболеванием, включают амнестические, психотические расстройства, расстройства настроения, тревожные расстройства и расстройства сна, изменение личности и сексуальную дисфункцию. При диагностике необходимо выявить конкретный органический субстрат, обусловливающий возникновение симптомов; когнитивные функции пациента в других областях не нарушены.

62 Глава 3 XV А

XV. ПРОЧИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

A. Изменения личности, обусловленные соматическими или неврологическими заболеваниями

1. Устойчивое изменение личности.

2. Некоторые варианты изменения личности:

(1) Лабильный — аффективная неустойчивость, раздражительность, тревожность.

(2) Расторможённый — нарушение социальной адаптации, повышенная сексуальность.

(3) Агрессивный — немотивированные вспышки ярости или агрессии.

(4) Апатичный — апатия и безразличие.

(5) Параноидный — подозрительность, параноидные идеи.

(6) Прочие смешанные и неклассифицированные.

3. Этиологические факторы — чаще всего структурные повреждения головного мозга. Б. Системная красная волчанка

1. Коллагеноз с поражением ЦНС (кроме системной красной волчанки, ЦНС поражается

при узелковом полиартериите и височном артериите).

2. Часто возникают симптомы психических нарушений (60% случаев), проявляющиеся на ранних стадиях заболевания.

3. Психические проявления крайне разнообразны.

4. Делирий — наиболее частый психопатологический синдром.

5. Депрессия с психотической симптоматикой возникает чаще, чем шизофрениформные симптомы.

6. Может обусловить развитие деменции.

7. Часто сопровождается припадками (в 50% случаев), включая большой судорожный припадок и височную эпилепсию.

8. Разнообразные двигательные нарушения.

B. Мигрень

1. Связанные с мигренью психические расстройства и осложнения:

(1) Изменения памяти — 10% случаев.

(2) Делирий — 6% случаев.

(3) Галлюцинации — 6% случаев.

(4) Расстройства восприятия схемы тела — 10% случаев.

(5) Депрессия — 4% случаев.

2. Хроническая мигрень обусловливает социальную и трудовую дезадаптацию и депрессию.

3. На фоне высокой интеллектуальной активности возникают обсессивные симптомы.

4. Независимо от возраста распространённость мигрени в популяции составляет 18% среди женщин и 6% среди мужчин.

5. Отмечают наследуемую предрасположенность к мигрени.

6. Интенсивная тупая головная боль пульсирующего характера, возникающая утром после пробуждения; часто боль односторонняя.

7. Постепенное начало приступа, продолжительность — от нескольких часов до нескольких дней.

8. Аура обычно проявляется зрительными, соматическими (энтероцептивными) галлюцинациями, парестезиями.

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства... 63

9. Мигрень провоцируют некоторые пищевые продукты, стресс, колебания температуры окружающей среды.

10. Сопровождается вегетативными сдвигами (тошнотой, рвотой, пароксизмальной пред-сердной тахикардией).

11. Возможными этиологическими факторами считают вазодилатацию или вазоконст-рикцию, а также дисфункцию вегетативной нервной системы.

12. Эффективны анальгетики, гидроксизин, алкалоиды спорыньи, противовоспалительные средства.

13. Пропранолол используют как профилактическое средство.

14. Для лечении острых приступов с аурой (классическая мигрень) или без неё применяют суматриптан (не назначают при гемиплегических и базилярных мигренях).

15. Психотерапия особенно эффективна. Также применяют методы биоподкрепления, гипноза, релаксации и модификацию поведения.

16. Часто дифференцируется с головными болями напряжения, которые имеют двустороннюю локализацию, продолжаются весь день и не имеют ауры.

Г. Рассеянный склероз

1. Чаще встречается в Северном полушарии.

2. Характерны изменения психики (75% случаев).

3. На раннем этапе заболевания часты депрессии.

4. При поражении лобной доли наблюдаются расторможение влечений, маниакальные симптомы.

5. Часто сопровождается интеллектуальной деградацией (60% случаев) — от незначительного ухудшения памяти до деменции.

6. Возможны психозы, но их частота не установлена.

7. Часто сопровождается истероидными расстройствами, особенно на поздних стадиях.

8. Симптомы обостряются при физических и психических травмах.

9. Обследование должно включать МРТ. Д. Эпилепсия

1. Синдромы спутанности сознания во время и после припадка. • 2. Распространённость психозов при эпилепсии составляет 7%.

3. У пациентов с психозами эпилепсия встречается в 3-7 раз чаще.

4. Вне зависимости от возраста заболеваемость психозами у больных эпилепсией составляет 10%.

5. Следует дифференцировать припадки и псевдоприпадки (табл. 3-11).

6. Височная эпилепсия:

а. Наиболее часто вызывает симптомы психических нарушений.

б. Нередко сопровождается шизофрениформными психозами.

в. Часто трудно отличить от шизофрении с агрессивностью.

г. Разнообразные и сложные ауры (галлюцинации, деперсонализация, дереализация), которые могут быть симптомами других заболеваний.

д. Автоматизм, вегетативные проявления и ощущение изменений во внутренних органах (например, эпигастральная аура), ощущение подъёма в животе, саливация, гиперемия, тахикардия, головокружение.

, е. Нарушения восприятия (например, иллюзии, галлюцинации, деперсонализация, дереализация), переживание особой значимости какого-либо предмета, уже виденного, никогда не виденного.

64 Глава 3 XV Е


Показатель	Припадок	Псевдоприпадок
Аура	Наблюдается часто, стереотипная	Наблюдается редко
Время начала	Часто ночью	Только в состоянии
		бодрствования
Недержание мочи	Наблюдается часто	Наблюдается редко
Цианоз	Наблюдается часто	Наблюдается часто
Послеприпадочная спутанность Наблюдается		Не наблюдается
сознания
Характер судорог	Тонические или клонические	Нестереотипные и асинхронные
Самоповреждение	Наблюдается часто	Наблюдается редко
ЭЭГ	Вероятна патология	Патологии нет
Реакция на внушение	Не поддаётся внушению	Внушаем
Корыстные мотивы	Отсутствуют	Присутствуют

* Псевдоприпадки могут наблюдаться также у пациентов с органическим судорожным расстройством.

ж. Часто возникают вкусовые и обонятельные галлюцинации, которые могут сопровождаться движениями губ, жевательными и глотательными движениями.

з. Субъективные жалобы на расстройство мышления и памяти. и. Сильные аффективные переживания, особенно страх и тревога.

Е. Новообразования головного мозга

1. Неврологические симптомы, головная боль, тошнота, рвота, припадки, потеря зрения, отёк диска зрительного нерва, возможны различные психические нарушения.

2. Симптомы часто обусловлены повышением внутричерепного давления и физическим воздействием опухоли.

3. Суицидальные мысли у 10% пациентов, обычно при пароксизмальных приступах головной боли.

4. У большинства пациентов с опухолями головного мозга наблюдаются симптомы психических нарушений.

а. Медленно растущие опухоли вызывают изменения личности.

б. Быстро растущие опухоли вызывают когнитивные расстройства.

5. При новообразованиях лобной доли наблюдаются депрессия, неадекватность аффекта, расторможение влечений, деменция, нарушение координации, психотические симптомы. Нередко ставится ошибочный диагноз первичной дегенеративной демен-ции; неврологические симптомы часто отсутствуют.

в. При новообразованиях височной доли отмечаются тревога, депрессия, галлюцинации (чаще вкусовые и обонятельные), симптомы височной эпилепсии, шизофрениформный психоз.

Таблица 3-11. Клинические отличия припадков от псевдоприпадков*

Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства... 65

7. При новообразованиях теменной доли отмечаются анозогнозия, апраксия, афазия;

может быть ошибочно поставлен диагноз истерии. Ж. Травма головы

1. Широкий спектр острых и хронических клинических проявлений.

2. Продолжительность периода дезориентировки можно рассматривать как фактор, определяющий прогноз заболевания.

3. В головном мозге наблюдаются классические повреждения по типу контрудара, острый отёк.

4. Острые проявления: амнезия (часто проходит незаметно), ажитация, аутизм, психические расстройства (острый посттравматический психоз), делирий.

5. Хронические проявления: амнезия, психоз, расстройство настроения, изменение личности и (редко) деменция.

6. Факторы, влияющие на течение заболевания: преморбидные особенности личности, эпилепсия (снижение работоспособности), судебный процесс, эмоциональный стресс вследствие травмы, реакция на ухудшение интеллектуальных способностей, локализация и степень повреждения мозга.

7. Независимо от степени поражения головного мозга на ход заболевания могут серьёзно влиять адаптационные возможности пациента.

3. Герпетический энцефалит (вирус простого герпеса). Нейропсихические расстройства, вызванные поражением ЦНС вирусом простого герпеса, часто включают аносмию, обонятельные и вкусовые галлюцинации, изменение личности, странности поведения; внезапное или стремительное начало. (Микроцефалия, задержка психического развития, внутричерепной кальциноз и болезни глаз могут быть вызваны инфекцией, занесённой во время родов.)

1. Лабораторные тесты. Патологические особенности ЭЭГ в острой стадии заболевания включают замедленные (диффузные или фокальные) и высоковольтные пики волн в височных областях. Данные, полученные с помощью КТ, МРТ и КТ эмиссии элементарных фотонов часто указывают на структурные изменения или замедление кровотока в височных и лобных областях головного мозга.

2. Лечение. Своевременное применение арабинозиладенина снижает риск летального исхода и подверженность другим заболеваниям.

И. Отравление тяжёлыми металлами

1. Свинец. Абдоминальная колика, свинцовая невропатия, свинцовая энцефалопатия. Отравление может проявиться внезапно делирием, судорожными припадками, повышением артериального давления, нарушением памяти и способности к концентрации внимания, головной болью, тремором, глухотой, транзиторной афазией и гемианопсией. Наблюдаются также стойкая головная боль, депрессия, головокружение, гиперестезия. Для лечения используют лактат кальция, молочные продукты.

2. Ртуть. Синдром «сумасшедшего шляпника» (встречается у лиц, занятых на производстве термометров, у фотогравёров, экспертов, осуществляющих дактилоскопию, работников химических предприятий и горнорудной промышленности, мастеров по ремонту электроизмерительных приборов и производителей фетровых шляп) проявляется симптомами гастрита, кровоточивостью дёсен, гиперсаливацией, крупноразмашистым тремором. Пациенты раздражительны, вздорны, застенчивы, пугливы, легко смущаются; испытывают замешательство в сложных ситуациях.

3—4950

66 Глава 3 XV И

3. Марганец. Возникает у лиц, занятых добычей руды, производством гальванических элементов, отбеливанием, сваркой. Проявляется головной болью, астенией, вялостью, гиперсомнией, импотенцией, неконтролируемым смехом или плачем, побуждением бежать, танцевать, петь; пациент может совершать преступления. На поздних стадиях развивается паркинсонизм.

4. Мышьяк. Отравление наблюдается у лиц, занятых в меховой и стекольной промышленности, а также у работников, связанных с производством или применением инсектицидов. При длительном воздействии мышьяка наблюдаются дерматит, конъюнктивит, анорексия, головная боль, головокружение, апатия, сонливость, нарушение интеллектуальной деятельности, неврит. Может напоминать корсаковский синдром.

б. Таллий. Наблюдается при производстве или использовании пестицидов. Ощущение покалывания, боли в животе, рвота, головная боль, тахикардия, гастрит, неприятный запах изо рта, облысение, атаксия, парестезии, невриты, тремор, хорея, атетоз, миоклони-ческие судороги, нарушение сознания, депрессия, судорожные припадки, делирий.

Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции

I. ВВЕДЕНИЕ

Сообщение о синдроме приобретённого иммунодефицита (СПИД) впервые появились в 1981 г. В США уже насчитывается более 400000 больных СПИДом. Пути передачи ВИЧ: половой, парентеральный, вертикальный (трансплацентарный), горизонтальный (в родах). К группам риска относятся: мужчины гомосексуалисты, бисексуалы, проститутки; лица, имеющие беспорядочные половые связи; сексуальные партнёры ВИЧ-инфицированных; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; реципиенты препаратов крови и органов; дети, рождённые ВИЧ-инфицированными женщинами. Показания для тестирования на ВИЧ представлены в табл. 4-1. Некоторые пациенты так обеспокоены возможностью заразиться СПИДом, что приходится проводить тестирование даже при отсутствии каких-либо факторов риска. До и после обследования необходимо проконсультировать пациента. Врачи должны знать, что тестирование на ВИЧ может быть сопряжено с тяжёлым стрессом. Некоторые наиболее значимые методы психологической помощи перед обследованием приведены в табл. 4-2.

Психологическая помощь накануне тестирования призвана смягчить потенциальные реакции пациентов на результаты исследования. Они должны быть осведомлены о том, что в диагностических центрах результаты обследования знает только пациент, а врачи должны помнить, что медицинская информация не всегда является конфиденциальной. Медицинские

Таблица 4-1. Показания для тестирования на ВИЧ

1. Пациенты, принадлежащие к группам повышенного риска:

а) мужчины, имевшие половой контакт с другими мужчинами после 1977 г.;

б) наркоманы, вводящие наркотики внутривенно;

в) больные гемофилией и другие пациенты, которым проводили переливание крови или её компонентов, не обследовавшихся на ВИЧ после 1977 г.;

г) сексуальные партнёры лиц из группы риска,

д) лица с порезами, ранами, язвами на коже и следами уколов, имевшие сексуальный контакт с больными СПИДом или имевшие прямой контакт с заражённой ВИЧ кровью

2. Пациенты, требующие тестирования, но не признающие свою принадлежность к группам повышенного риска (из-за стыда, страха и т.п.)

3. Пациенты с симптомами СПИДа или ВИЧ-инфекции

4. Женщины, принадлежащие к группам повышенного риска, планирующие беременность или уже беременные

5. Доноры крови, спермы или органов

6. Пациенты с симптомами деменции, принадлежащие к группе повышенного риска

68 Глава 4 I

данные могут быть затребованы судебными органами и стать частью общих статистических данных; в отдельных случаях страховые компании могут получить доступ к медицинской документации пациента. До обследования пациенту следует сообщить о существовании в диагностическом центре, где проводится обследование, правила, согласно которому врач обязан поставить в известность сексуальных партнёров пациента о положительных результатах теста.

Некоторые методы психологической помощи пациенту после ознакомления с результатами тестирования представлены в табл. 4-3.

Таблица 4-2. Консультирование пациентов до проведения теста на ВИЧ

1. Обсудите возможные варианты положительного результата (например, наличие вируса в организме не означает, что у пациента имеется СПИД)

2. Обсудите отрицательный результат (например, сероконверсия требует времени; поведение, связанное с риском заражения и требующее дальнейшего тестирования)

3. Будьте готовы обсудить с пациентом его проблемы (необоснованный страх может стать показанием к соответствующему психологическому вмешательству)

4. Обсудите, почему тест необходим (не все пациенты признают высокий риск заражения, обусловленный их поведением)

5. Выясните потенциальные реакции на положительный результат (например, «я убью себя, если результат будет положительным»). Примите меры, предупреждающие катастрофическую реакцию

6. Выясните предыдущие реакции пациента на тяжёлые стрессы

7. Обсудите вопросы конфиденциальности информации. Проинформируйте пациента о других возможных ситуациях, если консультация и тестирование могут быть проведены на анонимной основе (результаты теста не будут записаны в медицинскую карту). Обсудите, кто может иметь доступ к результатам теста

8. Обсудите с пациентом, каким образом ВИЧ-инфекция может повлиять на его социальный статус (например, здоровье и страхование жизни, занятость, жилищные вопросы)

9. Объясните, какое поведение сопряжено с высоким риском, и дайте рекомендации по снижению риска

10. Внесите результаты обсуждения в медицинскую карту пациента

11. Предоставьте пациенту время для вопросов

Таблица 4-3. Консультирование пациентов после проведения теста на ВИЧ

1. Интерпретация результатов теста: поясните возможные варианты реакции (например, «отрицательный результат всё же означает, что вы можете заболеть ВИЧ-инфекцией в будущем, однако это не значит, что вы больны СПИДом»), Спросите пациента, как он понимает результаты *

2. Рекомендации по профилактике заражения (детальное обсуждение рискованного поведения и профилактика заражения других людей)

3. Рекомендации по взаимоотношениям с сексуальными партнёрами и использованию шприцев

4. При положительном тесте рекомендации по запрещению донорства крови, спермы, органов, а также недопущению совместного использования бритвенных лезвий, зубных щёток и др.

5. Психологическая поддержка: ВИЧ-инфицированные часто нуждаются в помощи психиатров (выясните необходимость стационарного или амбулаторного лечения, подберите соответствующие методы индивидуальной или групповой поддерживающей терапии). Наиболее распространённые темы переживаний включают шок от диагноза, страх смерти и социальных последствий, скорбь по проводу потенциальных потерь и отчаянные надежды на хорошие новости. Нередко у пациентов имеются депрессия, чувство безнадёжности, злобы, вины, обсессивные переживания. Активизируйте пациента со стороны его окружения (семья, друзья, социальные контакты)

Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции 69

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС

Таблица 4-4. Заболевания ЦНС у больных СПИДом

Первичные инфекционные заболевания

ВИЧ-энцефалопатия

Атипичный асептический менингит

Вакуольная миелопатия Вторичные инфекционные заболевания (энцефалиты, миелиты, ретиниты, васкулиты), вызванные

следующими вирусами:

Цитомегаловирус

Вирус простого герпеса типов I и II

Вирус ветряной оспы

Паповавирус

Вторичные инфекционные заболевания (энцефалиты, менингиты, абсцессы), вызванные следующими возбудителями:

Toxoplasma gondii

Cryptococcus neoformans

Candida albicans

Histoplasma capsulatum

Aspergillus fumigatus

Coccidiodes immitis

Acremonium albamensis

Rhizopus species

Mycobacterium avium-intracellulare

Mycobacterium tuberculosis hominis

Mycobacterium kansasii

Listeria monocytogenes

Nocardia asteroides \

Опухоли

Первичная лимфома ЦНС

Метастатическая системная лимфома

Метастатическая саркома Kanouiu Цереброваскулярные заболевания

Инфаркт

Кровоизлияние

Васкулит Осложнения системной терапии

Примерно у 60% больных СПИДом выявляют неврологические симптомы; патологические изменения головного мозга обнаруживают у 75-90% больных. Психические расстройства, связанные с ВИЧ, включают деменцию, расстройства настроения, изменения личности, депрессию, острые психозы и маниакальные расстройства. Заболевания, способные привести к деменции у пациентов, страдающих СПИДом, включают церебральный токсоплазмоз, криптококкоз с менингеальными проявлениями и первичную

70 Глава 4 III A

лимфому головного мозга. ВИЧ-энцефалопатия (ранее называемая комплексом СПИД-деменции) представляет собой наиболее частое неврологическое заболевание при СПИДе. ВИЧ-1 считают непосредственным возбудителем этого синдрома. Основные клинические проявления ВИЧ-энцефалопатии приведены в табл. 4-5.

В случае возникновения ВИЧ-энцефалопатии до того, как поставлен диагноз СПИДа, клиницисты могут ошибочно принять социальное отчуждение пациента, апатию, психомоторную заторможенность и нарушения концентрации внимания и памяти за симптомы депрессии. ВИЧ-энцефалопатия может манифестировать после использования психоактивных препаратов или стресса; подробный опрос членов семьи пациента или его друзей обычно показывает, что заболевание не было неожиданным. Прогноз деменции, обусловленной ВИЧ, неблагоприятный. 50-75% пациентов умирают в течение 6 мес.

III. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

А. Деменция. Деменция обнаруживается у 60-90% больных СПИДом. Имеет прогре-диентное течение, раннее начало (может возникать уже в манифестном периоде болезни). Характерен полиморфизм симптоматики, обусловленный множественностью поражения мозга; наряду с выраженным интеллектуально-мнестическим дефектом ^возникает значительное снижение волевой активности; возможны эпи-лептиформные припадки и эпизоды нарушенного сознания (по типу сумерек), на более поздних этапах — оглушённость и кома.

Б. Делирий. У ВИЧ-инфицированных пациентов делирий может быть вызван теми же причинами, что и деменция. Помимо делирия, возможны острые параноидные психозы и галлюцинозы.

Таблица 4-5. Клинические проявления ВИЧ-энцефалопатии4

Всегда	Иногда	Редко
Отсутствие желаний и побуждений к деятельности (абулия)	Моторные нарушения	Афазия
Апатия	Психические расстройства	Апраксия
Ухудшение памяти	Припадки	Помрачение сознания
Неспособность к концентрации внимания
Лёгкие головные боли
Психомоторная заторможенность
Социальное отчуждение	*

* ВИЧ-энцефалопатия ранее была известна под названием «комплекс СПИД-деменция», но это заболевание выявляют и у пациентов без диагностических критериев СПИДа.

Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции 71

В. Тревожные расстройства. У пациентов с ВИЧ-инфекцией могут возникать любые тревожные расстройства, но наиболее характерны генерализованная тревога (тревога часто сочетается с ажитацией), посттравматическое стрессовое и обсессивно-ком-пульсивное расстройства.

Г. Расстройство адаптации наблюдается у 5-20% ВИЧ-инфицированных пациентов.

Д. Депрессивные расстройства. В 4-40% случаев у ВИЧ-инфицированных пациентов обнаруживаются депрессивные расстройства.

Е. Злоупотребление психоактивными веществами. В попытке справиться с депрессией или тревогой пациенты прибегают к использованию психоактивных лекарственных препаратов.

Ж. Самоубийство. Суицидальные мысли и действия могут быть выраженными у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Факторы риска

а. Смерть друзей пациента, страдавших СПИДом.

б. Недавнее сообщение пациенту о положительных результатах теста на антитела к|вИЧ

в. Рецидивы.

г. Трудности в решении проблем, связанных с гомосексуальностью.

д. Недостаточная социальная и финансовая поддержка.

е. Деменция.

ж. Делирий.

Однако многие авторы отмечают, что суицидальные мысли редко приводят к самоубийству.

3. Обеспокоенность возможностью заразиться ВИЧ-инфекцией. Несмотря на отрицательные результаты тестов на ВИЧ и фактическое отсутствие заболевания, некоторые пациенты, принадлежащие к группам риска, чрезмерно обеспокоены возможностью заразиться ВИЧ-инфекцией или одержимы навязчивыми мыслями о том, что они инфицированы. Симптомы могут включать тревогу (вплоть до паники), обсессивно-компульсивное расстройство и ипохондрию. Некоторых пациентов помогают переубедить отрицательные результаты повторных тестов. Остальным может быть показана поддерживающая психотерапия или терапия, направленная на формирование адекватной самооценки.

IV. ЛЕЧЕНИЕ

А. Профилактика. Все лица с риском ВИЧ-инфицирования должны быть информированы о безопасном сексе и использовании игл для инъекций.

Безопасный секс. «Что представляет собой опасный и безопасный секс? Это обычный вопрос, на который врач должен ответить. Если пациенты имеют положительную реакцию на ВИЧ, если им не известно прошлое их нового сексуального партнёра и просто существуют основания для беспокойства, пациентам рекомендуют соблюдать правила, указанные в табл. 4-6.

Б. Терапия соматических нарушений. Лечение соматических осложнений должно быть интенсивным с использованием широкого спектра препаратов (табл. 4-7). Помимо

72 Глава 4 IV В

Таблица 4-6. Правила безопасного секса для профилактики СПИДа

Следует помнить, что любые действия, связанные с передачей жидкости организма одного человека другому через рот, анус, влагалище, кровоток, порезы или язвы, на данный момент не шляются безопасными

Практика безопасного секса

Массаж, объятия, соприкосновение тел

Сухой поцелуй

Мастурбация

Возбуждение сексуальных фантазий (не включающее практику опасного секса)

Использование вибраторов или других специальных приспособлений (при условии, что они не заражены)

Сексуальная практика с низким риском (эти действия не считают полностью безопасными) Французский (влажный) поцелуй (при неповреждённой слизистой оболочке полости рта) Петтинг

Вагинальное или анальное половое сношение с использованием презерватива Оральный секс (фелляция или куннилингус) с использованием барьерных предохранительных средств Внешний контакт со спермой или мочой партнёра при отсутствии повреждения кожи

Практика опасного секса

Вагинальное или анальное половое сношение без презерватива Действия, приводящие к попаданию спермы, мочи или кала партнёра в рот или влагалище Оральный секс (фелляция или куннилингус) без использования предохранительных средств Любой контакт с кровью Применение приспособлений для сексуальной стимуляции, которыми пользовались другие

этого, следует начать лечение препаратами против ВИЧ (табл. 4-8). Азидотимидин — ингибитор обратной транскриптазы (ревертазы), замедляет развитие заболевания и в некоторых случаях продлевает жизнь пациентов. Использование азидотимидина часто ограничено из-за тяжёлых побочных эффектов. Более широко используют другие противоретровирусные препараты (например, дидеоксинозин).

В. Терапия психических расстройств. При поражении ЦНС, особенно если наблюдаются проявления психоорганического синдрома (например, тревога, психоз или депрессия), показаны соответствующие психотропные препараты. Для купирования ажитации могут быть эффективны небольшие дозы нейролептиков (например, трифлуоперазина, галоперидола). При лечении депрессии эффективны антидепрессанты, особенно с минимальными антихолинергическими побочными эффектами. Препараты с антихоли-нергическим побочным действием необходимо применять осторожно при повреждениях головного мозга из-за риска возникновения атропинового психоза. Некоторые клиницисты получали положительные результаты лечения депрессии у больных СПИДом небольшими дозами фенамина. Бензодиазепины часто эффективны при тревоге или бессоннице, хотя они и могут обострять симптомы когнитивных нарушений. В дальнейшем можно использовать небольшие дозы седативных нейролептиков (например, ти-оридазин по 25 мг) или антигистаминных средств. Литий может быть эффективен при маниакальных расстройствах, но перед его назначением необходимы тщательное обследование функциональной способности почек и определение концентрации лития в крови. В тяжёлых случаях депрессии с суицидальными намерениями могут потребоваться антидепрессанты и постоянный контроль за состоянием пациента. Приблизительно у 60% больных СПИДом наблюдается тот или иной тип расстройства познавательной сферы (например, деменция); в этой ситуации необходимы меры медицинской и социальной поддержки (табл. 4-9).

Нейропсихиатрические аспекты ВИЧ-инфекции 73

Таблица 4-7. Лечение заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами*

Заболевание	Препарат	Доза
Пневмония {Pneumocystis carinii)	Сульфаметоксазол-тоиметоприм или пентамидин изетионат	20 мг/(кгсут) для триметоприма, 100 мг/(кгсут) для сульфаметоксазола 4 мг/(кгсут) в/в
Криптококкоз с менинге-альными проявлениями	Амфотерицин В и флуцитозин	0,4-0,6 мг/(кгсут) в/в 100 мг/(кгсут)
Токсоплазмоз	Сульфадиазин натрия Пириметамин	4 г в день внутрь 25-50 мг в день внутрь
Пневмония (Mycobacterium avium-intracellulare)	Конкретные средства лечения не определены
Криптоспоридиоз	Конкретные средства лечения не определены
Кандидозный стоматит	Клотримазол в пастилках или низатин или кетоконазол	5 пастилок в день 5000 ЕД активного вещества 4 раза в день 200-400 мг 2 раза в день
Кандидоз пищевода	Кетоконазол	200 мг 2 раза в день
Цитомегаловирусная инфекция	9-[(2-hydroxy-1 -(hydroxymethol) ethoxymethyl)] guanine	Доза не установлена (продолжаются клинические испытания)
Герпес простой	Ацикловир натрия	200 мг 5 раз в день
Герпес зостер (опоясывающий лишай)	Ацикловир натрия	10 мг/(кгсут) в/в 800 мг 5 раз в день внутрь

* Синдром, называемый СПИД-ассоциированным комплексом, наблюдают у пациентов, не инфицированных условно-патогенными возбудителями. Эти пациенты серопозитивны, и болезнь у них сопровождается похуданием, лихорадкой, потливостью по ночам, генерализованной лимфаденопатией, повышенной утомляемостью и депрессией.

Г. Психотерапия. Индивидуальная и групповая психотерапия имеет большое значение. Психиатр может помочь пациентам справиться с чувством вины за не одобряемое обществом поведение, способствующее ВИЧ-инфицированию. Многие больные СПИДом испытывают ощущение наказания за неподобающий образ жизни, который они вели. Пациентов следует ознакомить со способами безопасного секса. Часто необходимо привлечение сексуального партнёра больного. Лечение гомосексуалистов и бисексуалов, больных СПИДом, часто включает помощь в возвращении к семье и преодолении чувства отвергнутости, вины, стыда и злобы.

При лечении наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, надо обсуждать проблему прекращения употребления наркотиков. Необходимо помнить, что синдром отмены может стать ещё одной проблемой у больных СПИДом. Особенно важно информировать пациентов об опасности пользования заражёнными иглами.

74 Глава 4 IV Г

Таблица 4-8. Препараты, активные против ВИЧ

Препарат	Фармакологическое действие	Основные токсические проявления
Suramin sodium	Ингибирование обратной транскрип-тазы	Лихорадка, сыпь, утомляемость, недостаточность коры надпочечников, почечная и печёночная недостаточность
Рибавирин	Аналог гуанозина, блокирующий присоединение 5'-гидрокисла в вирусной мРНК	Гемолитическая анемия
НРА-23	Ингибирование обратной транскрип-тазы	Тромбоцитопения
Фосфоноформат	Ингибирование обратной транскрип-тазы	Почечная недостаточность
Азидотимидин	Ингибирование обратной транскрип-тазы, блокатор цепи ДНК	Головная боль, лейкопения, макро-цитарная анемия
а-Интерферон	Блокировка формирования вирусных протеинов	Гриппоподобные симптомы, утомление, похудание, нейтропения
AL721	Извлечение холестерина из клеточных мембран	Данные отсутствуют
2',3'-Дидеоксинуклеозид	Блокировка синтеза цепи ДНК	Данные отсутствуют

Таблица 4-9. Лекарственная терапия психических нарушений, обусловленных СПИДом

Симптом	Препараты	Примечание
Тревога Инсомния	Анксиолитики Антигистаминные	Бензодиазепины эффективны, хотя могут обострять симптомы когнитивных нарушений; также эффективны небольшие дозы седатив-ных нейролептиков (например, тиоридазина) или антигистаминных средств
Выраженная тревога Когнитивное расстройство с ажитацией Психотический эпизод	Нейролептики	Эквиваленты хлорпромазина 50-200 мг в день (возможна более низкая доза, чем обычно, в связи с поражением головного мозга)
Тяжёлое депрессивное расстройство	Антидепрессанты	Для снижения вероятности атропинового психоза желательно использовать препараты с минимальным антихолинергическим побочным действием — небольшие дозы фенамина
Мания	Литий	Необходимо исследование функций почек

Расстройства, связанные

с употреблением

психоактивных веществ

I. ВВЕДЕНИЕ

Под психоактивным веществом понимают любое химическое вещество, способное при однократном приёме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение, восприятие окружающего, поведение либо давать другие, нежелательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приёме вызывать психическую и физическую зависимость. Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические средства. Сюда же относятся лекарственные средства с психотропным эф4>ектом (так называемые психотропные вещества), разрешённые к медицинскому применению Фармакологическим комитетом.

Под наркотиком понимают вещество, соответствующее следующим критериям: 1. Оказывает специфическое действие на психические процессы— седативное,стимулирующее, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий).

2 Немедицинское потребление вещества имеет большие масштабы, последствия этого приобретают социальную значимость {социальный критерий)

3 В установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств (юридический критерий)

Подобное понимание термина «наркотик» принято не во всех странах. В США к наркотическим веществам относят обычно только опий и его естественные и синтетические препараты. Кокаин, галлюциногены, фенамин не относятся к наркотикам, однако злоупотребление ими преследуется законом так же строго, как и злоупотребление опиатами.

Психоактивные средства, не отнесённые к списку наркотиков, обычно называются токсическими. Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с наркотиками закономерности формирования зависимости. Более того, расстройства вследствие (формирующейся зависимости от некоторых токсических веществ бывают даже более тяжёлыми, чем при употреблении наркотиков. Однако социальная опасность злоупотребления ими пока не столь высока. Целый ряд токсических веществ, несмотря на большие масштабы злоупотребления ими, и психотропных средств не может быть внесён в список наркотических средств в связи с тем, что уголовное законодательство РФ (как и уголовные законодательства большинства других стран) предусматривает уголовную ответственность за незаконное приобретете, хранение, изготовление, переработку, перевоз, пересылку и сбыт наркотических

76 Глава 5 IA

средств. Подобные ограничительные меры невозможны в отношении алкоголя, табака, некоторых психотропных средств, средств бытовой химии, содержащих различные токсические вещества.

Медицинская классификация психоактивных веществ традиционно основывается на особенностях действия различных средств на ЦНС — стимуляторы, галлюциногены, эйфоризаторы, транквилизаторы, седативные средства и т.д. и на способах их введения. Одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различное действие.

В соответствии с МКБ-10 к психоактивным средствам относятся алкоголь, производные опия, каннабиса, седативные и снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители.

Злоупотребление психоактивными веществами встречается у представителей любых слоев общества. При обследовании требуется определить степень зависимости пациента от того вещества, которое он употребляет. Злоупотребление приводит к снижению работоспособности, ухудшению школьной успеваемости, несчастным случаям, интоксикации в процессе работы, прогулам, совершению преступлений, связанных с насилием, и воровству. В этом отношении подростки представляют собой наиболее уязвимую возрастную группу Риск злоупотребления психоактивными веществами у мужчин выше, чем у женщин.

А. Обследование. Эта категория пациентов представляет определённые трудности в плане диагностики и обследования. Больные почти всегда преуменьшают количество вещества, которое принимают, и склонны к отрицанию и обману из-за страха последствий, которые может повлечь за собой признание в злоупотреблении ими. Вследствие того, что информация, полученная от этих пациентов, не всегда может быть достоверной, её следут проверить, обратившись к другим источникам, например к членам семьи.

При работе с такими пациентами врач должен настаивать на чётких и обоснованных ограничениях, которые должны часто контролироваться. Нередко необходим конфрон-тационный подход. Врач не должен сердиться, если пациент начинает обманывать его. Злоупотребление психоактивными веществами часто сосуществует с психическими расстройствами (депрессией, тревогой), но само по себе также является причиной их возникновения. Нередко злоупотребление психоактивными веществами связано с личностными расстройствами, например антисоциальным, пограничным, нарциссичес-ким. Пациенты с депрессией, тревогой или психозом могут заниматься самолечением, используя как назначенные, так не назначенные врачом средства. При обследовании пациента с симптомами депрессии, тревоги или психоза необходимо рассмотреть вероятность того, что данные расстройства могли быть вызваны использованием психоактивных препаратов. 1. Токсикологическое исследование

Анализ мочи или крови является эффективным способом подтверждения наличия в организме того или иного психоактивного вещества. Существует два вида тестов — скрининг-тесты и тесты на подтверждение. Скрининг-тесты содержат ряд критериев для постановки диагноза, но не является специфичными (высокая вероятность

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 77

ошибки). Положительные результаты скрининг-тестов следует проверять тестами на подтверждение использования конкретного препарата. Несмотря на то что большинство веществ обнаруживается в моче, для выявления некоторых из них лучше провести анализ крови (например, при употреблении барбитуров или алкоголя). Иногда может быть эффективно определение абсолютной концентрации вещества в крови, например высокая концентрация психоактивного вещества при отсутствии клинических симптомов интоксикации предполагает толерантность. Результаты токсикологического исследования положительны в течение 2 дней после употребления большинства препаратов.

Лабораторные методы исследования имеют лишь вспомогательное значение, поскольку сам факт обнаружения в организме пациента психоактивного вещества не является основанием для постановки диагноза. Основным в диагностике синдрома зависимости остаётся метод клинического обследования пациента.

2. Обследование соматического состояния

а. Необходимо определить, связано ли соматическое заболевание пациента с использованием психоактивного вещества. Это в особенности актуально для следующих групп пациентов:

i. Пациенты, использующие подкожное или внутривенное введение наркотиков, — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), шрамы от внутривенных или подкожных инъекций, абсцессы, инфекции как результат впрыскивания заражённых растворов, бактериальный эндокардит, лекарственный или инфекционный гепатит, тромбофлебит, столбняк.

Н. Пациенты, нюхающие (вдыхающие) кокаин, героин или другие наркотики, — смещение или прободение носовой перегородки, назальные кровотечения, ринит.

ш Пациенты, курящие очищенный кокаин, крэк, марихуану или другие наркотики или вдыхающие ингалянты, — бронхит, астма, хронические заболевания дыхательных путей.

б. Следует определить: в какой форме происходит злоупотребление; постоянное оно или эпизодическое; когда, где и с кем употребляется вещество; злоупотребление необходимо для восстановления сил или ограничено определённым социальным контекстом; какой период в жизни пациента связан с поиском, употреблением веществ, воздержанием и возвращением к норме; каким образом использование вещества влияет на социальную и трудовую деятельность пациента; каким образом пациент достаёт вещество и сколько за него платит. В медицинской документации необходимо привести подробное описание вещества и способ его применения, а не категорию, к которой оно принадлежит, т.е. определение «синдром отмены внутривенного введения героина» должно использоваться вместо определения «синдром отмены опиата». В случае, если имеет место злоупотребление несколькими веществами, следует перечислить названия всех веществ, применяемых пациентом. Как правило, использованием какого-либо одного вещества злоупотребление не ограничивается.

Таблица 5-1. Диагноз no DSM-IV в зависимости от класса психоактивного вещества

Вещества

Зависимость

Злоупотребление

Интоксикация

Синдром отмены

Интоксикационный делирий

Абстинентный делирий

Демен-ция

Амнес-тичес-кое расстройство

Психотические расстройства

Расстройство настроения

Тревожное расстройство

Сексуальные дисфункции

Расстройства сна

Алкоголь

I/W

Фенамин

I/W

Кофеин

Каннабис

Кокаин

I/W

Галлюциногены

Ингалянты

Никотин

Опиаты

I/W

Фенил циклидин

Седативные, снотворные и анксиолити-ческие средства

I/W

Употребление нескольких веществ

Другие

I/W

Примечание. X, I, W, I/W и Р указывают, что категория принята в DSM-1V. I также указывает, что для данной категории может быть использовано уточнение «с началом в период интоксикации» (исключая интоксикационный делирий), W — что для данной категории может быть использовано уточнение «с началом в период абстиненции» (исключая абстинентный делирий), I/W — что для данной категории может быть использовано уточнение «с началом в период интоксикации» либо «с началом в период абстиненции», Р — что расстройство является стойким.

О»

Q сл

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 79 Б. Диагноз

Наркомания — болезнь (зависимость), вызванная систематическим употреблением веществ, включённых в список наркотиков, и проявляющаяся психической, а иногда физической зависимостью от этих веществ.

Токсикомания — болезнь (зависимость), проявляющаяся психической, а иногда и физической зависимостью от вещества, не включённого в официальный список наркотиков. Для констатации диагноза зависимости необходимо наличие одного и более из следующих признаков:

1. Синдром изменённой реактивности организма к действию данного психоактивного вещества (исчезновение защитных реакций, изменение толерантности, формы потребления и формы опьянения).

2. Синдром психической завивисмости (обсессивное влечение, ощущение психического комфорта при интоксикации).

3. Синдром физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт при интоксикации).

Сам факт употребления психоактивного вещества не является основанием для констатации синдрома зависимости. С синдромом зависимости связаны только патологические мотивы, обусловленные наличием абстинентного синдрома и патологического влечения к психоактивному веществу (купирование абстиненции, наличие патологического влечения и употребление определённого психоактивного вещества, мотив самоповреждения). Все другие мотивы употребления психоактивного вещества — традиционные, социально обусловленные, субмиссивные (подчинение давлению со стороны других людей), гедонистические (стремление испытать чувство эйфории), мотив повышения активности поведения и попытка купирования с помощью психоактивного средства различных субъективно неприятных и тягостных психофизиологических расстройств (например, тревоги, депрессии, бессонницы) — к синдрому зависимости отношения не имеют.

В. Лечение. Табл. 5-2. Лечение интоксикации включает наблюдение за пациентом на случай возможной передозировки, обследование с целью обнаружения интоксикации несколькими веществами и сопутствующих соматических заболеваний, поддерживающую терапию имеющихся нарушений. Лечение злоупотребления или зависимости включает полное воздержание и долговременную терапию.

1. Период воздержания. Следует использовать все возможные средства, чтобы улучшить состояние больного.

2. Долговременная терапия сроком не менее 6 мес. При злоупотреблении психоактивными веществами часто возможны рецидивы. Существуют разнообразные методы лечения, включая индивидуальную терапию, групповую терапию, привлечение групп самопомощи (таких, как анонимные алкоголики, анонимные наркоманы), лечебных групп, объединяющих семьи больных, поддерживающую лекарственную терапию (с использованием метадона, дисульфирама, налтрексона), а также разнообразные философские подходы, включая модели, направленные на изменение стереотипов поведения, отношения к своему здоровью и нравственной ориентации (создание побудительной основы для отказа от наркотиков). Следует определить, какой метод применим в каждом конкретном случае.

Таблица 5-2. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, и методы их лечения

Вещества		Психические нарушения		Соматоневрологические проявления		Результаты лабораторных анализов		Лечение
Опиаты: опий, морфин, героин, меперидин, мета-дон, пентазоцин		Эйфория, дремотное состояние, анорексия, снижение полового влечения и общей активности, изменение личности		Миоз, зуд, тошнота, брадикар-дия, запор, следы от инъекций на верхних и нижних конечностях, в паховой области		Вещества обнаруживают в крови в период до 24 ч с момента их использования		Для постепенного отвыкания: метадон по 5-10 мг каждые 6 ч на протяжении 24 ч, затем снижение дозы в течение 10 дней. При передозировке: налоксон 0,4 мг в/м каждые 20 мин (3 дозы), постоянный приток свежего воздуха
Фенамин и другие симпа-томиметики (включая кокаин) и вещества, сходные по воздействию с фенамином		Возбуждение, болтливость, эйфория, гиперактивность, раздражительность, агрессивность, ажитация, паранойяльность, импотенция, зрительные и тактильные галлюцинации		Мидриаз, тремор, неприятный запах изо рта, сухость во рту, тахикардия, гипертония, снижение массы тела, аритмии, лихорадка, конвульсии, прободение носовой перегородки (вследствие вдыхания веществ через нос)		Вещества обнаруживают в крови и моче		При ажитации: диазепам в/м или перорально по 5-10 мг каждые 3 ч; при тахиаритмиях: пропра-нолол по 10-20 мг пероральио каждые 4 ч; витамин С, принимаемый по 0,5 г 4 раза в день перорально, улучшает мочевыведение за счёт повышения кислотности мочи
Галлюциногены: ЛСД пси-лоцибин (некоторые виды грибов), мескалин (содержится в кактусе пейот)		Продолжительность воздействия 8-12 ч с эффектом стоп-кадра по завершении абстинентного состояния, зрительные галлюцинации, бред, суицидальные тенденции, деперсонализация, дереализация		Мидриаз, атаксия, гиперемия конъюнктивы, тахикардия, гипертония		Отсутствуют		Эмоциональная поддержка (успокоение); при лёгкой ажитации: диазепам по 10 мг в/м или перорально каждые 2 ч (4 дозы); при сильной ажитации: галоперидол 1-5 мг в/м, повторно каждые 6 ч при необходимости. Для предотвращения синдрома стоп-кадра можно продолжить приём галоперидола по 1-2 мг в день перорально в течение нескольких недель. Фе-нотиазины только в случае употребления ЛСД. Предостережение: фенотиазины могут привести к смерти при использовании их с другими галлюциногенами (например DET, DMT), в особенности содержащими примеси алкалоидов стрихнина или белладонны
РСР и другие сходные по воздействию с фенилцик-лидином вещества (включая кетамин, TCP)		Продолжительность воздействия 8-12 ч (около 2 ч для ке-тамина), галлюцинации, бред, неустойчивость настроения, разорванность мышления (может напоминать шизофрению), кататония, агрессивное поведение, конвульсии		Нистагм, мидриаз, атаксия, тахикардия, гипертония		Вещества обнаруживают в моче в период до 5 дней с момента их использования		В течение первой недели фенотиазины противопоказаны; при острых бредовых состояниях: галоперидол по 1-4 мг в/м или перорально каждые 2 ч до наступления успокоения
Препараты, угнетающие ЦНС: барбитураты, мета-квалон, мепробамат, бен-зодиазепины, глутетимид	Сонливость, спутанность сознания, невнимательность		Профузный пот, атаксия, гипо-тензия, судороги, делирий, миоз		Вещества обнаруживают в крови		Для барбитуратов: на каждые 100 мг используемой пациентом дозы барбитуратов 30 мг жидкого фенобарбитала отдельными дозами каждые 6 ч, снижение дозы на 20% каждый последующий день; вместо фенобарбитала можно использовать диазепам по 10 мг каждые 2-4 ч в течение 24 ч с последующим снижением дозы. Для бензодиазепинов: постепенное уменьшение дозы диазепама каждый последующий день в течение 10 дней
Летучие углеводороды и нефтепродукты: клей, бензол, газолин, растворители лака, жидкости для заправки зажигалок, аэрозоли	Эйфория, помрачение сознания, смазанная речь, атаксия, галлюцинации (50% случаев), психозы, необратимое поражение головного мозга при ежедневном использовании вещества на протяжении 6 мес		Запах при дыхании, тахикардия с возможной фибрилляцией желудочков, возможное поражение головного мозга, печени, почек, миокарда		Зависят от повреждения тканей		При ажитации: галоперидол по 1-5 мг каждые 6 ч до наступления успокоения; следует избегать использования эпинефрина по причине сенсибилизации миокарда
Другие ннгалянты: закись азота	Эйфория, дремотное состояние, атаксия, спутанность сознания		Аналгезия, угнетение дыхания, гипотензия		Отсутствуют		Гипоксию лечат вдыханием кислорода
Алкоголь	Искажение оценки происходящего, говорливость, изменение настроения, агрессивность, нарушение внимания, амнезия		Нистагм, покраснение лица, атаксия, смазанная речь		Уровень концентрации в крови между 100 и 200 мг/дл		При делирии: диазепам по 5-10 мг в/м или перорально каждые 3 ч, в/м витамин В, гидратация. При галлюцинозе: галоперидол по 1-4 мг каждые 6 ч в/м или перорально
Алкалоиды белладонны (содержатся в некоторых отпускаемых без рецепта лекарственных средствах и в семенах вьюнка): strammonium, гоматропин, атропин, скопола-мин, гиосциамин	Слабость, неясность зрения, состояние спутанности, возбуждение, делирий, ступор, кома (антихолинергический делирий)		Жар, эритема, сухость во рту и в горле, мидриаз, повышенная чувствительность к свету, судороги, дисфагия, пирексия, ги-пертензия, затем шок, задержка мочи		Отсутствуют		Антидотом является физостигмин (2 мг в/в каждые 20 мин), внутривенное введение не должно превышать 1 мг/мин; необходимо следить за такими симптомами, как обильное слюноотделение вследствие подавления активности холинэстеразы. Пропранолол при тахиа-ритмиях

82 Глава 5 IГ

Г. Определение

1. Интоксикация, задаптивное поведение, связанное с недавним употреблением психоактивного вещества. У разных пациентов эффект интоксикации одним и тем же препаратом может проявляться по-разному и зависеть от таких факторов, как доза препарата, условия его приёма и особенности личности больного.

Отечественные наркологи выделяют острую интоксикацию и наркотическое опьянение.

Таблица 5-3. Симптомы интоксикации психоактивными веществами и синдрома отмены

Вещества	Интоксикация	Синдром отмены
Опиаты	Дремотное состояние	Настойчивые поиски препарата
	Смазанная речь	Тошнота, рвота
	Нарушение внимания, памяти	Мышечные боли
	Аналгезия	Слезотечение, ринорея
	Анорексия	Расширение зрачков
	Понижение сексуального влечения	Пилоаррекция (симптом «гусиной кожи»)
	Снижение активности	Потливость
		Диарея
		Лихорадка
		Бессонница
		Зевота
Фенамин	Потливость, озноб	Дисфория
и кокаин	Тахикардия	Утомляемость
	Расширение зрачков	Расстройство сна
	Повышение артериального давления	Ажитация
	Тошнота, рвота	Настойчивые поиски препарата
	Тремор
	Аритмия
	Лихорадка
	Судороги
	Анорексия, снижение массы тела
	Сухость во рту
	Импотенция
	Галлюцинации
	Повышенная активность
	Раздражительность
	Агрессивность
	Бред
Седативные,	Смазанная речь	Тошнота, рвота
снотворные и	Нарушение координации	Общий дискомфорт, слабость
анксиолити-	Неустойчивая походка	Вегетативные реакции
ческие средства	Нарушение внимания, памяти	Тревога, раздражительность
		Повышенная чувствительность к свету и звуку
		Крупноразмашистый тремор
		Бессонница
		Припадки

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 83

2. Синдром отмены. Специфический синдром, возникающий в результате прекращения интенсивного употребления психоактивных веществ (предполагает толерантность и признаки зависимости).

Авторы разделяют понятия «абстиненция» и «синдром отмены», подразумевая под первым воздержание от приёма наркотика,а под вторым— совокупность симптомов, возникающих после внезапного прекращения приёма наркотика.

3. Толерантность. Необходимость увеличения дозы психоактивного вещества для достижения желаемого эффекта, а также случаи, когда действие лекарственного препарата ослабевает вследствие длительного его использования.

Толерантность (устойчивость) — способность переносить определённую дозу наркотически действующего вещества; определяется минимальной дозой, способной вызвать желаемый эффект (наркотическое опьянение или купирование абстинентного синдрома). Различают разовую толерантность (количество наркотического вещества, которое пациент способен принять одномоментно) и суточную (общее количество психоактивного вещества при его неоднократном приёме в течение суток). Толерантность может снижаться после длительного перерыва в приёме психоактивного вещества, например после лечения (наркоманы называют это «омоложением»), когда для достижения прежнего эффекта требуется меньшая доза, чем прежде, что очень ценится наркоманами.

4. Злоупотребление. Употребление психоактивного вещества, приводящее к нежелательным последствиям, например опасным для жизни ситуациям, криминальным, социальным, трудовым проблемам.

В отечественной психиатрии злоупотреблением считается этап, когда ещё не сформировались признаки зависимости, а потребление психоактивного вещества не носит систематического характера, хотя препарат принимается не с медицинской целью, а дм достижения наркотического эффекта.

5. Зависимость. Психологическая или физическая необходимость продолжать употребление психоактивного вещества. Зависимость от психоактивного препарата может быть физической, психологической или той и другой одновременно. Психологическая зависимость (привыкание) характеризуется постоянными или периодическими настойчивыми поисками вещества. Физиологическая (физическая) зависимость характеризуется повышением толерантности, т.е. необходимостью принимать нарастающие дозы вещества, для того чтобы предотвратить возникновение синдрома отмены. Как правило, наличие синдрома отмены на фоне воздержания предполагает зависимость. За исключением кратковременного лечения синдрома отмены, различие между злоупотреблением и зависимостью имеет существенное клиническое значение.

84 Глава 5 IIА

По определению ВОЗ,зависимость— состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества. Характеризуется следующими признаками:

1. Овладевающее желание или неодолимое влечение (компульсия) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями.

2. Тенденция увеличивать дозу (рост толерантности).

3. Возникновение личных или социальных проблем, обусловленных злоупотреблением.

6. Привыкание. Не научный термин, подразумевающий психологическую зависимость и поведение, ориентированное на поиск препарата, а также физическую зависимость, толерантность и связанное с этим расстройство физического и психического здоровья.

В отечественной психиатрии термин не применяется. В узком смысле может подразумевать привычное употребление лекарственных средств (например, снотворных при бессоннице, бензодиазепинов при тревоге и пр.) пациентами, страдающими какими-либо психическими или соматоневрологическими заболеваниями. Возможно некоторое повышение толерантности вследствие превышения терапевтических доз, однако препарат принимается не с наркотической целью, а из-за стремления купировать какие-либо тягостные для больного психические или болевые расстройства. Иногда таких пациентов называют «токсикоманами поневоле», хотя здесь нет совокупности симптомов и синдромов, свойственной наркоманической (токсикоманической) зависимости.

II. ОПИАТЫ

В США злоупотребление опиатами (зависимость) обнаружено у 0,7% населения, что составляет 500000 человек (половина из них — в Нью-Йорке). Опиатами называют производные опия, а также синтетические препараты, к которым относятся опиум, морфин, диацетилморфин (героин), метадон, кодеин, оксикодон, гидроморфон, леворфанол, пентазо-цин, меперидин, пропоксифен. В табл. 5-4 указана длительность воздействия некоторых опиатов.

Таблица 5-4.	Продолжительность	действия некоторых опиатов
	Препарат		Продолжительность действия, ч
Героин			3-4
Меперидин			2-4
Морфин, гидроморфон			4-5
Метадон			12-24
Пропоксифен			12
Пентазоцин			2-3

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 85

A. Способ употребления. Зависит от препарата. Опиум курят. Героин обычно вводят шприцем (внутривенно или подкожно), вдыхают (нюхают) или комбинируют со стимуляторами для внутривенного введения. Опиаты, производимые фармацевтической промышленностью, как правило, предназначены для перорального применения, но некоторые из них используются для инъекций. Героин является одним из наиболее распространённых наркотиков, вызывающих зависимость. Чаще всего его используют пациенты, стоящие на низком социальном уровне, которым нередко приходится совершать преступные деяния, чтобы заплатить за очередную порцию.

Б. Доза. Основываясь лишь на данных пациента, дозу потребляемого вещества часто бывает трудно определить по двум причинам. Во-первых, пациент не знает концентрацию героина, который он приобрел, и может просто недооценить его количество (что может привести к случайной передозировке: например, если пациент получает пакетик, содержащий 15% героина вместо обычных 5%). Во-вторых, пациент может преувеличивать дозу с целью получить больше метадона.

B. Интоксикация

1. Объективные симптомы. Угнетение деятельности ЦНС, снижение перистальтики желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания, аналгезия, тошнота и рвота, смазанная речь, гипотензия, брадикардия, сужение зрачков, припадки (в случае передозировки). У пациентов с высокой толерантностью также наблюдаются сужение зрачков и запоры.

2. Субъективные симптомы. Эйфория (интоксикацию героином пациент описывает как переживание оргазма), иногда тревожная дисфория, снижение способности к концентрации внимания и запоминанию, дремотное состояние и психомоторная заторможенность.

Г. Передозировка. Обычно происходит случайно и может потребовать экстренного медицинского вмешательства. Среди причин — ошибка в дозировке либо нерегулярное использование препарата, в связи с чем пациент может утратить прежнюю толерантность. Часто передозировку вызывает сочетание героина с другими препаратами, угнетающими ЦНС, например алкоголем или седативно-гипнотическими средствами. Клинические симптомы включают выраженный миоз, угнетение дыхания, угнетение деятельности ЦНС.

1. Лечение

а. Госпитализация в отделение интенсивной терапии и поддержание жизненно важных функций, например внутривенное введение жидкости.

б. Срочное введение налоксона — антагониста опиатов — 0,8 мг (0,01 мг на 1 кг массы тела для новорожденных) в/в, результат наступает в течение 15 мин.

в. При отсутствии реакции — 1,6 мг налоксона е/е, результат наступает в течение 15 мин.

г. При повторном отсутствии реагирования — 3,2 мг налоксона е/е и возможная постановка диагноза другого расстройства.

д. В случае получения желаемого эффекта следует продолжить внутривенное введение налоксона по 0,4 мг каждый час.

2. Всегда необходимо учитывать возможность передозировки несколькими препаратами. Пациент может на короткое время очнуться лишь затем, чтобы принять следующую сверхдозу другого препарата медленного действия, например седативно-

86 Глава 5 IIД

гипнотического. Следует помнить, что налоксон ускоряет возникновение синдрома отмены. Налоксон — препарат с коротким периодом полувыведения, и его следует применять постоянно до полного очищения организма от опиатов (до 3 дней в случае с метадоном). У младенцев, матери которых злоупотребляли опиатами, могут наблюдаться симптомы интоксикации, передозировки или синдром отмены. Д. Синдром отмены. Редко требует неотложного медицинского вмешательства. Сопровождается настойчивыми поисками препарата, тревогой и беспокойством. В остальном клинические симптомы напоминают симптомы гриппа и включают слезотечение, зевоту, потливость, приступообразные ощущения холода и жара, мышечные боли, спазмы кишечника, расширение зрачков, тремор, тошноту и рвоту, диарею. Степень выраженности зависит от того, насколько высокой была потребляемая доза и насколько внезапной была её отмена. Симптомы менее выражены при употреблении препаратов, которые имеют длительный период полувыведения (ме-тадон); симптомы более выражены при употреблении препаратов с коротким периодом полувыведения (меперидин). Пациенты предпринимают настойчивые поиски препарата и используют всевозможные уловки ради их назначения. Следует остерегаться симуляции и обращать внимание на такие характерные симптомы, как расширение зрачков, тахикардия, гипертония. Если объективные симптомы отсутствуют, не следует давать пациенту опиаты. Цель детоксикации состоит в сведении до минимума проявлений синдрома отмены (чтобы не допустить отказа пациента от лечения) при постоянном сокращении дозы опиатов. Без лечения синдром отмены опиатов не влечёт за собой сколько-нибудь серьёзных осложнений у пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний.

Синдром отмены (абстиненция) при опиомании— один из наиболее тяжёлых. Субъективные ощущения опиоманов настолько тяжелы (интенсивные, выкручивающие мышечные боли, судорожные сведения мышц, боли во всём теле, в области сердца, спазмы в животе, рвота и понос, непрерывное чиханье, приступы озноба с профузным потом, а также выраженный психопатологический компонент абстинентного синдрома), что больные не находят себе места, беспокойны, растирают мышцы, пытаются двигаться, но вновь ложатся, беспрестанно меняют позу, просят назначить им что угодно для облегчения состояния. Мало кто из опиоманов в состоянии перенести абстиненцию без медицинской помощи. В абстиненции обостряются имеющиеся хронические заболевания, возможна смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда.

1. Детоксикация. При наличии объективных признаков синдрома отмены пациенту дают 10 мг метадона. Если симптомы сохраняются по прошествии 4-6 ч, пациенту дают ещё 5-10 мг метадона с повторением дозы каждые 4-6 ч. Суммарная доза в течение 24 ч равняется дозе, применяемой на второй день интоксикации (редко более 40 мг). При синдроме отмены героина метадон следует давать дважды в день в течение одного или нескольких дней со снижением дозы на 5 мг каждый день; синдром отмены метадона может потребовать более медленной детоксикации. При детоксикации пациентов, имеющих зависимость от пентазоцина, можно использовать пентазоцин, так как он одновременно является агонистом и антагонистом

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 87

опиоидных рецепторов. Для детоксикации опиатов предпринимались попытки использования ряда не содержащих опиаты препаратов; обнадёживающие результаты дало использование клонидина — центрального оуадреностимулятора, наиболее эффективного в отношении таких проявлений синдрома отмены, как тошнота, рвота и диарея (клонидин неэффективен при лечении большинства других симптомов). Клонидин дают по 0,1-0,2 мг каждые 3 ч по необходимости, но его суммарная доза не должна превышать 0,8 мг в день. Дозу следует корректировать в зависимости от тяжести симптомов. После стабилизации дозы её постепенно снижают в течение 2 нед. Побочным эффектом такого лечения является гипотония. Клонидин — препарат кратковременного действия и не является наркотическим средством. Основным способом лечения синдрома отмены являются поддерживающая терапия, детоксикация и последующее использование метадона или полное воздержание. Для пациентов, у которых имеется зависимость от нескольких препаратов (например, от опиатов и седативно-гипнотического средства), следует поддерживать стабильную дозу одного препарата, одновременно с этим продолжая детоксикацию другого. Для ускорения процесса детоксикации вместе с клонидином можно использовать налтрексон (антагонист опиатов пролонгированного действия, применяемый перорально). После окончания детоксикации налтрексон является эффективным средством, помогающим поддерживать полное воздержание в течение 2 мес.

Подразумевается так называемое литическое отнятие наркотика, когда с целью смягчения проявлений абстиненции пациенту дают 1/3-1/4 его разовой дозы того же или сходного по фармакологическому действию наркотика с постепенным снижением дозы. Термин «детоксикация» предполагает удаление из организма токсического вещества с помощью иных фармакологических средств.

2. Терапия метадоном. Основной долговременный метод лечения зависимости — терапия метадоном — представляет собой медленную, продолжительную детоксикацию. Для большинства пациентов может быть достаточно 60 мг метадона в день или меньше. Несмотря на то что данный вид лечения часто подвергается критике, использование метадоновых поддерживающих программ реально снижает потребление героина. Необходима достаточная доза метадона; измерение концентрации метадона в плазме крови может быть эффективно для определения соответствующей дозы.

3. Лечебные коммуны. Программы создания приютов для наркоманов, где делается акцент на полном воздержании и групповой терапии.

III. СЕДАТИВНЫЕ, СНОТВОРНЫЕ И АНКСИОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Основным осложнением интоксикации седативными, снотворными и анксиолитическими средствами является передозировка с угнетением деятельности ЦНС и дыхания.

Осложнения при этой форме зависимости многочисленны и в целом гораздо более тяжёлые, чем при опиомании. Помимо передозировок с угрозой летального исхода,

88 Глава 5 III A

суицидов, несчастных случаев, а также большой частоты труднокупируемых судорожных припадков и психозов абстиненции (барбитуромания, токсикомания вследствие злоупотребления транквилизаторами), характерно быстрое развитие энцефалопатии и психоорганического синдрома.

Симптомы передозировки отличаются от картины обычного отравления (например, у лиц, совершивших суицидальную попытку); в ряде случаев они купируются спонтанно (подавляющее большинство таких пациентов имеют неоднократные передозировки), но могут привести к летальному исходу.

Несмотря на то что лёгкая интоксикация сама по себе не опасна (если только пациент не управляет машиной и не является оператором технического оборудования), следует всегда рассматривать возможность наличия скрытой передозировки. Интоксикация седа-тивными, снотворными и анксиолитическими средствами похожа на проявления алкогольной интоксикации, за исключением агрессивных реакций, связанных с характерологическими особенностями, которые в данном случае не типичны. Эти препараты часто используют вместе с алкоголем, а также с другими препаратами, угнетающими ЦНС. Синдром отмены представляет собой опасное состояние и может привести к возникновению делирия или припадков.

Седативные, снотворные и анксиолитические средства — психоактивные препараты, которые наиболее часто прописывают пациентам. Распространённость злоупотребления этими препаратами или зависимости от них составляет 1,1%. Седативные и снотворные средства принимают перорально. Как правило, зависимость возникает лишь после нескольких месяцев ежедневного использования этих препаратов, но при этом значительны индивидуальные вариации. Поскольку большинство этих препаратов употребляется в медицинских целях, они обычно становятся предметом злоупотребления. Многие пациенты среднего возраста, начиная принимать бензодиазепины при бессоннице или тревоге, приобретают зависимость от них и впоследствии обращаются сразу к нескольким врачам, чтобы получить на них рецепт. Седативные и снотворные средства используются нелегально из-за эйфоризирующего эффекта, для усиления воздействия других препаратов, угнетающих ЦНС (опиаты, алкоголь), и для смягчения возбуждения и тревоги, вызванных стимуляторами, например кокаином. Бензодиазепины вытеснили барбитураты по двум причинам: 1) у бензодиазепинов более высокий терапевтический индекс (т.е. смертельная доза значительно превосходит эффективную дозу); 2) барбитураты быстрее бензодиазепинов воздействуют на микросомальные ферменты печени, вызывая физиологическую толерантность.

A. Препараты

1. Бензодиазепины. Диазепам, хлордиазепоксид, флуразепам, лоразепам, алпразолам, триазолам, оксазепам, темазепам и др.

2. Барбитураты. Секобарбитал, пентобарбитал и др.

3. Препараты со сходным воздействием. Мепробамат, метаквалон, глутетимид, этхлорвинол, хлоралгидрат.

Б. Интоксикация. Табл. 5-3. Интоксикация также может вызвать расторможение влечений и амнезию.

B. Синдром отмены. Табл. 5-3. Состояние, представляющее потенцальную угрозу для жизни и часто требующее госпитализации. Индивидуальные различия толерантности

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 89

велики, а дозы, используемые некоторыми пациентами, могут быть очень высокими. Все седативные, снотворные и анксиолитические средства обладают перекрёстной толерантностью друг к другу и к алкоголю. Степень толерантности может быть определена тестом реагирования на пентобарбитал, при помощи которого определяется доза пентобарбитала, необходимая для предотвращения синдрома отмены.

Таблица 5-5. Тест реагирования на пентобарбитал*

1. 200 мг пентобарбитала перорально

2. Наблюдение за пациентом в течение 1 ч для выявления симптомов интоксикации, например сонливости, смазанной речи или нистагма

3. Если интоксикация не наступает, давать 100 мг пентобарбитала каждые 2 ч (максимум 500 мг в течение 6 ч)

4. Суммарная доза, при которой у пациента возникает лёгкая интоксикация, эквивалентна ежедневному количеству принимаемых им барбитуратов

5. На каждые 100 мг пентобарбитала следует давать 30 мг фенобарбитала (у которого более длительный период полувыведения)

6 Снижение дозы приблизительно на 10% ежедневно

7. Изменение дозы в случае, если признаки интоксикации или синдрома отмены все ещё наблюдаются

* Могут также использоваться другие препараты.

IV. СТИМУЛЯТОРЫ (ФЕНАМИН И ВЕЩЕСТВА. СХОДНЫЕ ПО СВОЕМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ С ФЕНАМИНОМ)

Чрезвычайно наркогенны и представляют серьёзную опасность. Наркогенность — способность вызывать наркоманическую зависимость; зависит от многих факторов: вида препарата, способа его введения, дозы, скорости появления симптомов зависимости и др. (высокая наркогенность у опиатов и стимуляторов ЦНС, низкая — у марихуаны). Стимуляторы оказывают сильное аноректическое воздействие. Фенамин обычно принимают перорально, но возможно введение с помощью инъекций или вдыхания через нос. Клинические симптомы, связанные с употреблением фенамина, похожи на симптомы, которые возникают при использовании кокаина, хотя пероральный способ приёма фенамина вызывает не столь быструю эйфорию и, следовательно, менее наркогенен. Наркогенность крайне высока при внутривенном введении фенамина. Обычно фенамином злоупотребляют студенты, водители трейлеров и другие лица, которым необходимы продолжительное пребывание в состоянии бодрствования и поддержание внимания. Фенамин высвобождает дофамин и может вызвать галлюцинации и бред, как при остром шизофреническом эпизоде.

В отличие от других наркоманий, для наркомании стимуляторами ЦНС характерна перемежающаяся форма приёма наркотика, когда периоды систематической наркотизации (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания из-за невозможности дальнейшего потребления наркотика (по типу истинных запоев при алкоголизме).

90 Глава 5 VA

А. Препараты

1. Основные амфетамины. Фенамин, декстроамфетамин, метамфетамин, метилфени-дат, пемолин.

2. Связанные вещества. Эфедрин, фенилпропаноламин, кха, меткатинон.

3. Заменители амфетаминов (самодельные вещества; также классифицируют как галлюциногены). Оказывают нейрохимическое действие как на серотонинере-гическую, так и на дофаминергическую систему; воздействуют на поведение подобно амфетаминам или галлюциногенам.

В России наиболее распространены такие самодельные препараты, как эфедрон, получаемый из лекарств, содержащих эфедрин (капли и мази от насморка, глазные капли, препараты для лечения бронхиальной астмы) и первитин.

4. «Лёд». Чистая форма метамфетамина (вдыхают, курят, инъецируют). Б. Интоксикация и синдром отмены. Табл. 5-3.

V. КОКАИН

По своим фармакологическим свойствам кокаин сходен с другими стимуляторами, однако его широкое распространение требует отдельного обсуждения. Благодаря своему психоактивному воздействию кокаин использовался на протяжении многих веков. Прежде чем стала известна его высокая наркогенность, он широко применялся в качестве симулирующего и эйфоризирующего средства. Кокаин обычно вдыхают, но используют также для курения и инъекции. Для курения кокаин должен быть очищен. Доступность кокаина (крэк) в маленьких расфасовках по невысокой цене (около 10 долларов за 65-100 мг) в последние годы привела к настоящей эпидемии крэка, разрушительно действующей на общество. Крэк, используемый для курения, действует очень быстро и имеет высокую наркогенность. Типичная картина зависимости, характерная для героина, наблюдается также и при употреблении крэка.

Курение кокаина вызывает эффект, аналогичный тому, который возникает при его внутривенном введении. Наблюдается интенсивная эйфория, существует риск возникновения зависимости после первой дозы. Как и для фенамина, приём кокаина может продолжаться несколько дней. Это частично объясняется тем, что каждая последующая доза вызывает всё больший эйфорический эффект. В течение этого времени наркоман повторяет приём кокаина до тех пор, пока у него не произойдёт истощение или не кончится наркотик. За этим следует период вялости, голода и продолжительного сна, после чего наступает следующий период приёма наркотика. Постоянное употребление вызывает эйфорию, анорексию, гипертермию и сердечно-сосудистые нарушения. Внутривенное применение кокаина сопряжено с теми же опасностями, что и внутривенное введение других наркотиков, включая риск заболевания СПИДом, септицемию и тромбоз вен. Вдыхание кокаина приводит к возникновению ринита, является причиной носовых кровотечений и в некоторых случаях может привести к прободению носовой перегородки. А. Интоксикация кокаином. Табл. 5-3. Может сопровождаться беспокойством, ажитацией, тревогой, многоречивостью, бредом, агрессивностью, повышенной сексуальностью, обострением восприятия, гиперактивностью и другими маниакальными симптомами.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 91

(Наиболее привлекательным действием кокаина считают выраженную эйфорию, повышение сексуальности и переживание больших творческих возможностей.)

Соматические симптомы включают тахикардию, гипертензию, расширение зрачков, озноб, анорексию, бессонницу и двигательные стереотипии. Известны случаи внезапной смерти после употребления кокаина вследствие сердечно-сосудистых нарушений и делирия. Возможны бредовые расстройства параноидного характера. Делирий может сопровождаться тактильными или обонятельными галлюцинациями, судорожными припадками и приводить к смерти. Терапия в основном симптоматическая. Для лечения ажитации могут быть использованы средства физического удержания, бензодиазепины, в тяжёлых состояниях (при делирии или психозе) — небольшие дозы сильнодействующих нейролептиков (только в крайних случаях, поскольку антипсихотические средства могут усилить припадки). Для лечения соматических симптомов (например, тахикардии, гипертензии) можно использовать антагонисты р-адренергических рецепторов ф-блокаторы). При этом следует иметь в виду вероятность возникновения соматических осложнений.

Б. Синдром отмены. Наиболее ярким симптомом является настойчивый поиск кокаина. Скорость развития зависимости связана со способом употребления кокаина (более низкая при вдыхании через нос, высокая при внутривенных инъекциях или курении очищенного кокаина). Симптомы отмены включают утомляемость, вялость, тревогу, беспомощность, чувство вины, безнадёжности и собственной никчёмности. Длительное потребление кокаина может привести к депрессии, требующей лечения антидепрессантами. Возможны суицидальные мысли. Симптомы отмены обычно максимально выражены в течение нескольких дней, но синдром отмены (особенно при наличии депрессии) может продолжаться неделями.

VI. КАННАБИС

(марихуана, гашиш, анаша, «план», «дурь», «паль», «травка» и др.)

Около трети американцев пробовали марихуану. Марихуана и гашиш содержат Д-9-тетрагидроканнабинол, который обладает наибольшей эйфоризирующей активностью. Возможно злоупотребление очищенным препаратом. Каннабис обычно курят, но его можно также жевать и принимать с пищей (что тормозит воздействие, но позволяет принимать большие дозы).

А. Интоксикация каннабисом. Симптомы включают эйфорию, дисфорию, тревогу, подозрительность, неуместный смех, дезориентировку во времени, социальное отчуждение, неадекватность оценки происходящего и такие объективные проявления, как инъецированность конъюнктивы, повышенный аппетит, сухость во рту и тахикардия. В зависимости от дозы интоксикация может вызывать гипотермию и лёгкий седативный эффект.

Наиболее привлекательным эффектом интоксикации каннабисом являются безудержное веселье (приступы хохота по малейшему поводу), речевое возбуждение и оживлённая жестикуляция, ощущение необычайной лёгкости тела и движений, искажение восприятия пространства, вызывающее интерес, любопытство, а в более глубокой интоксикации — отрешённость от окружающего мира с грёзоподобными фантазиями.

92 Глава 5 VIIА

Каннабис часто употребляют с алкоголем, а также с кокаином и другими наркотиками. Лечения интоксикации, как правило, не требуется. Интоксикация может вызвать деперсонализацию, в редких случаях — галлюцинации. Часто сопровождается бредом преследования, который, как правило, не требует лечения. При употреблении больших доз может развиться делирий с паническими симптомами или более длительный психоз (до 6 нед). Длительный приём наркотика может привести к возникновению тревоги или депрессии и апатико-абулического синдрома. Анализ мочи на содержание тетрагидроканнабинола даёт положительные результаты в течение многих дней после интоксикации.

Б. Зависимость от каннабиса. Диагноз зависимости и отмены часто неоднозначен, возможно возникновение психологической зависимости, но даже после его интенсивного использования насильственное воздержание не обязательно вызывает характерный синдром отмены. (Марихуану часто называют «входным» наркотиком, который открывает путь к злоупотреблению так называемыми тяжёлыми наркотиками.)

VII. ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ

Около 10% американцев употребляли галлюциногены, 1-2% в течение последних 12 мес. А. Препараты

1. Диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД).

2. Псилоцибин (содержится в некоторых видах грибов).

3. Мескалин (содержится в кактусе пейот).

4. Гармин и гармалин.

5. Ибогин.

6. Заменители амфетаминов.

В 80-х годах был распространён корректор экстрапирамидных нарушений — циклодол (паркопан, артан). В настоящее время случаи злоупотребления им редки, однако иногда они встречаются среди подростков. Интоксикация циклодолом характеризуется эйфорией, калейдоскопически сменяющимися зрительными галлюцинациями (щуль-тики показывают») и тематически связанными с ними слуховыми галлюцинациями. При приёме большой дозы возникают аффект страха и циклодоловый делирий. Галлюциногенным свойством обладают и холинолитические средства — астматол, содержащий алкалоиды белладонны, и димедрол.

Б. Общие положения. Галлюциногены обычно едят, высасывают из бумаги (закладывают за щёку) или курят. Эта категория включает целый ряд препаратов, обладающих различными эффектами. Галлюциногены действуют как симпатомиметики и вызывают гипертензию, тахикардию, гипертермию и расширение зрачков. Психологические эффекты колеблются от лёгких изменений восприятия до ярких галлюцинаций; большинство наркоманов испытывают только лёгкие эффекты. Как правило, галлюциногены используют спорадически. Эти наркотики часто применяют вместе с антихолинерги-ческими препаратами.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 93

В. Интоксикация галлюциногенами (галлюциноз)

1. Диагноз и симптомы. Возникновение дезадаптивного поведения в состоянии бодрствования (тревога, депрессия, идеи отношения), изменение восприятия (галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, синестезии, дереализация), расширение зрачков, тахикардия или сердцебиение, потливость, неясность зрения, тремор и нарушение координации. Панические реакции (тяжёлые видения) могут встречаться даже у опытных наркоманов. Наркоман обычно убеждён в том, что продукты искажённого восприятия являются реальностью. Во время типичного тяжёлого видения наркоман испытывает чувство, что он сходит с ума, повредил мозг и никогда не поправится. Лечение предполагает переубеждение и обеспечение присутствия рядом с пациентом лиц, вызывающих его доверие (друзей, медицинских работников). Как правило, лекарственной терапии не требуется, но если пациент испытывает сильную тревогу, можно назначить бензодиазепины. Если пациент находится в состоянии психоза и ажитации, можно рекомендовать сильнодействующие нейролептики — галоперидол, флуфеназин, тиотиксен (следует избегать применения нейролептиков слабого действия из-за вызываемых ими антихолинергических эффектов). Необходим контроль за окружением пациента, с тем чтобы предотвратить возможные опасные действия, обусловленные серьёзными нарушениями оценки происходящего. Могут потребоваться также средства физического удержания. Иногда наблюдается длительный психоз, напоминающий шизофрениформное расстройство. Отмечаются также бред и расстройства настроения (обычно депрессивного типа).

Г. Постгаллюциногенное расстройство восприятия. Вызывающие дистресс нарушения восприятия после прекращения приёма галлюциногена. Можно назначить низкие дозы бензодиазепинов (при остром эпизоде) или нейролептиков (при устойчивом расстройстве).

VIII. РСР

РСР является диссоциативным анестетиком, вызывающим галлюциногенные эффекты. К группе препаратов аналогичного действия относятся кетамин (кеталар), называемый также «особым К», и 1-пиперидин. РСР часто вызывает паранойю и эпизоды насилия, что нередко делает наркоманов предметом медицинского внимания. А. Интоксикация РСР

1. Диагноз и симптомы. Воинственность, агрессивность, ажитация, импульсивность, непредсказуемость, а также нистагм, повышение артериального давления или усиление сердцебиения, оцепенение или притупление реакции на боль, атаксия, дизартрия, мышечная ригидность, судорожные припадки, гиперакузия. Обычно РСР курят вместе с марихуаной или табаком, но иногда едят, вводят с помощью шприца или вдыхают через нос. РСР чаще употребляют пациенты, у которых наблюдаются необычные эффекты при применении марихуаны или ЛСД. Степень воздействия зависит от дозы. При низких дозах РСР действует как средство, угнетающее ЦНС; вызывает нистагм, неясность зрения, оцепенение и нарушение координации. Средние дозы РСР обусловливают возникновение гипертензии, дизартрии, атаксии, повышение мышечного тонуса (особенно в мышцах лица и шеи),

94 Глава 5 IX

повышение рефлексов и потливость. Высокие дозы РСР вызывают ажитацию, лихорадку, нарушения движений, острый некроз скелетных мышц, миоглобинурию и почечную недостаточность. Передозировка может стать причиной возникновения припадков, тяжёлой гипертензии, профузного пота, гиперсаливации, угнетения дыхания, ступора, комы и смерти. Интоксикация часто сопровождается насильственными действиями. Вследствие аналгезирующего воздействия наркотика пациенты часто не ощущают своего тела и в приступе ажитации и агрессии могут нанести себе серьёзные повреждения. При приёме РСР иногда могут развиваться стойкие психозы (напоминающие шизофрениформное расстройство). Вероятность этого весьма велика среди пациентов, страдающих шизофренией. К другим возможным осложнениям относятся делирий, расстройство настроения и бред.

2. Лечение. Изоляция пациента. Не следует пытаться успокоить пациента, находящегося в состоянии интоксикации, как и в случае с пациентами, страдающими тревожными расстройствами; прежде всего необходимо дождаться прекращения действия РСР. Окисление мочи (с использованием аскорбиновой кислоты или хлористого аммония) может способствовать выведению фенилциклидина. Необходимо провести скрининг на наличие в организме других наркотиков. При острой ажитации надо использовать бензодиазепины. В случае возникновения ажитации и психоза можно применять сильнодействующие нейролептики. При необходимости надо иммобили-зировать пациента, чтобы избежать самоповреждения. Как правило, выздоровление наступает быстро. Следует сделать всё возможное для защиты пациента и медицинского персонала. Во всех случаях необходимо установить факт приёма наркотика в качестве причины этих расстройств.

IX. ИНГАЛЯНТЫ

Для достижения психотропных эффектов вдыхают летучие вещества (клеи, растворители, очистители). Большинство из них принадлежит к ароматическим углеводородам: газолин, керосин, вяжущие вещества, изготовленные на основе пластика и резины, авиационный и хозяйственный клей, краски, лаки, эмали, растворители красок, аэрозоли, полироли и т.п. Ингалянты обычно применяют подростки из низших социальных слоев. Некоторые гомосексуалисты используют амилнитриты и бутилнитриты во время полового акта, с тем чтобы усилить оргазм путём вазодилатации, которая вызывает состояние парения, головокружения и эйфории.

Симптомы лёгкой интоксикации идентичны симптомам интоксикации алкоголем, седатив-ными и снотворными средствами. Диагноз требует тщательной проверки. Психологические эффекты включают лёгкую эйфорию, агрессивность, искажение оценки происходящего и импульсивность.

Наиболее привлекательным при интоксикации считаются эйфория («блаженство») и яркие зрительные галлюцинации устрашающего характера. При этом часто переживаются страх, ужас и в то же время любопытство; галлюцинации принимаются за реальность, но при прекращении ингаляции галлюцинации исчезают и появляется критическое отношение к ним. Интоксикация парами толуола, ацетона, растворителей, некоторых сортов клея сопровождается нарушением сознания по типу оглушения или онейроида.

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ 95

Характерны атаксия, спутанность сознания, дезориентировка, смазанность речи, головокружение, подавление рефлексов и нистагм. Могут наблюдаться делирий и припадки. К возможным токсическим эффектам относятся поражение головного мозга, печени, костного мозга, периферическая невропатия и угнетение иммунной системы.

Наиболее тяжёлыми последствиями хронической интоксикации ингалянтами являются психоорганический синдром и токсическая энцефалопатия, возникающие уже через несколько месяцев (иногда недель) регулярной интоксикации. Появляются ухудшение памяти, трудность концентрации внимания, усвоения нового материала, снижение сообразительности, пассивность, безразличие ко всему, что не связано с интоксикацией, манкирование своими обязанностями, злобность, агрессивность. В последующем появляются постоянная головная боль, головокружение, непереносимость транспорта, нарушения сна, другие неврологические и вегетативные нарушения.

Сведения о синдроме отмены отсутствуют. Краткосрочное лечение заключается в поддерживающей медицинской помощи, например в контроле за уровнем жидкости в организме и артериальным давлением.

X. КОФЕИН

Кофеин содержится в кофе, чае, шоколаде, какао, коле и других газированных напитках, а также в противопростудных лекарственных средствах и в отпускаемых без рецепта стимуляторах. Обычная чашка кофе содержит 100-150 мг кофеина. Чай и кола вдвое слабее. Одна таблетка стимулятора содержит 100 мг кофеина. Интоксикация характеризуется неугомонностью, нервозностью, возбуждением, бессонницей, приливом крови к лицу, повышенным диурезом, желудочно-кишечными расстройствами, мышечными подёргиваниями, беспорядочными мыслями и речью, тахикардией или сердечной аритмией, периодами проявления неистощимой энергии и психомоторной ажитацией. Высокие дозы могут усилить симптомы психических расстройств, например тревоги или психоза. Развивается толерантность. Синдром отмены обычно характеризуется головной болью и продолжается 4-5 дней. Необходимо выяснить все возможные источники попадания кофеина в организм.

XI. НИКОТИН

Никотин употребляется при курении и жевании табака.

А. Зависимость от никотина. Развивается быстро и под сильным влиянием окружающей среды. Часто сочетается с зависимостью от других психоактивных веществ, например от алкоголя или марихуаны. Лечение зависимости включает гипноз, аверсион-ную терапию, акупунктуру, никотиновые назальные спреи и жевательные резинки, средства, действующие через кожу (никотиновые пластыри). Отмечаются высокие показатели рецидивности. Курение табака скорее вызывает привыкание, чем его жевание. Курение является причиной возникновения хронических лёгочных заболеваний, рака, ише-мической болезни сердца и периферических сосудистых заболеваний. Жевание табака связывают с возникновением периферических сосудистых заболеваний.

96 Глава 5 XIБ

Синдром отмены. Характеризуется настойчивыми поисками никотина, раздражительностью, фрустрацией, гневом, тревогой, трудностями при концентрации внимания, беспокойством, брадикардией и повышением аппетита. Синдром отмены никотина сохраняется в течение нескольких недель, часто на фоне симптомов отмены других психоактивных препаратов.

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя

I. ВВЕДЕНИЕ

Алкоголь — психоактивное вещество, угнетающее деятельность центральной нервной системы и вызывающее интоксикацию (опьянение); употребляется как психически здоровыми, так и психически больными людьми. Алкоголь — напитки, содержащие этиловый, или винный, спирт, этанол, потребляют более 2/3 американцев. Различия между его приёмом в «нормальных» дозах (в соответствии с принятыми в обществе понятиями об этом) и злоупотреблением обычно расплывчаты, нечётки. Алкоголизмом называют чрезмерное потребление спиртных напитков.

Толкование термина «алкоголизм», под которым понимают любое чрезмерное потребление спиртных напитков, в США шире по сравнению с принятым в России. Возникающие при этом психические расстройства трактуются лишь как последствия алкоголизма. В отечественной же медицинской литературе под алкоголизмом понимают хроническое заболевание, характеризующееся, в частности, появлением изменений психики, болезненным влечением к спиртным напиткам, абстинентным синдромом и др. Разный подход к этой проблеме, возможно, объясняется и различием в традициях потребления спиртного. В США регулярное (и даже ежедневное) употребление небольших доз спиртного не осуждается обществом. В некоторых профессиональных кругах употребление алкогольсодержащих коктейлей, слабоалкогольных напитков или небольших количеств крепких напитков даже в рабочее время — обычное явление. При этом отсутствуют внешние признаки опьянения и какие-либо нарушения поведения. Такая форма потребления— понемногу в течение дня,с возможным небольшим увеличением количества спиртного во время вечеринок — может сохраняться в течение многих лет, нередко количество алкоголя сознательно снижается в пожилом возрасте вплоть до полного отказа от него. Если потребление алкоголя, даже регулярное, остаётся в социально приемлемых рамках и не противоречит нормам данной микросоциальной среды и общества в целом, человек не попадает в поле зрения психиатра. Когда потребление алкоголя становится, по мнению окружающих, чрезмерным, существенно отклоняясь от общепринятых норм и причиняя вред человеку, его семье или обществу в целом, возникает проблема алкоголизма.

Традиции потребления спиртных напитков в нашей стране иные. Хотя употребление днем даже слабоалкогольных напитков, как правило, неприемлемо для большинства работающих людей, частые застолья с обильным возлиянием считаются нормальными для микросоциальной среды с подобными традициями. В такой среде могут быть и больные алкоголизмом, как правило, являющиеся инициаторами застолья и поддерживающие подобные традиции среди собутыльников, у которых ещё нет признаков зависимости.

4—4950 97

98 Глава 6 IIА

Для ранней диагностики алкоголизма необходимо чёткое определение понятий умеренного потребления алкоголя, злоупотребления им и алкоголизма как заболевания. Умеренным следует считать нерегулярное потребление алкоголя в небольших количествах (обычно не превышающих физиологическую толерантность) по внешним поводам. Злоупотребление алкоголем (по прежней терминологии, бытовое пьянство) проявляется систематическим потреблением (обычно вечером после работы, перед ужином «для аппетита» и пр.) небольших доз спиртного, его эпизодическим или регулярным приёмом в относительно больших количествах. При этом патологического влечения к алкоголю и других проявлений алкогольной зависимости нет. Злоупотребление алкоголем — ещё не болезнь, а скорее результат влияния микросоциальной среды, её «питейных» традиций. Однако оно чаще всего приводит к формированию зависимости, и его расценивают как предболезнь, преддверие алкоголизма. В некоторых случаях алкоголизация может ограничиться лишь злоупотреблением, перейти в умеренное употребление (например, при смене микросоциальной среды, изменении жизненных обстоятельств, болезни) или смениться полным воздержанием.

Сам по себе алкоголизм не является психическим расстройством, но он приводит к болезненным нарушениям, которые обычно подразделяют на 3 группы:

1) нарушения, связанные с прямым воздействием алкоголя на головной мозг (включая алкогольную интоксикацию, синдром отмены, делирий и галлюциноз);

2) нарушения, связанные с характером употребления алкоголя (злоупотребление алкоголем и зависимость от него);

3) нарушения с устойчивыми последствиями (включая амнестические расстройства, де-менцию, энцефалопатию Вернике и корсаковский синдром).

II. АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЕМ

А. Определение

1. Алкогольная зависимость. Чрезмерное потребление алкоголя, которое наносит ущерб как физическому, так и психическому здоровью человека. Существуют 3 основные формы алкогольной зависимости:

1) постоянное употребление алкоголя в больших количествах;

2) интенсивное употребление алкоголя по выходным дням или в ситуациях, когда возникают проблемы на работе;

3) запои (продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель), сменяющиеся длительными периодами воздержания.

Понятие зависимости неразрывно связано с понятиеми «алкоголизм» или «хронический алкоголизм», по терминологии отечественных авторов.

2. Злоупотребление алкоголем. Постоянное употребление алкоголя, препятствующее нормальной жизнедеятельности человека, которое впоследствии обычно приводит к зависимости. Как правило, оно характерно и для лиц, чьи проблемы, связанные с потреблением алкоголя, ещё недостаточно серьёзны, чтобы поставить диагноз алкогольной зависимости.

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя 99

Под термином «злоупотребление алкоголем» понимают такое состояние, при котором алкоголизация уже начинает наносить ущерб личности, но дело ещё не дошло до формирования зависимости от спиртного. В специальной литературе отечественными специалистами чаще всего используются аналогичные термины— «бытовое злоупотребление алкоголем» или «бытовое пьянство».

Главным диагностическим критерием алкоголизма считается синдром патологического влечения к алкоголю— крайне интенсивная,труднопреодолимая болезненная потребность в алкоголе (желание выпить, тяга к спиртному). Усиление у пациента влечения к алкоголю сопровождается появлением характерных симптомов.

Б. Эпидемиология

1. Распространённость алкогольной зависимости среди населения составляет 14%.

2. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2-3:1), но показатели для женщин, возможно, возрастают.

3. Многие мужчины и женщины старше 50 лет предпочитают трезвый образ жизни.

4. В Соединённых Штатах половина всех производимых алкогольных напитков потребляется 10% пьющего населения.

В. Этиология. Алкогольная зависимость имеет тенденцию проявляться у членов одной семьи. У детей алкоголиков имеется повышенный риск в отношении злоупотребления алкоголем вне зависимости от того, воспитывались они своими родителями или нет. Генетические предпосылки развития алкоголизма наиболее сильны для сына, отец которого страдал алкогольной зависимостью. Существуют этнические и культурные различия, связанные с потреблением алкоголя и его воздействием. Например, у многих азиатских народов проявления алкогольной интоксикации (опьянение, покраснение кожи, головокружение, головная боль) появляются даже после минимальных количеств алкоголя. Некоторые представители культурных и этнических групп, например иудеи, протестанты, представители азиатских народов, имеют малую зависимость от алкоголя; другие же группы, к которым относятся коренные жители Америки, эскимосы и некоторые испанские народности, проявляют высокую алкогольную зависимость. Эти данные послужили основой для создания генетической теории этиологии алкоголизма, хотя безусловная причина его возникновения до сих пор не известна. Взаимосвязь с другими психическими расстройствами. Седативный эффект и доступность алкоголя делают его наиболее распространённым психотропным веществом для борьбы с тревогой, депрессией и бессонницей. Однако длительное употребление алкоголя само по себе может вызвать депрессию, а синдром отмены при зависимости — тревогу. Квалифицированная оценка состояния пациентов, страдающих депрессией или тревогой при интенсивном потреблении алкоголя, может потребовать наблюдения и повторного обследования после воздержания в течение нескольких недель. Многие пациенты, страдающие психозами, прибегают к самолечению алкоголем, когда предписанные им лекарственные средства не дают ожидаемого эффекта или оказываются недоступными. У пациентов с маниакально-депрессивными расстройствами интенсивное потребление алкоголя может привести к маниакальному эпизоду. Среди пациентов с личностными расстройствами антисоциальные лица наиболее подвержены устойчивой зависимости от алкоголя. Злоупотребление алкоголем распространено среди лиц, употребляющих другие психоактивные вещества; особенно тесная связь существует между злоупотреблением алкоголем и курением.

100 Глава 6 IIГ

Злоупотребление алкоголем пациентами с эндогенными психическими заболеваниями определяют термином «симптоматическая алкоголизация». Как правило, она имеет иные закономерности развития, чем обычная алкогольная зависимость, атипичную клинику и течение.

Г. Диагноз и симптомы |

1. Алкогольная зависимость. Обычно у пациента наблюдаются связанные с употреблением алкоголя нарушения как минимум в одной из следующих сфер: работа или учёба; здоровье; взаимоотношения в семье; социальные контакты (предпочтение компании пьющих друзей); юридические проблемы (например, задержания за управление автомобилем в нетрезвом виде или за преступления, связанные с употреблением алкоголя).

Основной акцент в приведённых диагностических критериях делается на социальные последствия алкоголизма, которые обычно возникают на отдалённых этапах заболевания (как правило, на II и III стадиях), в отечественной психиатрии очень важное значение придаётся ранней диагностике заболевания как в медицинском, так и в социальном аспекте. Ниже приводятся ранние признаки алкоголизма с использованием общепринятых в отечественной психиатрии терминов.

В соответствии с МКБ-9 клинические проявления алкоголизма подразделяются на 3 стадии:

I стадия:

1) первичное патологическое влечение к алкоголю;

2) утрата количественного контроля;

3) рост толерантности к алкоголю;

4) алкогольная амнезия.

II стадия:

1) алкогольный абстинентный синдром;

2) псевдозапои или постоянное злоупотребление алкоголем;

3) заострение преморбидных личностных особенностей.

III стадия:

1) снижение толерантности к алкоголю;

2) истинные запои или сохранение постоянного злоупотребления алкоголем;

3) алкогольная деградация личности.

В зависимости от сроков формирования алкоголизма (переход от I к III стадии) и степени выраженности социальных и соматических последствий выделяют 3 степени прогредиентности алкоголизма: низкую, среднюю и высокую.

Толерантность. Возникающая со временем необходимость потребления большего количества алкоголя для достижения прежнего эффекта его воздействия. Наличие толерантности (особенно выраженной) обычно указывает на зависимость. При употреблении алкоголя часто отмечается низкая толерантность; случаи возникновения значительной толерантности, как при использовании опиатов или барбитуратов, нетипичны. У разных пациентов толерантность различна {известны случаи 10-кратного и более возрастания толерантности по сравнению с изначальной). Зависимость может стать очевидной для пациента с выраженной толерантностью только тогда, когда он вынужден прекратить употребление алкоголя и у него возникают при этом симптомы отмены.

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя 101

Таблица 6-1. Диагностические критерии алкогольной зависимости иди зависимости от другого психоактивного вещества по DSM-IV

А. По меньшей мере 3 симптома из следующих:

1. Вещество часто потребляется в больших количествах или дольше, чем хотелось бы пациенту

Так называемый симптом утраты количественного (более ранний признак заболевания) и ситуационного (более поздний признак) контроля за потреблением алкоголя

2. Устойчивое желание либо одна или несколько безуспешных попыток прекратить или контролировать употребление вещества

3. Большое количество времени затрачивается на то, чтобы достать вещество (например, путём воровства, результат компульсивного влечения), потреблять вещество (например, непрерывное курение) и прийти в «норму» после его воздействия (на I стадии после алкогольного опьянения возникает астенический синдром, на II и III— абстинентный синдром)

4. Частая интоксикация или симптомы отмены в периоды, сопряжённые с необходимостью выполнения основных обязанностей на работе, в учёбе или в семье (например, пациент не ходит на работу из-за похмелья, находится в учебном заведении или на работе в состоянии опьянения, пребывает в опьянённом состоянии, ухаживая за своими детьми), или когда потребление психоактивного вещества физически опасно (например, вождение автомобиля в состоянии опьянения)

Утрата ситуационного контроля, т.е. приём алкоголя в неподобающих ситуациях

5. Отказ от осуществления или ограничение важных видов деятельности, связанных с выполнением социальных обязанностей, работой и здоровьем

Социально-медицинские последствия заболевания

6. Постоянное потребление вещества, несмотря на осознание собственных устойчивых или периодических социальных, психологических или связанных со здоровьем проблем, обусловленных или обострившихся под воздействием потребляемого вещества (например, пациент продолжает потреблять героин, несмотря на увещевания семьи, или продолжает потреблять кокаин, несмотря на вызванную им депрессию, либо продолжает пить, несмотря на вызванное алкоголем обострение язвенной болезни)

7. Выраженная толерантность: необходимость потребления вещества в значительно больших количествах, чем прежде (увеличение количества по меньшей мере на 50%), чтобы достичь опьянения или желаемого эффекта, или значительное ослабление эффекта при продолжительном использовании вещества в прежнем количестве

8. Характерные симптомы отмены (свойственны II и III стадиям заболевания)

9. Вещество часто принимается с целью облегчить симптомы отмены или избежать их возникновения Б. Несколько из перечисленных симптомов устойчиво сохраняются на протяжении более 11 мес или

постоянно возникают в течение более длительного времени

102 Глава 6 IIГ

В отечественной психиатрии толерантность трактуется не как необходимость потребления большого количества алкоголя, а как способность переносить его возросшие количества. Это определяется изменённой реактивностью организма. Необходимость потребления алкоголя многие авторы связывают с синдромом физической зависимости. Физиологическая толерантность определяется минимальным количеством алкоголя, способным вызвать опьянение у ттактного (не употребляющего алкоголь) человека, она индивидуальна и варьирует в определённых пределах. При алкоголизме диагностическое значение имеет изменение толерантности к алкоголю: она возрастает на I стадии в 2-5 раз по сравнению с изначальной (физиологической), стабилизируется на II стадии и прогрессивно снижается на III стадии алкоголизма.

2. Злоупотребление алкоголем

Таблица 6-2. Диагностические критерии злоупотребления алкоголем или другим психоактивным веществом по DSM-IV

A. Дезадаптивная форма употребления психоактивного вещества, определяемая по меньшей мере одним из следующих симптомов:

1 Постоянное потребление вещества, несмотря на осознание собственных устойчивых или периодических социальных, психологических или связанных со здоровьем проблем, обусловленных или обострившихся под воздействием потребляемого вещества 2. Периодическое использование вещества в ситуациях, при которых его употребление может быть

физически опасным (например, управление автомобилем в состоянии опьянения) Б. Несколько симптомов расстройства устойчиво сохраняются на протяжении не менее 1 мес или периодически проявляются в течение более длительного времени

B. Состояние пациента никогда не соответствовало критериям зависимости от данного психоактивного вещества

3. Обследование. Квалифицированная оценка состояния пациента, потребляющего алкоголь, требует определённой опытности со стороны оценивающего. Многие люди склонны преуменьшать количество алкоголя, которое они потребляют. При сборе данных о потреблении алкоголя необходимо строить вопросы так, чтобы получить правильные ответы. Например, вместо вопроса «вы пьёте спиртное?» следует задавать вопрос «сколько спиртного вы пьёте?». Лучше понять состояние пациента позволяют следующие вопросы: часто ли пациент пьёт по утрам; часто ли у него бывают вызванные приёмом алкоголя провалы в памяти (амнезия на периоды алкогольного опьянения); насколько часто друзья или родственники просили его бросить пить. Всегда следует обращать внимание даже на едва заметные симптомы злоупотребления алкоголем и выяснять, было ли употребление других веществ, отмечались ли у пациента несчастные случаи (травма головы, переломы рёбер, транспортные происшествия), часто ли он принимает участие в драках, часто ли отсутствует на работе, существуют ли у него социальные или семейные проблемы. Д. Лечение. Цель терапии заключается в том, чтобы как можно более длительно поддерживать состояние абсолютной трезвости. Часто наблюдаются рецидивы. Первичная помощь при алкогольном опьянении включает дезинтоксикацию, при необходимости

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя 103

госпитализацию и снятие симптомов отмены. Сопутствующие психические расстройства следует лечить тогда, когда пациент находится в трезвом состоянии.

1. Адекватная самооценка. Крайне необходима для пациентов, страдающих алкоголизмом, но часто труднодостижима. Пациент должен признать, что у него существуют проблемы, связанные с потреблением алкоголя. Перед тем как побудить его к сотрудничеству в борьбе с недугом, врачу, возможно, придётся преодолеть полное отрицание пациентом тяжести своего состояния. Часто для этого требуется помощь членов семьи пациента, его друзей, сослуживцев и других лиц, пользующихся его доверием. Пациента следует предупредить о возможности крушения карьеры, потери семьи и здоровья, если он будет продолжать пить. Для лечения используется индивидуальная психотерапия, но групповая психотерапия может быть более эффективной. Групповая психотерапия также может оказаться более предпочтительной для пациентов, которые рассматривают алкогольную зависимость как социальную, а не как личную проблему.

2. Анонимные алкоголики (АА) и Al-anon. Привлечение поддерживающих организаций, таких, как АА (для пациентов) и Al-anon (для супругов и супруг пациентов), может быть эффективным для формирования трезвого образа жизни и содействия в решении возникающих проблем. В АА делается акцент на неспособности одного человека справиться с зависимостью от алкоголя и необходимости вовлечения его в группу для поддержки и взаимопомощи; в АА также применяют многие методы групповой психотерапии.

В России также широко применяют ряд психотерапевтеческих методик: суггестивных (гипноз) и аутосуггестивных (аутогенная тренировка), поведенческой терапии (ситуационный тренинг), гештальт-терапии, нейролингвистического программирования и др.

3. Психосоциальное вмешательство. Часто необходимо и очень эффективно. Семейная терапия должна быть ориентирована на разъяснение пациенту, как его пристрастие к алкоголю влияет на других членов семьи. Пациента следует заставить отказаться от убеждения, что он имеет право пить, и признать разрушительное воздействие пьянства на семью.

4. Психофармакотерапия

а. Дисульфирам (тетурам, антабус) — 125-500 мг дисульфирама в день, если требуется заставить пациента оставаться трезвым. У принимающих дисульфирам возникают крайне неприятные реакции даже на незначительные количества алкоголя. Эти реакции, вызванные аккумуляцией ацетальдегида, включают прилив крови, гиперемию и пульсацию в голове и шее, головную боль, одышку, гипервентиляцию, тахикардию, гипотензию, потливость, тревогу, слабость, иногда обморок. Возможны угрожающие жизни осложнения, хотя они возникают нечасто. Дисульфирам следует применять непродолжительное время, чтобы создать основу для модели трезвости и изменить механизмы адаптации в отношении употребления алкоголя.

б. Налтрексон помогает снизить влечение к алкоголю, возможно, посредством блокировки высвобождения эндогенных опиатов. Это способствует достижению

104 Глава6 НЕ

воздержания, предотвращая рецидивы и уменьшая потребление алкоголя. Для большинства пациентов рекомендуется ежедневная доза 50 мг.

в. Литий, возможно, эффективен для сохранения воздержания у злоупотребляющих алкоголем или имеющих зависимость от него, а также при лечении депрессии у больных алкоголизмом. 5. После лечения. Многие специалисты рекомендуют пациентам, преодолевшим

зависимость от алкоголя, сохранять трезвость в течение всей жизни и отговаривают

их от попыток научиться «пить нормально». (Правило АА: «Первый глоток алкоголя

приведёт к рецидиву».)

Даже при многолетнем воздержании нельзя считать, что пациент излечился от алкоголизма, можно лишь констатировать длительную ремиссию. Ивестны случаи рецидивов после 10 лет воздержания и более. Пациент не обязательно сорвётся уже после первой рюмки, чаще это происходит после превышения определённой индивидуальной пороговой дозы.

Е. Соматоневрологические осложнения. Алкоголь оказывает токсическое воздействие на многие системы организма. Осложнения, вызванные хроническим злоупотреблением алкоголем, зависимостью от него (или сопровождающей его недостаточностью питания), включают атрофию головного мозга, мозжечковую дегенерацию, эпилепсию, невропатию периферических нервов, кардиомиопатию, миопатию, алкогольный гепатит, цирроз печени, гастрит, панкреатит, пептическую язву и ряд других заболеваний ЖКТ. Помимо этого, хронический алкоголизм часто сопровождается дефицитом питательных веществ, недостаточностью тиамина, витамина В12, никотиновой кислоты, фолиевой кислоты (фолатов). Алкоголь, потребляемый во время беременности, оказывает токсическое воздействие на развивающийся плод, что может стать причиной врождённых аномалий, а также алкогольного синдрома у плода.

III. АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (алкогольное опьянение)

А. Определение. Состояние с дезадаптивными изменениями поведения, возникающее после потребления определённого количества алкоголя.

Б. Диагноз и симптомы. Лёгкая алкогольная интоксикация может вызвать релаксацию, разговорчивость, эйфорию или расторможенность влечений; тяжёлая алкогольная интоксикация обычно приводит к серьёзным дезадаптивным изменениям, таким, как агрессивность, раздражительность, лабильность настроения, снижение способности к умозаключениям, нарушение трудовой деятельности и др.

При опьянении выявляется по меньшей мере один симптом из следующих: смазанная речь, нарушение координации движений, неустойчивая походка, нистагм, расстройство памяти, ступор (обездвиженность) и покраснение лица. Тяжёлая алкогольная интоксикация может привести к психомоторной заторможенности, провалам памяти и, наконец, оглушению, коме и смерти. Часто алкогольная интоксикация приводит к несчастным случаям на транспорте, травмам головы, переломам рёбер, преступным действиям, в том числе убийствам, а также самоубийствам.

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя 105

Важным для экспертной оценки алкогольного опьянения является разграничение простого и патологического (психотического) опьянения. При патологическом опьянении возникают глубокое расстройство сознания или галтцинаторно-параноидные нарушения.

1. Обследование. Необходимо провести тщательное соматоневрологическое обследование пациента, учитывая возможность субдуралъной гематомы им сопутствующей инфекции. Всегда следует обследовать пациента на предмет интоксикации несколькими веществами. Алкоголь нередко используется в сочетании с другими психоактивными препаратами, такими, как бензодиазепины или барбитураты. При этом эффект их действия может суммироваться и привести к роковым последствиям.

Пациенты принимают транквилизаторы, барбитураты и другие седативные средства вместе с алкоголем для более выраженного опьянения или его пролонгирования, для купирования абстинентного синдрома (например, если количество алкоголя недостаточно или он не полностью купирует все симптомы). Иногда пациенты, злоупотребляющие бензодиазепинами или снотворными, для маскировки интоксикации этими препаратами принимают алкоголь «для запаха». При зависимости и от алкоголя, и от седативно-снотворных средств речь идет о политоксикомании.

Оценка психического состояния пациента и диагностика сопутствующих психических расстройств, как правило, требуют повторного обследования в трезвом состоянии, поскольку почти любой психический симптом может обостриться при алкогольной интоксикации. Определение уровня алкоголя в крови пациента редко имеет значение при клиническом обследовании (за исключением определения степени интоксикации в правовых целях), поскольку толерантность может быть различной.

2. Идиосинкразическое алкогольное опьянение. Дезадаптивное поведение (часто с агрессивностью в отношении окружающих) после употребления небольшого количества алкоголя, которое не оказало бы опьяняющего воздействия на большинство людей, т.е. патологическое опьянение. Поведение в этом состоянии не типично для пациента, когда он трезв. Редко встречающееся состояние, вызывающее дискуссии. Идиосинкразическому алкогольному опьянению более подвержены пациенты с поражением головного мозга (например, после энцефалита, травм).

В. Лечение

1. Обычно поддерживающее.

2. Можно назначить парентеральное питание (особенно с добавлением витамина В12, фолатов).

3. Может потребоваться наблюдение за пациентом для предупреждения возможных осложнений (агрессивность, кома, травма головы, падение).

Г. Провалы памяти (амнезия), обусловленные алкоголем. Полная антероградная амнезия на период алкогольного опьянения, в течение которого пациент находился в состоянии бодрствования и полного осознания окружающей действительности (более лёгкий вариант — частичная амнезия, или палимпсест). В эти периоды, которые иногда продолжаются днями, опьяневший может совершать сложные действия, например путешествовать на дальние расстояния, но впоследствии не может вспомнить события, которые с ним происходили. Пациенты с повреждениями головного мозга могут быть более подвержены этому расстройству.

106 Глава 6 IV

IV. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ГАЛЛЮЦИНАЦИЯМИ, ВЫЗВАННОЕ АЛКОГОЛЕМ

По прежней терминологии, алкогольный галлюциноз. Выделяют острый и хронический алкогольный галлюциноз. Яркие, стойкие галлюцинации (чаще зрительные и слуховые), не сопровождающиеся делирием, которые возникают (обычно в течение 2 дней) у пациента с алкогольной зависимостью после сокращения количества потребляемого алкоголя. Галлюциноз может перейти в хроническую форму, которая имеет клиническое сходство с шизофренией. Встречается редко. Соотношение у мужчин и женщин составляет 4:1. Расстройство обычно возникает у пациентов с давностью заболевания не менее 10 лет. Если наблюдается ажитация (беспокойство), лечение включает использование бензодиа-зепинов, например лоразепама по 1-2 мг внутрь или e/м, диазепама по 5-10 мг внутрь, или низкие дозы сильнодействующих нейролептиков, таких, как галоперидол по 2-5 мг внутрь или при необходимости e/м каждые 4-6 ч.

V. АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ ОТМЕНЫ

Возникает в течение нескольких часов после прекращения длительного (как минимум в течение нескольких дней) интенсивного потребления алкоголя или резкого уменьшения его количества. Для подтверждения диагноза у пациента должно наблюдаться по меньшей мере 2 симптома из следующих: вегетативная реакция, тремор рук, бессонница, тошнота или рвота, транзиторные иллюзии или галлюцинации, тревога, большие судорожные припадки и психомоторное возбуждение. Может сопровождаться нарушениями восприятия, например галлюцинациями, с сохраненнным восприятием действительности.

Понятия «синдром отмены» и «абстиненция» различаются. Синдром отмены — это комплекс психических, неврологических и соматовегетативных нарушений после прекращения интенсивной алкоголизации или уменьшения количества алкоголя; абстиненция — полное воздержание от употребления алкоголя (трезвость). Алкогольный синдром отмены обозначается в России как алкогольный абстинентный синдром (ААС) и не считается самостоятельным видом психических расстройств. ААС описывается в рамках алкоголизма (алкогольной зависимости) лишь как один из синдромов, характеризующих данное заболевание. При описании ААС обычно выделяют его психопатологический, вегетативный и соматический компоненты.

VI. АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ ОТМЕНЫ С ДЕЛИРИЕМ (delirium tremens)

Обычно наблюдается у пациентов с длительной зависимостью, соматоневрологическими нарушениями и возникает после недавнего прекращения интенсивного потребления алкоголя или уменьшения его количества. Встречается реже, чем неосложнённый алкогольный синдром отмены.

В России отсутствует характерная для Запада традиция описания алкогольного делирия как составного элемента синдрома отмены (абстинентного синдрома). Делирий

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя 107

рассматривается отдельно от синдрома отмены и вместе с описанным выше галлюцинозом, а также входит в группу алкогольных психозов с рядом других психотических состояний.

A. Диагноз и симптомы

1. Делирий.

2. Выраженная вегетативная реакция: тахикардия, потливость, повышение температуры тела, бессонница.

3. Ассоциированные симптомы: яркие галлюцинации, которые могут быть зрительными, тактильными или обонятельными; ажитация; тремор; лихорадка; припадки или так называемые алкогольные пароксизмы (припадки всегда возникают до делирия).

4. Типичные симптомы: параноидный бред, зрительные галлюцинации в виде насекомых или мелких животных и тактильные галлюцинации.

Б. Соматоневрологическое обследование

1. Составление полной истории болезни и выявление факторов, которые могли повлиять на состояние пациента.

2. Лабораторные тесты: клинический анализ крови с определением содержания электролитов, кальция, магния, общее биохимическое исследование крови с определением уровней билирубина, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы (натощак), сывороточного альбумина, сывороточной амилазы, общего белка, витамина В|2 и фола-тов, определение протромбинового времени, титра антигена гепатита В, исследование функции печени, анализ мочи, скрининг мочи на содержание психоактивных веществ, электрокардиография и рентгенография грудной клетки. Другие возможные методы исследования: электроэнцефалография, поясничная пункция, компьютерная томография черепа и серия тестов функционирования ЖКТ.

B. Лечение

1. Контроль за показателями жизненно важных функций каждые 6 ч.

2. Постоянное наблюдение за пациентом.

3. Устранение воздействия раздражающих факторов.

4. Корректировка нарушений электролитного баланса и лечение сопутствующих делирию соматических нарушений, например инфекции, травмы головы.

5. В случае обезвоживания пациента — гидратация.

6. Хлордиазепоксид по 25-100 мг внутрь каждые 6 ч (обычно используют хлордиазе-поксид, но можно применять и другие транквилизаторы). Препараты используются по мере необходимости при ажитации, треморе или усилении вегетативных проявлений (повышение температуры, тахикардия, повышение артериального давления).

7. Тиамин по 100 мг внутрь 1-3 раза в день.

8. Ежедневно фолиевая кислота по 1 мг внутрь.

9. Ежедневно поливитамины.

10. Сульфат магния по 1 г в/м каждые 6 ч на протяжении 2 дней (для пациентов, у которых припадки возникали после синдрома отмены).

11. После стабилизации состояния пациента уменьшение дозы хлордиазепоксида на 20% каждые 5-7 дней.

12. Лекарственные средства для обеспечения полноценного сна.

13. По показаниям компенсация недостатка питания.

108 Глава 6 VIIА

14. Этот режим даёт возможность очень гибкого изменения дозы хлордиазепоксида. Суммарную дозу бензодиазепина следует подбирать индивидуально для каждого пациента с учётом функциональных особенностей организма, количества потреблённого алкоголя и параллельного использования других психоактивных веществ. Поскольку у многих пациентов отмечаются нарушения функции печени, могут возникнуть сложности при определении периода полувыведения седативного средства.

15. В целом следует избегать использования нейролептиков, поскольку они могут способствовать возникновению припадков. Если пациент находится в состоянии ажитации, психоза и при этом у него наблюдаются симптомы интоксикации бензо-диазепинами (атаксия, смазанная речь), следует рассмотреть возможность применения сильнодействующих нейролептиков, таких, как галоперидол или флуфеназин, при использовании которых риск возникновения припадков ниже, чем при применении нейролептиков слабого действия.

Отечественные специалисты при терапии таких состояний используют растворы для парентерального введения, целый ряд детоксицирующих средств (например, уттиол), препараты калия, диуретики, гепатопротекторы, сердечно-сосудистые средства, препараты пирогенного действия (сульфозин, пирогенал), витамины в более широком наборе, чем это предлагают авторы.

VII. СТОЙКОЕ АМНЕСТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО, ВЫЗВАННОЕ АЛКОГОЛЕМ

Нарушение памяти на недавние события, обусловленное длительным интенсивным употреблением алкоголя; редко встречается у лиц моложе 35 лет. Классические названия этого расстройства — энцефалопатия Вернике (ряд острых неврологических симптомов) и корсаковский синдром (хроническая форма).

А. Энцефалопатия Вернике (алкогольная энцефалопатия, острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике). Острый синдром, вызванный недостаточностью тиамина, с нистагмом, офтальмоплегией, атаксией и спутанностью сознания. Другие симптомы — конфабуляции («воспоминание» вымышленных событий), сонливость, индифферентность, лёгкая форма делирия, тревожная инсомния или страх темноты. Недостаточность тиамина обычно обусловлена хронической алкогольной зависимостью. Лечение тиамином должно продолжаться до полного исчезновения офтальмоплегии. Возможно введение магния (кофактора тиамина). Лечению поддается большинство симптомов, кроме атаксии, нистагма и иногда периферической невропатии. Этот синдром может пройти в течение нескольких дней или недель либо трансформироваться в корсаковский синдром.

Б. Корсаковский синдром (корсаковский психоз). Хроническое состояние, обычно связанное с алкогольной зависимостью, когда алкоголь на протяжении нескольких лет является одним из основных источников энергии. Расстройство вызвано недостаточностью тиамина. Встречается редко, сопровождается ретроградной и антероградной амнезией. Часто наблюдаются конфабуляции, дезориентировка и полиневрит. Кроме возмещения тиамина, до некоторой степени могут быть эффективны клонидин и про-пранолол. Часто сосуществует с алкогольной деменцией.

Расстройства, связанные с употреблением алкоголя 109

VIII. СТОЙКАЯ ДЕМЕНЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ АЛКОГОЛЕМ

Этот диагноз следует ставить, когда исключается любая другая причина деменции и очевидно длительное и интенсивное потребление пациентом алкоголя. Симптомы деменции сохраняются после интоксикации или исчезновения синдрома отмены. Деменция, как правило, лёгкая. Лечение такое же, как и при деменции другой этиологии.

При алкоголизме, не осложненном дополнительными экзогенно-органическими факторами, развивается обычно неглубокая, парциальная деменция. В отечественной литературе термин «деменция при алкоголизме» используется крайне редко. Имеющиеся у больных интеллектульно-мнестические расстройства описываются в таком случае в рамках алкогольной деградации личности, хронической алкогольной энцефалопатии или психооргнического синдрома при алкоголизме. Глубокая, тотальная деменция с полной беспомощностью больного для чистого алкоголизма не характерна. Она является обычно следствием дополнительного влияния интоксикаций, травм черепа, нейро-инфекций и др.

Выделяют и другие клинические варианты острых состояний при алкоголизме: бредовой (параноидный) психоз, алкогольный бред ревности, шизофреноподобный алкогольный психоз, алкогольная депрессия и др.

Шизофрения

I ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Шизофрения — заболевание, протекающее с психотическими симптомами, которые значительно нарушают поведение больного, изменяют его мышление, эмоциональные реакции, восприятие окружающего. Этиология шизофрении неизвестна. Болезнь протекает хронически и нередко имеет фазы — продромальную, активную (часто с бредом и галлюцинациями) и резидуальную, во время которой наступает ремиссия.

II. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

В 1857 г. шизофрению впервые подробно описал французский психиатр Б. Морель, который назвал её ранним слабоумием — demence ргёсосе. В 1898 г. немецкий психиатр Э. Крепелин использовал термин dementia praecox для обозначения группы заболеваний, которые начинаются в подростковом возрасте. В 1911 г. швейцарский психиатр Э. Блейлер ввёл термин «шизофрения». У этого заболевания нет патогномоничных симптомов, диагноз ставится по результатам всестороннего обследования психического состояния пациента. В настоящее время используют диагностические критерии шизофрении по DSM-IV (табл. 7-1). Критерии болезни, сформулированные Э. Крепелином, Э. Блейлером (так называемые четыре «а») и К. Шнейдером (симптомы первого и второго ранга) хотя и используются в психиатрической практике (табл. 7-2—7-4), но применяются менее широко, чем критерии DSM-IV.

III. ДИАГНОЗ И СИМПТОМЫ

Диагноз шизофрении является феноменологическим и основывается на результатах наблюдения за пациентом и описания им собственных ощущений и переживаний.

A. Снижение общего функционирования. У больных значительно понижается имевшийся до болезни уровень активности, однако следует учитывать, что в ряде случаев у них изначально имеется недостаточно выраженная способность к активной деятельности.

Б. Патологическое изменение содержания мышления. Бред, в том числе идеи отношения, бедность содержания мыслей и др.

B. Нелогичность мышления. Беспорядочность, разорванность, инкогерентность (бессвязность), обстоятельность, поверхностность, неологизмы, соскальзывание и обрывы мыслей, эхолалия и др. (все перечисленные симптомы относятся к расстройству мышления).

Г. Искажение восприятия. Галлюцинации — зрительные, обонятельные, тактильные, слуховые и др.

Д. Аффективные изменения. Обеднение, притупление эмоций, дурашливость, лабильность, неадекватность эмоций и др.

111

112 Глава 7 III Д

Таблица 7-1. Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV

A. Характерные симптомы. В течение 1 мес активной фазы наблюдается не менее 2 из следующих симптомов:

1. Бред

2. Галлюцинации

3. Дезорганизованная речь (например, частые соскальзывания или инкогерентность)

4. Крайне дезорганизованное или кататоническое поведение

5. Негативные симптомы, т.е. обеднение эмоций, абулия и др.

Примечание. Достаточно 1 симптома из критерия А, если бред причудливый или галлюцинации проявляются в виде голоса, который непрерывно комментирует поведение или мысли больного, либо в виде нескольких голосов, разговаривающих друг с другом

Б. Социально-трудовая дезадаптация. После начала болезни отмечается выраженное по сравнению с преморбидным состоянием снижение функционирования в одной или нескольких важных сферах жизнедеятельности, таких, как работа, взаимоотношения с людьми, самообслуживание, которое может наступить ещё до появления выраженных симптомов заболевания. Если болезнь возникает в детском или подростковом возрасте, то больные не достигают необходимого уровня активности в сфере межличностных отношений, учебной или трудовой деятельности

B. Продолжительность. Симптомы болезни устойчивы и сохраняются в течение не менее 6 мес. В этот период проходит активная фаза (около 1 мес или меньше, при успешном лечении), в течение которой наблюдаются симптомы критерия А, а также фазы продромальных и резидуальных симптомов. Продромальный и резидуальный периоды могут включать либо только негативные симптомы, либо не менее 2 из перечисленных в критерии А симптомов в лёгкой форме (например, странные убеждения, необычные вщушения)

Г. Шизоаффективные расстройства и расстройства настроения отсутствуют. Шизоаффективное расстройство и расстройство настроения с психотической симптоматикой исключены, поскольку ни выраженное депрессивное, ни маниакальное, ни смешанное состояние не возникало одновременно с симптомами активной фазы, а если и возникало, то его продолжительность была невелика по сравнению с продолжительностью активного и резидуального периодов

Д. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, соматическим или неврологическим заболеванием исключены. Заболевание не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Е. Сочетание с глубоким расстройством развития личности. При аутистическом или другом глубоком расстройстве психики в анамнезе диагноз шизофрении ставится только тогда, когда на протяжении не менее 1 мес (или меньше при успешном лечении) имеются выраженные бредовые или галлюцинаторные состояния

Классификация по длительности течения (может применяться только по прошествии не менее 1 года после возникновения симптомов активной фазы):

Эпизодическое течение с межприступнымн резидуальными симптомами (начало эпизода определяется появлением выраженной психотической симптоматики); уточните, имеются ли выраженные негативные симптомы

Эпизодическое течение без межпрнступных резидуальных симптомов Непрерывное течение (психотические симптомы сохраняются в течение всего периода наблюдения

за пациентом); уточните, имеются ли выраженные негативные симптомы Отдельный эпизод при неполной ремиссии; уточните, имеются ли выраженные негативные симптомы

Отдельный эпизод при полной ремиссии Другой или неуточнённый тип

Шизофрения 113

Таблица 7-2. Критерии Э. Крепелина

Нарушение внимания и понимания

Галлюцинации, в особенности слуховые (голоса)

Звучание мыслей (эхо мыслей)

Ощущение воздействия на мысли

Нарушение течения мыслей, прежде всего непоследовательность, разорванность мышления

Нарушение когнитивной (познавательной) функции и способности к суждениям

Обеднение аффекта

Признаки нарушения поведения

Снижение побуждений

Пассивная подчиняемость

Эхолалия, эхопраксия

Агрессивность

Кататоническое возбуждение

Стереотипия

Негативизм

Аутизм Нарушение вербального выражения мыслей

Таблица 7-3. Симптомы-критерии Э. Блейлера*

Основные, или фундаментальные, нарушения Расстройства мышления (ассоциативного процесса)

Аффективные нарушения Нарушения самовосприятия Нарушения волевой сферы и поведения Амбивалентность Аутизм

Дополнительные симптомы Расстройства восприятия (галлюцинации) Бред

Некоторые нарушения памяти Изменения личности Изменения речи и письма Соматические симптомы Кататонические симптомы Острый синдром (меланхолический, маниакальный, кататонический и др.)

* Четыре «а» Блейлера: ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм.

114 Глава 7 HIE

Таблица 7-4. Критерии К. Шнейдера

Симптомы первого ранга

Звучание мыслей

Спорящие и (или )обсуждающие голоса

Комментирующие голоса

Ощущение соматической беспомощности

Отчуждение мыслей и другие ощущения воздействия на мышление*

Передача мыслей на расстоянии

Бредовое восприятие

Другие ощущения, включающие «сделанный» волевой акт, «сделанный» аффект и «сделанные» желания. Симптомы второго ранга

Другие расстройства восприятия

Внезапно возникающие бредовые идеи

Растерянность

Депрессивные и эйфорические изменения настроения

Ощущение эмоционального истощения

Некоторые другие симптомы

* Первоначально симптом «вкладывание мыслей» был включён в критерий «другие ощущения воздействия на мышление».

Е. Нарушение самовосприятия. Утрата границ своего «я», нарушение осознания своей половой принадлежности, неспособность отличить внутренний мир от внешней реальности и др.

Ж. Волевые изменения. Неадекватные побуждения и мотивации, выраженная амбивалентность (противоречивость) и др.

3. Нарушения в сфере межличностных контактов. Социальная и эмоциональная отчуждённость, агрессивность, неадекватность в сексуальной сфере и др.

И. Изменение психомоторного поведения. Ажитация или аутизм (замкнутость), гримасы, манерность, ритуалы, кататония (застывание в однообразных позах или возбуждение) и др.

К. Сознание. Сохранность ориентировки во времени, пространстве и окружающих лицах, отсутствие выраженных нарушений памяти и конкретного мышления и др.

IV. ТИПЫ ШИЗОФРЕНИИ

Выделяемые типы течения шизофрении принципиальных отличий от принятых в отечественной психиатрии не имеют.

А. Параноидная шизофрения

1. Систематизированный бред или частые слуховые галлюцинации, связанные одной темой.

2. Отсутствуют инкогерентность, разорванность мышления, непоследовательность ассоциаций, обеднение или значительная неадекватность эмоций, кататоническое или крайне дезорганизованное поведение.

Б. Дезорганизованная шизофрения

1. Инкогерентность, выраженная разорванность мышления или крайне дезорганизованное поведение.

Шизофрения 115

2. Обеднение или значительная неадекватность эмоций.

3. Состояние больного не соответствует критериям кататонической шизофрении.

По описанию соответствует более употребительному понятию «гебефренная шизофрения» (МКБ-10, ¥20.1).

В. Кататоническая шизофрения

1. Ступор или мутизм.

2. Негативизм.

3. Ригидность.

4. Беспричинное возбуждение.

5. Гримасничанье, манерность.

6. Эхолалия или эхопраксия.

Г. Недифференцированная шизофрения

1. Выраженные бредовые, галлюцинаторные состояния, инкогерентность мышления или крайне дезорганизованное поведение.

2. Состояние больного не отвечает критериям параноидного, кататонического или дезорганизованного типа.

Д. Резидуальная шизофрения

1. Отсутствие выраженных бредовых, галлюцинаторных состояний, инкогерентности мышления или крайне дезорганизованного поведения.

2. О болезни свидетельствует не менее 2 резидуальных симптомов.

Е. Типы I и II. Согласно другой классификации, шизофрения подразделяется на типы I и II с учётом наличия или отсутствия у больного позитивных (продуктивных) или негативных симптомов. Позитивные симптомы включают разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышение речевой активности. К негативным симптомам относятся обеднение, притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, неопрятность, недостаток мотивации, ангедония (утрата чувства радости, наслаждения), социальная отчуждённость, когнитивные (познавательные) нарушения и расстройства внимания. У больных шизофренией I типа наблюдаются преимущественно позитивные симптомы, у больных шизофренией II типа — негативные.

Ж. Парафрения. Иногда используется как синоним параноидной шизофрении, а также для обозначения расстройства, при котором имеется прогрессирующая деградация личности или систематизированный бред. Неоднозначное толкование термина «парафрения» привело к ограничению его использования.

В МКБ-10 как отдельная форма не выделяется, она включена в параноидный тип.

3. Простая шизофрения. Термин «простая шизофрения» используется для обозначения шизофрении с широкими диагностическими границами. Простая шизофрения характеризуется незаметной и постепенной утратой энергетического потенциала и жизненных устремлений. Пациенты с этим расстройством не обнаруживают явных психотических симптомов и устойчивых галлюцинаторных или бредовых состояний. Первичным симптомом простой шизофрении является отчуждение больного от социальной среды и связанных с работой ситуаций.

116 Глава 7 VA

В отечественной психиатрии принято сходное разделение шизофрении в зависимости от характера течения болезни. Более употребительным является деление по формам течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная (шубообразная), рекуррентная (периодическая) и малопрогредиентная шизофрения. Рекуррентная шизофрения в МКБ-10 и DSM-IV рассматривается как шизоаффективное расстройство, а малопрогредиентная шизофрения — как шизотипическое расстройство, которое отнесено в МКБ-10 в кластер F2 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», а в DSM-IV— в кластер «Расстройства личности».

V. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

A. Заболеваемость и распространённость. Распространённость шизофрении среди населения составляет приблизительно 1-1,5% и не зависит от возраста. По оценочным данным, шизофренией страдают около 2 млн американцев; 2 млн новых случаев заболевания ежегодно регистрируются во всём мире. Распространённость, заболеваемость и выраженность клинических проявлений у городского населения выше, чем у сельских жителей. Заболеваемость и выраженность клинических проявлений выше в промышленных районах.

Б. Соотношение по половому признаку. Коэффициент распространённости у мужчин и женщин равен 1:1.

B. Социально-экономический статус. Имеются данные о повышенной распространённости среди представителей низших социально-экономических групп при одинаковой заболеваемости в различных социально-экономических классах. Эти данные подтверждают теорию «медленного течения вниз»: больные шизофренией в силу нарастающих изменений личности имеют тенденцию к постепенному переходу в более низшие социально-экономические слои общества вне зависимости от того, к какому социально-экономическому классу они принадлежали изначально.

Г. Возраст начала заболевания. Шизофрения наиболее часто возникает между 15 и 35 годами (в 50% случаев у лиц моложе 25 лет). Начало заболевания в возрасте до 10 лет и после 40 лет нетипично. У мужчин заболевание чаще начинается в более раннем возрасте, чем у женщин.

Д. Вероисповедание. У иудеев встречается реже, чем у протестантов и католиков.

Е. Раса. Сообщается о более высокой распространённости среди представителей негроидной расы и среди испанцев, но это утверждение может быть результатом различных диагностических подходов или следствием того, что среди низших социально-экономических групп и в индустриальных городских районах проживает много представителей расовых и национальных меньшинств.

Ж. Сезонность. Высокая заболеваемость зимой и ранней осенью (январь—апрель в Северном полушарии, июль—сентябрь в Южном полушарии).

3. Амбулаторное и стационарное лечение. С 1965 по 1975 г. число стационарных больных с диагнозом шизофрении сократилось на 40-50%. В настоящее время до 80% больных шизофренией находятся на амбулаторном лечении.

И. Расходы. В целом на содержание и лечение больных шизофренией Соединённые Штаты ежегодно затрачивают около 100 млрд долларов.

Шизофрения 117

Представляются ценными данные о распространенности шизофрении в США. Они во многом совпадают с даными эпидемиологических исследований в России. Вместе с тем сведения о заболеваемости у представителей разных вероисповеданий выглядят неубедительными. В конце 80-х годов была исследована распространённость шизофрении в районах с преимущественно узбекским и русскоязычным населением Ташкента. Было выявлено, что при равной заболеваемости обращение за психиатрической помощью в мусульманских районах значительно ниже и происходит на более выраженных стадиях болезни, когда содержание заболевшего в домашних условиях становится затруднительным. По мнению авторов, это обусловлено религиозными взглядами и обычаями.

VI. ЭТИОЛОГИЯ

В силу гетерогенности симптоматики и прогноза при шизофрении не существует единого этиологического фактора, который можно было бы считать основным. Широкое распространение получила гипотеза предрасположенности к стрессам (stress-diathesis). Согласно ей, человек может иметь особую биологическую предрасположенность к заболеванию, которое провоцируется стрессом и приводит к возникновению симптомов шизофрении. Стрессы могут быть генетическими, биологическими, психосоциальными или связанными с окружающей средой.

А. Генетические факторы. Выдвинуты полигенная теория наследования и теория наследования с вовлечением одного гена. Ни одна из них не имеет достаточного научного подтверждения, но есть основания полагать, что полигенная теория больше согласуется с особенностями клинических проявлений шизофрении.

Таблица 7-5. Признаки, обусловленные полигенным наследованием*

1. Заболевание может наследоваться при отсутствии его у обоих родителей

2. Возникшее заболевание может иметь различную тяжесть

3. У больных тяжёлой шизофренией больше родственников, больных шизофренией

4. Риск развития заболевания снижается с уменьшением числа общих генов

5. Возникновение болезни возможно при наличии больных родственников как со стороны матери, так и со стороны отца

* Число поражённых генов определяет степень риска развития заболевания и его клиническую картину.

1. Кровное родство. В семьях, в которых имеются больные шизофренией, заболеваемость выше, чем в общей популяции. Конкордантность у монозиготных близнецов выше, чем у дизиготных.

2. Влияние фактора усыновления. Риск заболевания зависит от биологического родителя, а не от приёмного.

а. Риск заболевания у усыновлённого ребёнка такой же (примерно 10-12%), как если бы этот ребёнок воспитывался своими биологическими родителями.

б. Шизофрения более распространена среди биологических родителей приёмных детей, страдающих этим недугом, чем среди их приёмных родителей.

118 Глава 7 VIБ

Таблица 7-6. Распространённость шизофрении среди специфических групп населения

Группа	Распространённость, %
Население в целом	1-1,5
Родственники первой степени родства*	10-12
(отец, мать, братья, сестры)
Родственники второй степени родства	5-6
(дед, бабка, тёти, двоюродные братья и сестры)
Дети, родившиеся у обоих больных шизофренией родителей	40
Дизиготные близнецы	12-15
Монозиготные близнецы	45-50

* Шизофрения — расстройство, не сцепленное с полом; степень риска не зависит от того, кто из родителей болен.

в. Монозиготные близнецы, воспитанные раздельно, имеют такой же показатель конкордантности, как и близнецы, воспитанные вместе.

г. Среди детей, которые были рождены от здоровых родителей, но воспитаны родителями, страдающими шизофренией, не отмечается более высокой заболеваемости.

Б. Биологические факторы

1. Дофаминовая гипотеза. Симптомы шизофрении отчасти вызваны гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов или повышением активности дофамина. Антипсихотические средства воздействуют на дофаминовые рецепторы типа 2 (D2) и вызывают функциональное снижение дофаминовой активности. При шизофрении наиболее значимую роль играют мезокортикальный и мезолимбический дофами-нергические тракты ЦНС. Дофамин является важным компонентом, влияющим на появление симптомов шизофрении, но его роль при этом изучена не до конца.

2. Норадреналиновая гипотеза. Повышение норадреналиновой активности при шизофрении вызывает повышение чувствительности к сенсорным воздействиям.

3. Гипотеза, связанная с воздействием у-аминомасляной кислоты (ГАМК). Понижение активности ГАМК вызывает повышение дофаминовой активности.

4. Серотониновая гипотеза. У некоторых больных хронической шизофренией наблюдаются патологические изменения метаболизма серотонина, включая гипер- и гипосеротонинемию. Особое внимание обращаются на то, что антагонизм между лекарственными средствами и серотониновым (5-гидрокситриптаминовым) рецептором типа 2 (5-НТ2) играет важную роль в ослаблении психотической симптоматики и замедлении развития двигательных расстройств, связанных с антагонистическим воздействием на рецептор D2. Исследования биохимических процессов при расстройствах настроения показали роль серотонина в возникновении суицидальных попыток и импульсивных поступков у больных шизофренией.

5. Галлюциногены. Предполагают, что некоторые эндогенные амины при нарушении процесса метилирования выступают в качестве субстрата для продуцирование эндогенных галлюциногенов. Однако достоверные подтверждения этой гипотезы отсутствуют.

Шизофрения 119

В. Психосоциальные факторы и факторы окружающей среды

1. Семейные факторы. У пациентов, в семьях которых отмечается высокий уровень экспрессивной эмоциональности (ЭЭ), рецидивы заболевания встречаются чаще, чем у пациентов из семей с низким уровнем подобных эмоциональных отношений. ЭЭ в семье пациента проявляется в виде чрезмерно непоследовательного, назойливого поведения в отношении больного с чертами враждебности, критиканства и неодобрения или излишнего контроля и опеки, как над недостаточно зрелым человеком. Число рецидивов уменьшается, когда подобное поведение членов семьи меняется в сторону снижения уровня ЭЭ. Большинство исследователей полагают, что нарушения семейных отношений является скорее следствием, чем причиной, шизофрении.

2. Психодинамические аспекты. Крайне важно определить, какой психосоциальный или связанный с окружающей средой стрессор является специфическим в каждом конкретном случае заболевания. Понимание того, какие стрессы в наибольшей степени могли спровоцировать психическую декомпенсацию, помогает клиницисту проводить адекватное лечение и одновременно даёт возможность пациенту почувствовать, что его состояние находится под контролем.

Г. Инфекционная теория. Свидетельства, позволяющие рассматривать так называемые медленные вирусные инфекции как этиологический фактор шизофрении, включают неврологические изменения, связанные с инфекционными процессами у больных шизофренией в прошлом' у некоторых из них отмечаются глиоз, глиальные рубцы и противовирусные антитела в сыворотке и спинномозговой жидкости.

VII. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Сканирование головного мозга

1. Компьютерная томография (КТ). Корковая атрофия отмечается у 10-35% пациентов, расширение бокового и III желудочков головного мозга — у 10-50%, наблюдаются также атрофия червя мозжечка и понижение рентгеновской плотности паренхимы головного мозга. Патологические изменения, обнаруженные КТ, могут коррелировать с негативными симптомами, такими, как обеднение эмоций, социальное отчуждение, психомоторная заторможенность, снижение мотивации, появление нервно-психических нарушений, высокая частота экстрапирамидных симптомов при лечении нейролептиками и неблагополучным преморбидным состоянием.

2. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). У некоторых пациентов отмечаются понижение метаболизма в лобной и теменной долях, относительно высокий метаболизм в затылочной доле и патологические изменения латерализации полушарий.

3. Церебральный кровоток. У некоторых больных замедлен приток крови к лобной доле в состоянии покоя, повышен приток крови к теменной доле и понижен общий церебральный кровоток. При сравнении этих данных с данными ПЭТ и КТ дисфункция лобной доли прослеживается наиболее чётко, однако она может быть вторичной вследствие патологических изменений в другой области мозга.

Б. Электроэнцефалография (ЭЭГ). У большинства больных шизофренией при ЭЭГ не обнаруживают патологических изменений, но в некоторых случаях отмечают понижение ос-активности и повышение Э- и 5-активности, пароксизмальные отклонения и повышенную чувствительность к активации, например, вследствие лишения сна.

120 Глава 7 VII В

В. Исследование вызванных потенциалов (ВП). Первичная гиперчувствительность к сенсорной стимуляции с последующим компенсаторным снижением обработки информации на высоких корковых уровнях.

Г. Иммунологическое исследование. У некоторых пациентов выделены атипичные лимфоциты и обнаружено снижение числа естественных Т-лимфоцитов-киллеров.

Д. Эндокринологическое исследование. У некоторых пациентов отмечается понижение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, замедление высвобождения пролактина и гормона роста с одновременной стимуляцией гонадотро-пинвысвобождающего и тиреотропинвысвобождающего гормонов.

Е. Нейропсихологическое тестироваие. Больные шизофренией дают причудливые ответы при обследовании с помощью тематического апперцептивного теста (ТАТ) и теста Роршаха. По сравнению с родителями здоровых людей родители больных шизофренией обнаруживают более значительные отклонения при использовании проективных тестов (что может быть следствием совместной жизни с членом семьи, больным шизофренией). Приблизительно у 20-35% пациентов тестирование по методу Хол-стеда-Рейтана выявляет нарушение внимания и интеллекта, задержку ответов на вопросы и нарушение способности к решению проблем. По сравнению со здоровыми людьми у больных шизофренией отмечается низкий коэффициент интеллектуальности (IQ), который, однако, значительно колеблется в каждом конкретном случае. IQ понижается по мере развития болезни.

VIII. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Характерных для шизофрении морфологических нарушений нет; в числе отмеченных изменений сокращение числа нейронов, увеличение глиоза и дезорганизация нейронной цитоархитектоники. Имеется дегенерация лимбической системы, особенно миндалевидного тела, гиппокампа и поясной извилины, а также базальных ганглиев (ядер), чёрного вещества и дорсолатеральной префронтальной коры.

Нерезко выраженные неврологические симптомы имеются у 50-100% пациентов: часты патологические рефлексы, такие, как хватательный, орального автоматизма и др., нарушение пространственного чувства, а также адиадохокинез (нарушение способности быстро выполнять чередующиеся противоположные движения). Пароксизмальные саккадиро-ванные (прерывистые) движения глаз (неспособность следить за движущимся объектом плавными движениями глаз) возникают у 50-80% больных шизофренией и у 40-45% их ближайших родственников (по сравнению с 8-10% у не страдающих шизофренией). Этот симптом может быть нейрофизиологическим показателем предрасположенности к заболеванию. По сравнению со здоровыми людьми у больных шизофренией повышена частота сердечных сокращений в покое, что может указывать на перевозбуждение.

IX. ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Для полного понимания значения симптомов болезни крайне важно учитывать внутри-психическую деятельность больного (или его психологические конфликты и их последствия). Пациенты обычно ощущают внутреннюю спутанность и непреодолимый поток информации, а защитным механизмом становится попытка справиться с возникшими

Шизофрения 121

мощными аффектами. Нормальному восприятию реальности препятствуют 3 основных примитивных механизма защиты:

1) психотическая проекция — приписывание своих внутренних переживаний (агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности) внешнему миру, неспособность осознавать эти ощущения как свои собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями. Проекция является основным фоновым механизмом защиты при паранойе;

2) реактивная формация — изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные;

3) психотическое отрицание — трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, в бред и галлюцинации.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

A. Соматические и неврологические расстройства. Проявляются в нарушениях памяти, ориентировки и познавательного процесса, зрительных галлюцинациях, других признаках поражения ЦНС. Симптомы, аналогичные симптомам шизофрении, могут наблюдаться при многих неврологических и соматических расстройствах, включая интоксикацию психоактивным веществом (например, кокаином, фенилциклидином) и психотические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, инфекционные заболевания ЦНС (например, герпетический энцефалит), васкулярные расстройства (например, системная красная волчанка), сложные судорожные парциальные припадки (например, височная эпилепсия) и дегенеративные заболевания (например, болезнь Гентингтона).

Б. Шизофрениформные расстройства. Симптомы могут быть идентичны симптомам шизофрении, но сохраняются менее 6 мес. Болезнь сопровождается менее выраженной деградацией личности и имеет более благоприятный прогноз.

B. Кратковременное психотическое расстройство. Симптомы сохраняются менее 1 мес и возникают после чётко определяемого жизненного стресса.

Г. Расстройства настроения. Психотические симптомы могут наблюдаться как при маниакальных, так и яри депрессивных эпизодах. Дифференциальная диагностика в этом случае особенно важна, поскольку существуют специфические и эффективные методы лечения расстройств настроения. Согласно DSM-IV, симптомы расстройства настроения при шизофрении должны быть относительно непродолжительными по сравнению с периодом, в течение которого наблюдаются основные симптомы болезни. Если расстройство настроения сопровождается галлюцинациями и бредом, их развитие происходит уже после того, как возникают патологические изменения настроения, и не бывает устойчивым. Другие факторы, которые помогают дифференцировать расстройство настроения с шизофренией, включают семейный анамнез, преморбидные особенности личности, течение расстройства (например, возраст начала заболевания), прогноз (например, отсутствие деградации личности после психотического эпизода) и реакцию на лечение. Пациенты могут переживать большой депрессивный эпизод, возникающий после резидуальной фазы шизофрении. Истинную депрессию у этих больных следует дифференцировать с побочными эффектами лекарственных средств, такими, как безразличие, акинезия и обеднение эмоций.

122 Глава 7 ХД

Д. Шизоаффективное расстройство. Симптомы расстройства настроения развиваются одновременно с симптомами шизофрении, но бред или галлюцинации должны наблюдаться в течение 2 нед при отсутствии выраженных симптомов расстройства настроения во время одной из фаз заболевания. Прогноз этого расстройства более благоприятный по сравнению с прогнозом при шизофрении, но менее благоприятный, чем прогноз при расстройстве настроения.

Е. Психотическое расстройство неуточнённое. Атипичный психоз с неясной клинической картиной, например с единственным симптомом в виде устойчивых слуховых галлюцинаций. К этой группе относятся психозы, обусловленные пребыванием в иной социокультурной среде.

Ж. Бредовые расстройства. Не носящий нелепого характера систематизированный бред, который сохраняется не менее 6 мес при сохранности нормального, относительно высокого уровня функционирования личности без выраженных галлюцинаций или других шизофренических симптомов. Расстройство возникает в среднем и пожилом возрасте.

3. Расстройства личности. Как правило, психотические симптомы отсутствуют, а в случае их появления имеют преходящий характер. Дифференциальный диагноз надо обязательно проводить с шизотипическим, шизоидным, пограничным и параноидным расстройствами личности.

И. Имитируемые расстройства с преимущественно психологическими симптомами и симуляция. Лабораторные тесты или биологические показатели объективно не подтверждают диагноза шизофрении. Шизофренические симптомы воспроизводится либо с целью получения «вторичной выгоды» (симуляция), либо вследствие глубокой психологической мотивации (имитируемое расстройство).

К. Глубокие расстройства развития. Глубокие расстройства развития, например ранний детский аутизм, как правило, распознаются в возрасте до 3 лет. Несмотря на то что поведение может быть странным и свидетельствовать о психической деградации, отсутствуют бред, галлюцинации или явное расстройство мышления, например его разорванность.

Л. Умственная отсталость. Нарушения интеллекта, поведения и настроения могут предполагать шизофрению. Однако при умственной отсталости нет явных психотических симптомов и вместо деградации личности отмечается устойчиво низкий "уровень её функционирования. При психотических симптомах диагноз шизофрении может быть поставлен как диагноз расстройства, сопутствующего умственной отсталости.

XI. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

А. Течение. Продромальные симптомы тревоги, растерянности, необоснованных страхов или депрессии обычно предшествуют началу шизофрении, которое может быть острым или постепенным. Продромальные симптомы могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев до установления окончательного диагноза. Чаще болезнь начинается в подростковом возрасте и после 20 лет. Эмоциональная травма, употребление наркотиков и тяжёлая разлука могут спровоцировать эпизоды болезни у предрасположенных к ней лиц. Как правило, шизофрения сопровождается постепенной деградацией личности, а периоды выраженных обострений накладываются на хроническую картину болезни. У больных шизофренией восприимчивость к стрессам сохраняется

Шизофрения 123

на всю жизнь. Постпсихотические депрессивные эпизоды могут возникать в резиду-альной фазе. Со временем появляется тенденция к ослаблению ярких психотических симптомов, таких, как причудливый бред и галлюцинации, с одновременным усилением резидуальных негативных симптомов, таких, как неряшливость, эмоциональное оскудение, различные странности поведения.

Рецидивы наступают примерно в 40% случаев (1 раз в 2 года) среди пациентов, получающих медикаментозное лечение, и в 80% случаев (1 раз в 2 года) среди пациентов без медикаментозного лечения. Попытки самоубийства совершают 50% пациентов; 10% больных кончают жизнь самоубийством. Распространённость насильственных действий среди больных шизофренией не выше, чем среди общей массы населения. Больным свойственны высокий риск внезапной смерти, соматического заболевания и, вероятно, меньшая продолжительность жизни.

Б. Прогноз. В целом прогноз шизофрении определяется «свободным правилом трети»: приблизительно треть больных шизофренией ведет более или менее нормальную жизнь, у трети по-прежнему отмечаются симптомы болезни при сохранении способности к функционированию в обществе, и треть пациентов имеет выраженные нарушения и нуждаются в частой госпитализации. Приблизительно 10% больных из последней группы помещаются в лечебные учреждения на длительное время.

Таблица 7-7. Признаки благоприятного и неблагоприятного прогноза шизофрении

Благоприятный прогноз

Неблагоприятный прогноз

Начало в позднем возрасте

Очевидные провоцирующие факторы

Острое начало

Благополучное преморбидное функционирование в

социальной, сексуальной и трудовой сферах

Симптомы расстройства настроения (особенно

депрессии)

Проживание в браке

Расстройства настроения в семейном анамнезе

Достаточная социальная поддержка Позитивные симптомы

Начало в молодом возрасте

Отсутствие провоцирующих факторов

Постепенное начало

Неблагополучное преморбидное функционирование

в социальной, сексуальной и трудовой сферах

Отчуждённое, аутистическое поведение

Проживание в одиночестве, в разводе или вдовство

Случаи заболевания шизофренией в семейном

анамнезе

Недостаточная социальная поддержка

Негативные симптомы

Неврологические симптомы

Травма в перинатальном периоде

Отсутствие ремиссий в течение 3 лет

Многочисленные рецидивы

Случаи агрессивного поведения

XII. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных шизофренией включает госпитализацию и использование антипсихотических средств, а также методы психосоциального воздействия: поведенческую, семейную, групповую, индивидуальную терапию, выработку социальных навыков и реабилитацию.

124 Глава 7 XIIА

A. Медикаментозное лечение. Антипсихотические средства включают антагонисты дофаминовых рецепторов, серотонин-дофаминовые антагонисты, например рисперидон и клозапин.

1. Выбор препарата

а. Антагонисты дофаминовых рецепторов — классические нейролептики (большие транквилизаторы), эффективные при лечении шизофрении, хотя значительное восстановление психического функционирования после приёма этих средств отмечается приблизительно у 25% пациентов. Наибольший дискомфорт вызывают побочные эффекты: акатизия (неусидчивость) и паркинсонические симптомы — мышечная ригидность и тремор. К тяжёлым побочным эффектам относятся поздняя дискинезия и злокачественный нейролептический синдром (резко выраженный паркинсонизм, лихорадка, делирий, нарушение поведения).

б. Рисперидон — антагонист дофаминовых рецепторов, оказывающий значительное антагонистическое воздействие на рецепторы 5-НТ2 и D2. Рисперидон более эффективно, чем другие антагонисты дофаминовых рецепторов, устраняет как продуктивные, так и негативные симптомы шизофрении и, кроме того, даёт значительно меньше побочных эффектов.

2. Дозы. Хлорпромазин целесообразно использовать для сравнительной оценки эффективности других препаратов (табл. 7-8). Лечение следует начинать с 25 мг перорально или в/и и повышать дозу до 300-1800 мг/сут при острых приступах. Дозу увеличивают до появления терапевтического эффекта. Галоперидол можно использовать для быстрого купирования острого состояния пациента (1-10 мг перорально или e/м каждые 30-60 мин); доза может достигать 100 мг/сут. Деканоат флуфеназина (препарата пролонгированного действия, по 25 мг в/и) или галоперидол могут оказать положительное воздействие при использовании в течение 14-21 дня.

3. Поддерживающая терапия. После ослабления симптомов и стабилизации состояния пациента, которая обычно наступает через 4 нед, дозу можно снизить до минимальной эффективной. После 6 мес ремиссии препарат можно отменить, а в случае рецидива назначить терапию повторно. Для предотвращения рецидивов некоторым пациентам требуется поддерживающая терапия на протяжении всей жизни.

4. Другие препараты. Если стандартные антипсихотические средства оказываются неэффективными, следует попробовать другие препараты. Значительному числу пациентов помогает дополнительное назначение лития; в некоторых случаях сообщается об эффективности пропранолола (анаприлина), вальпроата натрия и карба-мазепинов.

Б. Электросудорожная терапия. Эффективна для небольшого числа больных шизофренией, особенно при лечении кататонической формы заболевания. Наиболее восприимчивы к этому виду терапии пациенты с длительностью заболевания менее 1 года.

B. Психосоциальное воздействие. Терапия, построенная на использовании только антипсихотических средств, оказывается не столь эффективной, как лечение, дополняемое психотерапией.

1. Поведенческая терапия. Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения чувства удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений. Используется принцип «поощрительной экономии» — улучшение поведения положительно подкрепляются; в награду за это больной получает, например, разрешение на прогулку, другие льготы.

Шизофрения 125

Таблица 7-8. Препараты — антагонисты дофаминовых рецепторов*

Фармакопейное название	Торговое название	Эффективность
		(1 мг препарата
		эквивалентен 100 мг
		хлорпромазина)
Производные фенотиазина
Алифатические
Хлорпромазин	Торазин	100 — низкая
Трифлупромазин	Весприн	25-50 — низкая
Промазин	Опарин	40 — низкая
Пиперазиновые
Прохлорперазин	Компазин	15 — средняя
Перфеназин	Трилафон	10 — средняя
Трифлуоперазин	Стелазин	3-5 — высокая
Флуфеназин	Проликсин, пермитил	1,5-3 — высокая
Пиперидиновые
Тиоридазин	Меллерил	100 — низкая
Мезоридазин	Серентил	50 — низкая
Производные тиоксантена
Тиотиксен	Наван	2-5 — высокая
Дибензоксазепиновые
Локсапин	Локситан	10-15 — средняя
Дигидроиндоловые
Молиндон	Мобан, лидон	6-10 — средняя
Производные бутирофенона
Галоперидол	Галдол	2-5 — высокая
Дроперидол	Инапсин	10 — средняя
Производные
дифенилбутилпиперидина
Пимозид	Орап	1 — высокая
Венксизоксазоловые
Рисперидон	Риспердал	2-3 — низкая

* Рекомендуемая доза для взрослых пациентов 200-400 мг/сут хлорпромазина или эквивалентное количество другого

препарата. Таблица дополнена названиями препаратов, применимых в нашей стране.

126 Глава 7 XII В

2. Групповая терапия. Акцент делают на поддержании и развитии социальных навыков (в повседневной деятельности). Групповая терапия особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими людьми.

3. Семейная терапия. При использовании этого вида терапии можно добиться значительного сокращения числа рецидивов, в частности, за счёт снижения чрезмерной эмоциональности в семейных отношениях. Обширные семейные группы, в которых члены семей больных шизофренией обсуждают проблемы и делятся опытом, наиболее эффективны.

4. Поддерживающая психотерапия. Традиционная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, не рекомендуется для лечения больных шизофренией вследствие повышенной уязвимости их внутреннего «я». Как правило, предпочтительна поддерживающая терапия, которая включает советы, переубеждение, обучение, моделирование, приёмы ограничения и формирование чувства реальности. Главная цель — достижение такой самооценки, которую хочет и может «вынести» пациент.

5. Методы интервью. Врачу необходимо как можно полнее понять чувства и мысли пациента. Больные шизофренией имеют очень хрупкую структуру личности, следствием чего является их неустойчивое отношение к себе и окружающим, использование примитивных механизмов защиты и значительное нарушение способности к снижению влияния внешних стрессов.

Во время интервью устанавливается контакт с больным, чем достигается приемлемое равновесие между личной автономией больного и возможностью взаимодействия с врачом.

а. Для больных шизофренией характерны глубокое стремление к межличностному контакту и одновременно отчаянный страх вступить в него.

б. Страх перед контактом может в действительности представлять собой страх перед глобальным вторжением в личность больного, результатом чего, в свою очередь, являются бредовой страх перед уничтожением собственной личности и всего мира, боязнь потерять контроль над своими действиями, утратить свою индивидуальность.

в. Стремление к контакту отражает страх больного погибнуть, утратить человеческий облик, превратиться в машину или навсегда попасть в ловушку из-за отсутствия общения.

г. Больные шизофренией могут проецировать негативные, причудливые и пугающие образы самого себя на окружающих, вследствие чего психиатр, который проводит интервью, может почувствовать себя таким же стеснённым, напуганным или злым, как и сам пациент. Наиболее пугающими для таких больных являются агрессивные или враждебные импульсы, которые могут приводить к дезорганизации мышления и поведения.

д. Предложение помощи может восприниматься как акт принуждения, попытка насильственно сделать больного беспомощным или уничтожить его.

6. Психиатрическое и психотерапевтическое интервью: советы и запреты. Любые слова врача могут быть истолкованы больным негативно. Главной задачей психиатра при проведении интервью является оказание больному помощи в упорядочении внутренних переживаний, облегчение чувства одиночества и ужаса, кото-

Шизофрения 127

рый испытывают многие пациенты. Особенность терапии заключается в том, чтобы проявить к пациенту сочувствие, не вызывая ощущения опасности и не навязывая ему свою помощь.

а. Не следует спорить с больным или переубеждать его, давая рациональное объяснение бредовым переживаниям. Попытки убедить пациента в том, что бред не соответствует действительности, обычно приводят к ещё более активному утверждению бредовых идей.

б. Следует слушать. Восприятие больным окружающего мира как опасного, странного, ошеломляющего, агрессивного проявляется в содержании его мыслей и в самом процессе мышления. Следует прислушиваться к чувствам, которые пациент испытывает в связи с бредовыми идеями: переживает ли он страх, печаль, злость, безнадёжность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с самим собой и контролировать собственное состояние; каким больной воспринимает самого себя.

в. Следует признавать реальность ощущений, которые испытывает пациент. Например, в ответ на слова пациента: «Когда я вхожу в комнату, люди видят, что происходит у меня в голове и читают мои мысли» — врач может спросить: «Что вы испытываете при этом?»

г. Не следует считать, что есть фразы, которые врач обязан сказать больному. Просто, слушая пациента, врач может дать ему понять, что воспринимает его всерьёз и придаёт значение его словам.

д. Следует проявлять гибкость в отношении времени проведения интервью, числа встреч с пациентом и их продолжительности. Если пациент может выдержать только 10 мин общения, то ему следует сказать, что беседа с ним продолжится в другое время, уточнить, когда именно, и непременно встретиться с ним в назначенный час; для пациента это может быть показателем того, что врач заслуживает доверия.

е. Следует быть откровенным в отношениях с пациентом — не следует притворяться, будто бред имеет реальную основу, но следует признать его истинность для больного. Необходимо формировать у пациента реальное восприятие окружающего мира — врач должен представлять собой опору в развитии у пациента ощущения реальности, не вызывая у него чувства унижения или отвергнутости. Например, когда больной говорит: «Песня, которая звучит по радио, написана для меня, в ней содержится послание, адресованное мне, вы слышите?» — врач может ответить: «В этой песне говорится о том, как тоскливо чувствует себя человек, когда теряет кого-то, и вы сейчас, возможно, чувствуете себя так же».

ж. Психиатру следует обращать внимание на то, какие чувства вызывает у него пациент, поскольку таким образом можно получить представление о характерном для больного стиле взаимоотношений. Следует отличать чувства, которые являются прямой реакцией на личность пациента, от тех чувств, которые связаны с отвлечёнными событиями, например раздражение из-за утренней драки больного с санитаром или из-за оскорбительных замечаний, которые пациент делает в отношении врачей.

з. Не следует машинально смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний больными может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациентов может

128 Глава 7 XIIВ

быть воспринят ими как неуважение со стороны врача или непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которые испытывают многие больные. Смех уместен, если пациент шутит с определённой целью. Юмор может быть показателем здоровья, если его нельзя назвать чрезмерным или неуместным.

и. Следует уважать стремление больных с бредом к дистанцированию и контролю. Многие больные чувствуют себя более комфортно при соблюдении определённых формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия.

к. Следует отвечать на некоторые личные вопросы. При этом необходимо постараться вновь перевести разговор на больного. Ответы на личные вопросы могут позволить пациентам говорить о себе более свободно. Например, если больной спрашивает: «Вы женаты?» — врач может ответить: «Почему вы задали этот вопрос?» Пациент: «Мне просто интересно, вы женаты?» — Врач: «Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса».

Бредовые и другие психотические расстройства

I БРЕД

А. Определение. Расстройство, первичным или единственным проявлением которого является устойчивый и неменяющийся бред (интеллектуальная мономания).

Б. Диагноз и симптомы. Систематизированные бредовые идеи обыденного содержания, наблюдающиеся не менее 1 мес. Эмоциональные реакции пациента соответствуют содержанию бреда. Изменения личности незначительны или отсутствуют. Больные нередко насторожены и подозрительны, что может приводить к социальной изоляции, несмотря на высокий уровень функциональных способностей. При отсутствии воздействия стрессовых факторов пациента с бредовым расстройством можно принять за психически здорового человека.

Таблица 8-1. Диагностические критерии бредового расстройства по DSMIV

A. Мысли и идеи обыденного содержания, т.е. отражающие ситуации, встречающиеся в реальной жизни (например, больной считает, что его преследуют, отравляют, заражают, любят на расстоянии или что ему изменяет жена, его обманывает близкий человек), наблюдающиеся не менее 1 мес

Б. Состояние пациента никогда не соответствовало диагностическому критерию А при шизофрении. При бредовом расстройстве могут отмечаться тактильные и обонятельные галлюцинации, связанные с темой бреда

B. Вне бредовых переживаний у пациента обычно не отмечается нарушений поведения, странностей или причудливости

Г. В случаях, если бредовые состояния сопровождаются расстройством настроения, продолжительность

последних относительно невелика по сравнению с периодом бредового состояния Д. Нарушение не имеет прямой связи с приёмом психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическими или лекарственными средствами) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Типология расстройства по доминирующей теме бредовых переживаний:

Эротоманический бред. Бред, при котором доминирует убеждённость пациента в любви к нему другого человека, обычно занимающего высокое общественное положение

Бред величия. При этом виде бреда доминируют убеждённость пациента в своей особой значимости, силе, наличии у себя выдающихся знаний, отождествление себя с богом или знаменитым лицом, приписывание себе особых отношений с ними Бред ревности. Бредовое расстройство, при котором больной убеждён в том, что его постоянный

сексуальный партнёр ему изменяет Бред преследования. Для него характерна непоколебимая убеждённость в недоброжелательном

отношении к нему или к его близким

Соматический бред. Бредовое расстройство, при котором доминирующей темой является убеждённость пациента в наличии у него какого-либо физического недостатка, расстройства или заболевания Смешанный тип. Бред имеет различную тематику, при этом ни одна из них не является доминирующей Неуточнённый тип

5—4950

129

130 Глава8 IB

В. Эпидемиология. Заболеваемость бредовыми расстройствами составляет приблизительно 1-3 случая в год на 100000 человек. Распространённость — 0,025-0,03% общего числа населения, однако этот показатель, возможно, выше вследствие того, что многие пациенты не обращаются по этому поводу за медицинской помощью. Бредовые расстройства несколько чаще встречаются у женщин. Возраст начала заболевания — от 25 до 90 лет и старше с пиком заболеваемости в 40 лет.

Г. Этиология

1. Генетические факторы. Согласно генетическим исследованиям, бредовое расстрой-

ство не является ни вариантом, ни этапом шизофрении или расстройства настроения. Более высокой предрасположенности к заболеванию шизофренией или возникновению расстройств настроения у прямых родственников больного не отмечается.

2. Биологические факторы. У пациентов возможны отдельные нарушения в лимби-ческой системе и базальных ганглиях.

3. Психосоциальные факторы. В первую очередь бредовое расстройство обусловлено психосоциальными факторами. Среди них основное место занимают случаи физического или психического насилия в прошлом, жестокость и отсутствие заботы со стороны родителей, а также чрезмерная требовательность в процессе воспитания с установкой на непосильные достижения. Доверительное отношение к окружающим (по Э. Эриксону) не развивается, если ребёнок считает, что его окружение проявляет к нему устойчивую враждебность и является потенциально опасным. Другими факторами могут быть глухота, слепота, социальная изоляция и одиночество (в том числе в прошлом), недаваняя иммиграция или другие внезапные изменения микросоциальной среды, а также старение.

Д. Лабораторные и психологические тесты. Диагноз не может быть поставлен по результатам лабораторных тестов. Проективные психологические тесты позволяют выявить озабоченность больного идеями величия, преследования, неполноценности и несовершенства.

Е. Патофизиологические нарушения. Они обычно отсутствуют или отмечаются отдельные анатомические дефекты лимбической системы или базальных ганглиев.

Ж. Психодинамические факторы. Механизмы психологической защиты: отрицание, формирование реакции, проекция. Проекция считается основным защитным механизмом, поскольку симптомы расстройства рассматриваются как защита от неприемлемых мыслей и ощущений. Пациенты отрицают чувство стыда, унижения и собственной неполноценности и посредством сформированной реакции меняют эти чувства на прямо противоположные (ощущение неполноценности превращается в собственное величие); происходит проекция личностью неприемлемых ощущений на других лиц.

3. Дифференциальный диагноз

1. Психотическое расстройство с бредом, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием. Гипотиреоз и гипертиреоз, болезнь Паркин-сона, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера, новообразования и травмы головного мозга с поражением базальных ганглиев могут сопровождаться бредовыми расстройствами. Бредовые состояния могут наблюдаться при многих соматических и неврологические заболеваниях (табл. 8-2). При этом, как правило, поражаются ба-зальные ганглии и лимбическая система.

2. Психотическое расстройство с бредом, связанное с употреблением психоактивных веществ. Бредовые переживания могут возникать вследствии интоксикации симпатомиметиками, например амфетаминами, марихуаной или L-ДОФА.

Бредовые и другие психотические расстройства 131

Таблица 8-2. Неврологические и соматические заболевания, которые могут сопровождаться бредовыми состояниями

Расстройства, поражающие базальные ганглии, — болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона Недостаточность витаминов — В12, фолатов, тиамина, ниацина (никотиновой кислоты) Делирий

Деменция — болезнь Альцгеймера, болезнь Пика

Эндокринопатии — заболевания надпочечников, щитовидной и паращитовидной желёз Патологические нарушения лимбической системы — эпилепсия, сосудистые заболевания мозга, опухоли Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, — фенамина, антихолинергических препаратов, антидепрессантов, гипотензивных средств, препаратов для лечения туберкулёза, антипаркинсо-нических средств, циметидина, кокаина, дисульфирама (антабуса), галлюциногенов Системные расстройства — системно-гепатическая энцефалопатия, гиперкальциемия, гипогликемия, порфи-рия, уремия

3. Расстройство личности параноидного характера. Возможны сверхценные, граничащие с бредовыми идеи, но истинный бред не наблюдается. Однако такие пациенты предрасположены к бредовым расстройствам.

4. Параноидная шизофрения. Характеризуется комплексом психотических расстройств, а не только бредом, яркими слуховыми галлюцинациями, специфическими изменениями личности и более выраженной социальной дезадаптацией. Как правило, шизофрения начинается в более молодом возрасте, чем бредовое расстройство.

5. Эндогенная депрессия. У пациентов могут наблюдаться вторичные бредовые идеи. При этом обязательно выражены расстройства настроения и связанные с ним вегетативные симптомы; выявляются семейная предрасположенность и положительная реакция на антидепрессанты.

6. Биполярное расстройство. У пациентов, находящихся в маниакальном состоянии, может возникать вторичный бред величия или параноидный бред; для биполярного расстройства характерно также приподнятое или неустойчивое настроение; обнаруживаются семейная предрасположенность и реакция на литий.

И. Течение и прогноз. У 30-50% больных бредовое расстройство имеет тенденцию к хроническому и непрерывному течению. В целом у них фармакотерапия менее эффективна, чем при бредовых состояниях при шизофрении или аффективных расстройствах. Психотерапия затруднена из-за недостатка доверия со стороны пациента.

К. Лечение. Больные с бредовыми расстройствами редко соглашаются на лечение добровольно; чаще всего их приводят к психиатру родственники или близкие друзья. Установление контакта между врачом и пациентом осложнено из-за враждебности больного, которая объясняется страхом. Адекватная психотерапия может способствовать социальной адаптации больного, несмотря на сохраняющийся бред.

1. Госпитализация. Госпитализация необходима при суицидальных или гомицидных (склонность к убийству) тенденциях, длительном отказе от пищи (в связи с бредом отравления), необходимости провести тщательное обследование для исключения органического заболевания ЦНС.

2. Психофармакотерапия. Из-за подозрительности больные часто отказываются от лекарственных препаратов. При ажитации нередко возникает необходимость внутримышечного введения нейролептиков. В других случаях возможно применение малых

132 Глава8 IK

доз нейролептиков, например 2 мг галоперидола. Пациенты с бредовыми расстройствами, как правило, реагируют на побочные эффекты лекарственных средств развитием бредовых идей, поэтому для предупреждения этого рекомендуется очень медленно увеличивать дозу препарата. Антидепрессанты можно использовать при выраженной депрессии. 3. Психотерапия: советы и запреты

а. Не следует спорить с пациентом и укорять его за бредовые идеи. Бред может ещё более укорениться, если пациент почувствует, что ему нужно защищать свои убеждения.

б. Не следует притворяться, что бред соответствует действительности, поскольку врач должен формировать у больного реальное восприятие окружающего мира. Тем не менее необходимо внимательно прислушиваться к его жалобам и стараться понять значение бредовых идей, особенно в контексте самооценки больного.

в. Следует проявлять сочувствие, когда больной говорит о том, что бред тревожит и беспокоит его, и постараться помочь ему в создании более комфортных условий жизни.

г. Следует учитывать, что бредовая система может быть способом преодоления глубокого чувства стыда и неполноценности и что больной может быть болезненно чувствительным к любым, даже случайным, проявлениям пренебрежения и снисходительности к нему со стороны врача.

д. Поскольку такие больные крайне чувствительны к любой фальши и обману, во взаимоотношениях с ними следует быть открытым, честным и откровенным. Необходимо объяснять, каких побочных эффектов следует ожидать от назначенных лекарственных средств, а также причину назначения этих средств (облегчить тревогу, снять раздражительность, нормализовать сон, улучшить аппетит и т.п.); следует быть надёжным и пунктуальным во взаимоотношениях с пациентом; необходимо составить график регулярных встреч

е. Следует изучить, какие именно стрессы или переживания в жизни пациента спровоцировали бредовое состояние в первый раз, и попытаться понять, почему они стали причиной возникновения у больного чувства стыда или неполноценности. Следует учитывать, что другие подобные ситуации могут обострять бредовые проявления. Необходимо оказать пациенту помощь в разработке альтернативных способов реагирования на стрессовые ситуации.

Диагностические критерии бредового расстройства в DSM-IV сходны с таковыми в МКБ-10 (разделы ¥22.0, F22.8 и F22.9). Однако в МКБ-10указанные критерии выявленного расстройства применяются при длительности не менее 3 мес, в то время как в DSM-IV— при длительности 1 мес. В МКБ-10 при бредовом расстройстве исключаются слуховые галлюцинации, а в DSM-IV— только тактильные и обонятельные. Присутствие отдельных транзиторных обманов восприятия, связанных с любым анализатором, но не определяющих клиническую картину, при наличии других критериев не противоречит квалификации болезненного состояния как бредового. Рассматриваемые расстройства с учётом наиболее вероятной этиологии (психосоциальные факторы) в понимании отечественных психиатров прежде всего соответствуют психогенным бредовым образованиям.

Бредовые и другие психотические расстройства 133

II. ШИЗОФРЕНИФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение. Расстройство, симптомы которого соответствуют диагностическим критериям шизофрении, но сохраняются не более 6 мес с последующим восстановлением нормальной жизнедеятельности.

Б. Диагноз и симптомы

Таблица 8-3. Диагностические критерии шизофрениформного расстройства по DSM-IV

A. Состояние пациента соответствует критериям А, Г и Д для шизофрении

Б. Длительность расстройства (включая продромальную, активную и резидуальную фазы) составляет от 1 до 6 мес. (Диагноз следует рассматривать как предварительный, если он ставится до выздоровления.)

Типология расстройства: С неблагоприятным прогнозом С благоприятными прогнозом, о котором свидетельствуют 2 или более из следующих признаков:

1. Появление выраженных психотических симптомов в период до 4 нед после впервые отмеченного изменения в обычном состоянии больного

2. Состояние спутанности и дезорганизации поведения на уровне психотического эпизода

3. Благополучный в социальном и профессиональном отношении преморбид

4. Отсутствие притупления или оскудения эмоций

B. Эпидемиология. Сведения отсутствуют; по некоторым данным, шизофрениформное расстройство встречается в 2 и более раз реже, чем шизофрения.

Г. Этиология. Имеет более тесную связь с расстройством настроения, чем с шизофренией. В целом шизофрениформное расстройство в большей степени проявляется симптомами расстройства настроения и имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения. Шизофрения возникает чаще в семьях пациентов с расстройствами настроения, чем с шизофрениформным расстройством.

Д. Дифференциальный диагноз. Идентичен дифференциальному диагнозу при шизофрении (см. главу 7).

Е. Течение и прогноз. К благоприятным прогностическим признакам относятся отсутствие притупления (или оскудения) эмоций, благополучное преморбидное состояние, нарушение сознания и дезориентировка на уровне психотического эпизода, непродолжительность расстройства, острое начало и появление выраженных психотических симптомов в период до 4 нед после первых изменений в поведении больного.

Ж. Лечение. Для купирования шизофрениформного расстройства обычно используют нейролептики в течение 3-6 мес. При рекуррентных эпизодах рекомендовано лечение литием. Важное значение для понимания больными причин психотических переживаний и их преодоления имеет психотерапия.

Шизофрениформное расстройство обнаруживает максимальное сходство с рекуррентной шизофренией. В МКБ-10 к нему наиболее близок диагноз шизофрении с эпизодическим ремиттирующим типом течения (F20.3). В отечественных руководствах по психиатрии и в МКБ-10, в отличие от DSM-IV, не оговаривается максимальная длительность расстройства, которое может превышать 6 мес. При этом допускает-

134 Глава в III A

ся постановка диагноза рекуррентной шизофрении и при длительности расстройств менее 2 нед.

В DSM-IV выделяются типы шизофрениформного расстройства с неблагоприятным и благоприятным прогнозом. Констатация неблагоприятного прогноза противоречит обязательному критерию шизофрениформного расстройства по DSM-IV— «последующему возвращению больного к нормальной жизнедеятельности».

III. ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение. Расстройство, при котором симптоматика, отвечающая критериям шизофрении, и расстройства настроения настолько выражены, что диагноз одного из этих заболеваний не представляется возможным.

Б. Диагноз и симптомы

Таблица 8-4. Диагностические критерии шизоаффективного расстройства по DSM-IV

A. Непрерывный период заболевания, в течение которого депрессивный, маниакальный или смешанный эпизод наблюдается одновременно с симптомами, отвечающими критерию А для шизофрении Примечание. Большой депрессивный эпизод должен отвечать критерию А1 (подавленное настроение)

Б. В течение приступа заболевания бред и галлюцинации наблюдаются не менее 2 нед при отсутствии выраженных симптомов расстройства настроения

B. Симптомы, отвечающие критериям депрессивного, маниакального либо смешанного эпизода, наблюдаются на протяжении значительного времени на фоне активной и резидуальной фаз заболевания

Г. Нарушение не имеет прямой патофизиологической связи с воздействием психоактивного вещества {например, при злоупотреблении наркотическим или лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Типология расстройства: Биполярный тип. Расстройство включает маниакальный или смешанный эпизод (либо смешанный

эпизод и депрессивные эпизоды) Депрессивный тип. Расстройство включает только депрессивные эпизоды

В. Эпидемиология. Вне зависимости от возраста шизоаффективное расстройство отмечается менее чем у 1 % населения; у мужчин и женщин встречается одинаково часто.

Г. Этиология. В семьях пациентов, страдающих шизоаффективными расстройствами, не отмечается более высокой заболеваемости шизофренией, однако существует повышенный риск развития расстройств настроения. Дополнительную информацию об этиологии шизофрении и расстройств настроения см. в главах 7 и 9.

Д. Дифференциальный диагноз. Вследствие того что и при шизофрении могут наблюдаться выраженные расстройства настроения либо расстройства настроения с выраженными психотическими симптомами, существует вероятность ошибочной диагностики. Следует исключить возможность других психических расстройств, в частности вызванных употреблением наркотиков, а также соматогений.

Е. Течение и прогноз. Неблагоприятный прогноз связан с такими факторами, как случаи шизофрении в семейном анамнезе, раннее и постепенное начало расстройства при отсутствии каких-либо причин, которые могли его обусловить, преобладание в клинической картине психотических симптомов и неблагополучный преморбид пациента. Шизоаф-

Бреловые и лругие психотические расстройства 135

фективное расстройство имеет более благоприятный прогноз, чем шизофрения, и менее благоприятный, чем расстройство настроения. Больные шизоаффективным расстройством с большим успехом поддаются лечению препаратами лития, чем больные шизофренией, и у них редко развивается дефект личности. Ж. Лечение. Следует применять такие же методы лечения, как при депрессии или маниакальных состояниях. Для купирования острого психотического состояния используют нейролептики.

Диагностические критерии шизоаффективного расстройства в DSM-IV идентичны таковым в МКБ-10 (рубрика ¥25). В отечественных психиатрических руководствах описывается только шубообразная шизофрения с картиной шизоаффективных приступов. При этом констатируется определённое сходство данной формы шизофрении с рекуррентной. Соответственно усматривается феноменологическое и динамическое сходство шизофрениформных и шизоаффективных проявлений.

IV. КРАТКОВРЕМЕННОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение. Расстройство продолжительностью менее 1 мес, возникающее как следствие очевидного стресса в жизни пациента.

Б. Диагноз и симптомы. Симптомы, наблюдающиеся при кратковременном психотическом расстройстве, имеют сходство с симптомами других психотических расстройств, одна-ко их изменчивость, лабильность, состояние спутанности, дезориентировки и аффективные симптомы более выражены.

Таблица 8-5. Диагностические критерии кратковременного психотического расстройства по DSM-IV

A. Наличие 1 и более из перечисленных ниже симптомов:

1. Бред

2. Галлюцинации

3. Неупорядоченная речь (т.е. утрата нити беседы, бессвязность речи) Примечание. Необходимо учитывать особенности культурных условий

Б. Длительность расстройства составляет не менее 1 дня и не более 1 мес, после чего происходит полное восстановление преморбидного состояния

B. Нарушение нельзя квалифицировать как расстройство настроения с психотическими симптомами, шизо-аффективное расстройство или шизофрению; оно не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическим или лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Типология расстройства:

Обусловленное воздействием тяжелого стрессора (кратковременный реактивный психоз). Симптомы расстройства возникают вскоре после событий, которые (вместе или по отдельности) могут оказать выраженное стрессовое воздействие почти на любого человека при сходных обстоятельствах в данной среде и являются очевидной реакций на них

Без выраженного воздействия стрессора. Расстройство возникает не вскоре после событий, которые (вместе или по отдельности) могут оказать выраженное стрессовое воздействие почти на любого человека при сходных обстоятельствах в данной культурной среде и не являются очевидной реакций на эти события

С послеродовым началом. Расстройство начинается в течение 4 нед после родов

136 Глава 8 IV В

В. Эпидемиология. Сведения отсутствуют. Расстройству более подвержены лица, страдающие расстройствами личности и перенёсшие сильные стрессы — стихийные бедствия, изменение социальной среды.

Г. Этиология. В семьях пациентов отмечаются более частые расстройства настроения. Возникновение психотического эпизода провоцируется психосоциальным стрессом. Психоз рассматривается как защитная реакция, возникающая при несоответствии механизмов психологической адаптации требованиям реальности.

Д. Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить органические причины, в частности интоксикацию наркотическим средством и синдром его отмены, а также психомоторные расстройства. Необходимо исключить шизофрению, расстройства настроения и транзиторные психотические эпизоды при пограничных и шизоформных расстройствах.

Е. Течение и прогноз. На вероятность благоприятного исхода заболевания указывают его обусловленность сильным стрессам (психоз обычно наступает в течение нескольких часов после стресса), лабильность симптоматики, благополучное преморбидное состояние пациента, отсутствие в семейном анамнезе случаев шизофрении и непродолжительность симптомов (от нескольких часов до нескольких дней).

Ж. Лечение. Возможна кратковременная госпитализация; применение нейролептиков не обязательно, так как расстройство, как правило, кратковременно. При необходимости применения лекарственных средств следует назначать минимальные дозы и отменять препараты как можно раньше. Психотерапия крайне важна для выяснения природы и значимости стресса, обусловившего психотический эпизод. Пациентам надо помочь выработать эффективный способ снятия стресса, не связанный с ущербом личности.

Описанное в DSM-IV кратковременное психотическое расстройство во многом соответствует реакции на тяжёлый стресс и нарушению адаптации в МКБ-10 (F43) и реактивным психозам, по терминологии отечественных психиатров. Столь жесткие рамки продолжительности рассматриваемого расстройства (не менее 1 дня и не более 1 мес) очень часто не соответствуют реальности. Кроме того, в DSM-IVk данной рубрике относится психотическое состояние, начавшееся в течение 4 нед после родов, но не являющееся следствием первичного расстройства настроения. В МКБ-10 такие состояния представлены в разделе «Психические заболевания и заболевания нервной системы, осложняющие послеродовой период» (F099.3). Подобное расстройство может быть расценено и как послеродовой психоз, и как манифестация шизофренического процесса. При кратковременном психотическом расстройстве возможно применение не только малых, но и больших доз психотропных препаратов.

V. ИНДУЦИРОВАННОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

A. Определение. Расстройство, при котором существует система бреда, общая для двух или более лиц (одно лицо является индуктором, а другое — реципиентом); по прежней терминологии, индуцированное помешательство (folie a deux— бред вдвоём).

Б. Диагноз и симптомы. Наиболее характерным для этого расстройства является бред преследования, а главная клиническая особенность заключается в том, что бредовые идеи высказывают два или более человека. Возможны суициды и гомицид.

B. Эпидемиология. Расстройство встречается редко; чаще возникает у женщин и у лиц, которые из-за физической инвалидности зависимы от другого человека. В 95% случаев расстройство наблюдается у членов одной семьи, обычно у сестёр.

Бредовые и другие психотические расстройства 137

Г. Этиология. Расстройство обусловлено преимущественно психологическими причинами, однако его распространённость среди членов одной семьи позволяет предполагать генетическую предрасположенность. В семьях больных отмечается повышенный риск заболевания шизофренией. Психологические или психосоциальные факторы, способствующие развитию расстройства, включают социальную изоляцию, при которой один человек находится в подчинённом и зависимом положении, а другой, страдающий психическим заболеванием, является лидером

Д. Психодинамические факторы. Доминирующее лицо с психическим расстройством поддерживает определённый контакт с реальностью через пассивную личность, которая стремится к заботе и одобрению с его стороны. Между ними всегда устанавливаются крайне амбивалентные отношения.

Е. Дифференциальный диагноз. У пассивного пациента необходимо исключать расстройства личности, симуляцию и имитацию расстройства. Необходимо учитывать вероятность органического заболевания ЦНС.

Ж. Течение и прогноз. Показатели выздоровления вариабельны; по некоторым данным, полностью выздоравливают всего 10-40% пациентов (по другим, до 80%). Существует общепринятое мнение, что изоляция пассивного партнёра с индуцированным бредом от доминирующего партнёра обычно приводит к благоприятному исходу — быстрому редуцированию психотической симптоматики. Если после изоляции патологические проявления не исчезают, то следует предполагать иной генез психического расстройства, например шизофрению или бредовое расстройство.

3. Лечение. Необходимо изолировать партнёров друг от друга и оказать помощь пассивному и зависимому в поиске иных способов поддержки и компенсации утраченных взаимоотношений. Могут быть эффективны нейролептики.

Отечественная психиатрия и МКБ-10 допускают индуцированные психотические расстройства даже в группах, члены которых (а не только члены одной семьи) по самым различным причинам зависят от индуктора. Например, индуцированный бред возможен в религиозных группах. В МКБ-10, в отличие от настоящего руководства, рассматриваемому диагнозу не противоречит выявление индуцированных галлюцинаций. В последние годы наблюдается учащение индуцированных психозов, нередко приводящих к совершению тяжких правонарушений.

VI. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПСИХОЗ

A. Определение. Психотическое состояние, возникающее у женщины после родов, характеризующееся выраженной депрессией и бредом. Иногда возникает в рамках расстройства настроения, кратковременного психотического расстройства либо вторичного психотического расстройства.

Б. Диагноз и симптомы. В большинстве случаев расстройство возникает на 2-3-й день после родов. Появляются нарушения сна, беспокойство и эмоциональная лабильность. Позднее возникают спутанность сознания, алогичность мышления, бредовые состояния и навязчивое беспокойство о судьбе младенца. Характерны мысли о причинении вреда ему или ей самой.

B. Эпидемиология. Послеродовой психоз наблюдается у 1-2 из 1000 родильниц. В большинстве случаев возникает у первородящих женщин.

138 Глава 8 VIГ

Г. Этиология. Расстройство считается вторичным по отношению к фоновому психическому заболеванию — шизофрении и маниакально-депрессивному психозу.

1. Возникновению расстройства может способствовать внезапное изменение уровня гор-

монов после родов.

2. Возможны психодинамические конфликты, связанные с материнством, нежелательной беременностью, несчастливым браком, страхом материнства.

Д. Дифференциальный диагноз

1. Послеродовая меланхолия. После родов у большинства женщин возникает эмоци-

ональная лабильность. Расстройство проходит самопроизвольно. Признаки расстройства мышления отсутствуют.

2. Расстройство настроения, вызванное психоактивным веществом. Депрессия, связанная с посленаркозным состоянием, например после кесарева сечения или аналгезией с использованием скополаминмеперидина (демерол) при поверхностном наркозе.

3. Психическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием. Исключение инфекций, нарушений гормонального баланса (например, при гипотиреозе), энцефалопатии, связанной с токсикозом беременных, пре-эклампсии.

Е. Течение и прогноз. При отсутствии лечения существует высокий риск детоубийства и самоубийства. Благоприятствуют прогнозу активная поддержка членов семьи, благополучный преморбид и правильное лечение.

Ж. Лечение. Необходимо принять меры по предотвращению самоубийства даже при отсутствии у больных суицидальных мыслей. Нельзя оставлять младенца наедине с матерью при наличии у неё бредовых идей или навязчивых мыслей в отношении здоровья ребёнка.

1. Медикаментозное лечение. Применяют антидепрессанты при наличии суицидальных мыслей и депрессии, анксиолитики — при ажитации, бессоннице (лоразепам по 0,5 мг каждые 4-6 ч, литий при маниакальном состоянии, нейролептики при бредовых состояниях, в том числе галоперидол по 0,5 мг каждые б ч).

2. Психотерапия. Психотерапия (индивидуальная и семейная) направлена на разрешение внутрипсихических и межличностных конфликтов. Вопрос о выписке из роддома матери и младенца следует рассматривать лишь после найма няни. Это позволит ослабить воздействие стрессовых факторов, связанных с заботой о новорожденном.

В отечественной психиатрии считается, что послеродовой психоз всегда протекает на депрессивном фоне, что совпадает с диагностическими критериями МКБ-10 (рубрики F53.1, F53.8, F53.9), причём последней рубрикой обозначается неуточнённое послеродовое психическое расстройство. Прослеживается этиологическая связь послеродового психоза с психодинамическими и межличностными конфликтами, обусловленными материнством.

VII. ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО НЕУТОЧНЁННОЕ

А. Определение. Психотическое расстройство, клинические проявления которого не соответствуют диагностическим критериям других известных психотических расстройств. По своей сути это атипичные психозы.

Бредовые и другие психотические расстройства 139

Б. Диагноз и симптомы. Данная диагностическая категория включает расстройства с разнообразными психотическими проявлениями (например, бред, галлюцинации, разорванность мышления, кататонические симптомы), не определяемые как специфические психотические расстройства. К их числу относятся послеродовые психозы, а также редкие синдромы, например обусловленные специфическими социально-культурными особенностями.

Таблица 8-6 Диагностические критерии психотического расстройства неуточнённого по DSM-IV

Психотическая симптоматика (бред, галлюцинации, бессвязная речь, крайне дезорганизованное поведение или кататонические нарушения), информация о которой недостаточна или противоречива, чтобы ставить точный диагноз, или расстройства с психотической симптоматикой, не отвечающие критериям специфического психотического расстройства Примеры.

1. Послеродовой психоз, не отвечающий критериям расстройства настроения с психотическими симптомами, кратковременного психотического расстройства, психотического расстройства, обусловленного соматическим или неврологическим заболеванием, или психотического расстройства, вызванного психоактивным веществом

2. Психотические симптомы, наблюдающиеся менее 1 мес без ремиссий, не отвечающие критериям определённого психотического расстройства

3. Устойчивые слуховые галлюцинации при отсутствии других симптомов психического расстройства

4. Стойкий бред обыденного содержания с периодически возникающими на его фоне депрессивными маниакальными или смешанными эпизодами, которые отмечались в течение значительного времени

5. Психотическое расстройство, при котором невозможно определить, является ли оно первичным или обусловлено соматическим, неврологическим заболеванием или воздействием психоактивного вещества

В. Дифференциальный диагноз

1. Ауотоскопический психоз. Редко встречающийся галлюцинаторный психоз, при котором пациент видит призрачный образ своего тела. Расстройство является психогенным, однако перед постановкой диагноза следует исключить наличие опухоли ви-сочно-теменной доли. Состояние улучшается в результате психотерапии и лечения нейролептиками.

2. Синдром Катра. Бредовая убеждённость в том, что люди, окружающие больного, являются не реальными лицами, а двойниками, которые имитируют его действия, или самозванцами, которые присвоили себе роль других лиц. Наблюдается при шизофрении. Лечение нейролептиками. Психотерапия эффективна для понимания динамики бредовой убеждённости, которая, например, может возникнуть вследствие недоверия пациента к некоторым реальным лицам в его окружении.

3. Синдром Котара. Нигилистический бред, при котором больной считает, что нет ничего реально существующего, что его тело распадается, близится конец света. Обычно наблюдается при шизофрении или тяжёлом течении маниакально-депрессивного психоза. Может быть ранним проявлением болезни Апьцгеймера. Нейролептики и антидепрессанты могут улучшить состояние больного.

140 Глава 8 VIIВ

Под неуточненным психотическим расстройством в отечественной психиатрии понимают психотическое состояние неясного генеза, а в DSM-IV— клинически атипичные состояния. Отнесение к этой группе послеродовых психозов не совсем правомерно, так как их диагностические критерии достаточно очерчены, а этиология предполагает воздействие факторов, связанных с родами.

Расстройства настроения

I. ВВЕДЕНИЕ

Настроение — эмоциональное состояние, переживаемое человеком, которое представляет собой смену радости и печали в зависимости от обстоятельств. Расстройства настроения характеризуются патологическим чувством подавленности или эйфории, в тяжёлых случаях протекающих с психотическими симптомами. Расстройства настроения подразделяют на биполярные и депрессивные.

Исследования, проведенные под эгидой ВОЗ, дали неожиданные и шокирующие результаты: к 2020 г. психические заболевания будут среди ведущих причин инвалидизации населения планеты, а униполярная депрессия будет занимать второе место среди основных 10 заболеваний, приводящих к инвалидности (после ишемической болезни сердца).

II. ДИАГНОЗ. ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

А. Депрессия (большой депрессивный эпизод).

1. Сведения, полученные из истории болезни

а. Ангедония — утрата ощущения удовольствия.

б. Отдаление от друзей и семьи.

в. Утрата побуждений к деятельности, низкий уровень фрустрационной устойчивости.

г. Вегетативные симптомы: i. Снижение либидо.

и. Потеря массы тела, анорексия (отказ от пищи).

ш. Увеличение массы тела и гиперфагия.

iv. Снижение энергичности, упадок сил, повышенная утомляемость.

v. Ненормальные месячные.

vi. Расстройства сна (у 75% пациентов), в том числе на конечной стадии сна, раннее

пробуждение по утрам и гиперсомния (сонливость). vii. Суточные колебания (симптомы более выражены утром).

д. Запоры.

е. Сухость во рту.

ж. Головная боль.

2. Сведения, полученные в результате обследования психического состояния

а. Внешний вид и поведение. Психомоторная заторможенность или психомоторное возбуждение, пациент слезлив, удручён, не следит за своей внешностью, не смотрит на собеседника.

б. Эмоциональная реакция. Притуплённая, бурная.

в. Настроение. Подавленное, раздражительное, разочарованное, печальное.

г. Речь. Невыразительная, односложная, с длительными паузами, тихая, монотонная; обеднение или отсутствие спонтанной речи.

141

142 Глава 9 IIА

Таблица 9-1. Диагностические критерии большого депрессивного эпизода по DSMIV

A. Пять или более из следующих симптомов наблюдаются на протяжении 2 нед, вызывая нарушения нормальной жизнедеятельности; по крайней мере один из них — это подавленное настроение либо потеря интереса к окружающему и утрата ощущения удовольствия. Примечание. Сюда не относятся симптомы, обусловленные соматическим заболеванием, а также не соответствующие аффекту бредовые состояния и галлюцинации

1. Подавленное настроение сохраняется большую часть дня и почти ежедневно, согласно субъективной оценке (например, ощущение печали или пустоты) или объективному наблюдению (например, пациент плачет). Примечание. У детей и подростков возможна раздражительность

2. Выраженное снижение заинтересованности или утрата удовольствия от выполнения всех или почти всех видов деятельности большую часть дня и почти ежедневно (согласно субъективной оценке или объективному наблюдению)

3. Значительное снижение массы тела, не связанное с диетой, её увеличение (например, на 5% за месяц) либо пониженный или повышенный аппетит почти каждый день. У детей следует учитывать отсутствие нормальной прибавки массы тела

4. Бессонница или сонливость почти ежедневно

5. Психомоторное возбуждение или психомоторная заторможенность почти каждый день (с точки зрения других, а не по субъективному ощущению неугомонности или вялости)

6. Усталость либо упадок сил почти ежедневно

7. Ощущение собственной никчёмности либо чрезмерное или безосновательное чувство вины (которое может иметь бредовой характер) почти ежедневно (не просто самобичевание или самообвинение в своём заболевании)

8. Сниженная способность думать и сосредоточиваться либо проявления нерешительности почти каждый день (по субъективной оценке или с точки зрения окружающих)

9. Периодически возникающие мысли о смерти (не только страх перед смертью), периодически возникающие мысли о самоубийстве или попытки без определённого плана покончить с собой или суицидальные попытки с наличием такого плана

Б. Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода

B. Симптомы вызывают клинически выраженный дистресс или нарушение в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности

Г. Симптомы не имеют прямой патофизиологической связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическим веществом или лекарственным средством) и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипотиреозом)

Д. Симптомы не вызваны тяжёлой утратой, например смертью любимого человека, сохраняются более 2 мес либо характеризуются заметным ухудшением жизнедеятельности, болезненным переживанием собственной бесполезности, суицидальными мыслями. Имеются психотические симптомы или психомоторная заторможенность

д. Содержание мыслей. Суицидальные мысли свойственны 60% больных депрессией, 15% пациентов совершают попытку самоубийства; навязчивые мысли, глубокое чувство безнадёжности, собственной бесполезности и виновности, чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья, нерешительность, бедность содержания мыслей, галлюцинации и бредовые состояния (соответствующие настроению темы виновности, обнищания, заслуженного наказания), аспонтанность.

е. Сознание. Повышенная отвлекаемость, трудности при концентрации внимания, жалобы на плохую память, явная дезориентировка; способность к абстрактному мышлению снижена.

Расстройства настроения 143

ж. Адекватная самооценка и способность к умозаключениям. Снижены из-за нарушения познавательного процесса; ощущение собственной никчёмности.

3. Симптомы, связанные с депрессией

а. Жалобы на соматическое состояние могут быть проявлением скрытой депрессии, особенно жалобы на работу сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечной, мочеполовой, опорно-двигательной систем, на боль в пояснице.

б. Содержание бреда и галлюцинаций обычно соответствует подавленному настроению; наиболее часто встречаются бред самообвинения, обнищания и заслуженного наказания, а также соматический и нигилистический (бред гибели мира). Но иногда встречается бред, содержание которого не соответствует настроению и не связано с доминирующим эмоциональным состоянием, например бред вкладывания и передачи мыслей, бред воздействия, преследования.

4. Симптомы, связанные с возрастом. Депрессия может возникать в разном возрасте.

а. Препубертатный период. Жалобы на соматическое состояние, ажитация, слуховые галлюцинации, произносимые одним и тем же голосом, тревога, фобии.

б. Пубертатный период. Злоупотребление психоактивными веществами, антисоциальное поведение, неугомонность, уход из школы, трудности в учёбе, неразборчивость в знакомствах, повышенная чувствительность к негативным оценкам со стороны окружающих, неопрятность.

в. Старость. Интеллектуальные нарушения, утрата памяти, дезориентировка, спутанность сознания; псевдодеменция или деменция в сочетании с депрессией, апатия, патологически повышенная отвлекаемость.

В отечественной психиатрии депрессии подразделяют на эндогенные (в рамках шизофрении,маниакшьно-депрессивного психоза — МДП) и социально обусловленные, психогенные — реактивные депрессии. Выделяют также соматогенные депрессивные расстройства.

Предпочтительна следующая классификация депрессий: простые депрессивные состояния с преобладанием гипотимических расстройств или нарушений анергическогв характера (меланхолическая, тревожная, анестетическая, адинамическая, апатическая, дисфоричес-кая депрессия) и сложные депрессивные состояния (сенестоипохондрическая депрессия, депрессия с бредом, галлюцинациями, кататоническими расстройствами). В рамках аффективных расстройств по МКБ-10 (F30—F39) рассматривается два основных варианта депрессий: депрессия с соматическими симптомами и депрессия с психотическими симптомами. При большом депрессивном эпизоде без психотических симптомов (F32.2) предполагается, что соматические расстройства встречаются практически всегда. В DSM-IV отсутствует привычная для отечественных клиницистов категория МДП. Его место заняла рубрика «биполярное аффективное расстройство».

Б. Мания (маниакальный эпизод)

1. Сведения, полученные из истории болезни

а. Безрассудное, неконтролируемое поведение: i. Чрезмерная трата денег.

и. Чрезмерное увлечение азартными играми. Hi. Повышенная сексуальность, беспорядочные сексуальные связи.

б. Принятие на себя большого объёма работы и ответственности.

в. Низкий уровень фрустрационной устойчивости.

144 Глава 9 IIБ

Таблица 9-2. Диагностические критерии маниакального эпизода по DSM-IV

A. Определённый период, отмеченный патологической устойчивой приподнятостью настроения, экспансивностью или раздражительностью, продолжающийся не менее 1 нед (или любой продолжительности при необходимости госпитализации)

Б. В течение этого периода три или более из следующих симптомов проявляются устойчиво (четыре, если настроение характеризуется раздражительностью) и в значительной степени:

1. Переоценка своей личности или склонность к грандиозным идеям

2. Уменьшение потребности во сне (например, до 3 ч в сутки)

3. Большая, чем обычно, разговорчивость либо потребность говорить

4. Ускорение темпа мышления либо субъективное ощущение скачки мыслей

5. Патологически повышенная отвлекаемость (внимание легко переключается под влиянием незначительных либо не имеющих отношения к предмету разговора внешних стимулов)

6. Повышенная активность, направленная на достижение какой-либо цели (социальной, трудовой, образовательной, сексуальной) или психомоторное возбуждение

7. Чрезмерное увлечение деятельностью, приносящей удовольствие, которая может иметь пагубные последствия (например, неконтролируемое стремление делать покупки ради забавы, беспорядочность в сексуальных связях или легкомысленные капиталовложения)

B. Симптомы не соответствуют критериям смешанного эпизода

Г. Выраженные эмоциональные расстройства, вызывающие значительные нарушения в трудовой, социальной сферах либо в отношениях с людьми; иногда необходима госпитализация для предотвращения возможного причинения вреда себе или другим; могут возникать психотические состояния

Д. Симптомы не имеют прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарственным или наркотическим средством) и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипертиреозом)

Примечание. Схожие с маниакальным эпизоды, которые возникли в процессе лечения депрессии, не должны приниматься во внимание при определении диагноза биполярного расстройства I типа

г. Вегетативные симптомы: i. Повышенное либидо. и. Снижение массы тела, анорексия.

Hi. Бессонница (выражена при отсутствии потребности во сне). iv. Избыток энергии. 2. Сведения, полученные в результате обследования психического состояния

а. Внешний вид и поведение. Психомоторное возбуждение, стремление понравиться, броская одежда, неумеренное использование косметики, невнимание к собственной внешности или причудливость одежды, навязчивость в поведении, жажда развлечений, угрозы, повышенная возбудимость.

б. Эмоциональная реакция. Лабильная, бурная (могут наблюдаться внезапные отклонения в сторону депрессии).

в. Настроение. Эйфория, экспансивность, раздражительность, предъявление необоснованных требований, заигрывание.

г. Речь. Напористая, громкая, драматизированная, излишне артикулированная, может стать бессвязной.

д. Содержание мыслей. Завышенная самооценка, грандиозные идеи, крайняя эгоистичность, бредовые состояния и (реже) галлюцинации (их тематика — неимоверная собственная значимость и могущество, коррелирующая с настроением; обычно носит грандиозный и параноидный характер).

Расстройства настроения 145

е. Процесс мышления. Поток мыслей (в тяжёлых случаях мышление может быть бессвязным), скачка идей, неологизмы, ассоциации, вызванные звуками, поверхностность мышления, детализация.

ж. Сознание. Повышенная отвлекаемость, трудность концентрации внимания; память, если она не снижена по другим причинам, обычно сохранена; абстрактное мышление обычно не нарушено.

з. Адекватная самооценка и способность к умозаключениям. Значительно искажены; часто наблюдается полное отрицание наличия у себя заболевания и неспособность принимать продуманные и рациональные решения.

В. Депрессивные расстройства

1. Большое депрессивное расстройство (монополярная депрессия, монополярное расстройство). Тяжёлое эпизодическое депрессивное расстройство. Симптомы наблюдаются не менее 2 нед и приводят к нарушению повседневной жизнедеятельности. У женщин встречается чаще, чем у мужчин (соотношение 2:1). Необдуманность поступков у 25% пациентов. Суточные колебания проявляются ухудшением состояния по утрам. Наблюдается психомоторная заторможенность или психомоторное возбуждение. Бредовые состояния связаны с вегетативными симптомами и настроением; могут наблюдаться галлюцинации. Средний возраст начала заболевания — 40 лет, однако возможно возникновение в любом возрасте. На заболевание влияют генетические факторы.

а. Большое депрессивное расстройство с симптомами меланхолии. В тяжёлых случаях эффективна биологическая терапия.

б. Хронический большой депрессивный эпизод. Длительность не менее 2 лет, чаще всего у пожилых мужчин, особенно злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами; пациенты слабо реагируют на медикаментозное лечение. Встречается у 10-15% больных с большим депрессивным расстройством. Может проявляться как составная часть биполярного расстройства I или II типа.

Таблица 9-3. Диагностические критерии для определения симптомов меланхолии по DSM-IV

Большое депрессивное расстройство с симптомами меланхолии (в связи с текущим или произошедшим только что большим депрессивным эпизодом большого депрессивного расстройства либо в связи с большим депрессивным эпизодом биполярного расстройства I или II типа, если он произошёл недавно) А. Любой из следующих симптомов наблюдается в течение наиболее тяжёлого периода текущего эпизода:

1. Утрата удовольствия от занятия каким-либо видом деятельности

2. Отсутствие реакции на стимулы, обычно доставляющие удовольствие (состояние не улучшается даже тогда, когда происходит что-то хорошее)

Б. Три или более из следующих симптомов:

1 Характерная особенность подавленного настроения (ощущение подавленности, отличное от того, которое возникает после смерти любимого человека)

2. Проявления депрессии более выражены по утрам

3. Раннее пробуждение (более чем на 2 ч раньше обычного)

4. Выраженная психомоторная заторможенность или психомоторное возбуждение

5. Значительное снижение аппетита либо потеря массы тела

6. Чрезмерное или безосновательное чувство вины

146 Глава 9 IIВ

в. Большое депрессивное расстройство сезонного характера. Депрессия, которая наступает зимой, с сокращением светлого времени суток. Уменьшается и исчезает с наступлением весны и лета; также известно под названием сезонного аффективного расстройства. Характеризуется сонливостью, повышенным аппетитом и замедлением психомоторной деятельности. Связано с ненормальным метаболизмом мелатонина. Лечение включает воздействие ярким искусственным светом на протяжении 2-6 ч в день. Может также проявляться как составная часть биполярного расстройства I или II типа.

г. Большое депрессивное расстройство послеродового периода. Тяжёлая депрессия, начинающаяся в течение 4 нед после родов. Чаще встречается у женщин с уже существующими расстройствами настроения либо с другими психическими расстройствами. Диапазон симптомов — от выраженной бессонницы, эмоциональной лабильности, усталости до суицидальных попыток. Возможны бредовые идеи и мысли об убийстве ребёнка. Может потребоваться неотложная психиатрическая помощь из-за прямой угрозы для жизни матери и ребёнка. Последнее также отмечается при маниакальных или смешанных эпизодах либо при кратковременном психотическом расстройстве (см. главу 8).

д. Большое депрессивное расстройство с атипичными симптомами. Иногда обозначается как истерическая дисфория. Большой депрессивный эпизод, чаще характеризующийся увеличением массы тела и сонливостью, нежели потерей массы тела и бессонницей. У женщин встречается чаще, чем у мужчин (соотношение 2-3:1). Нередко сопровождает большое депрессивное расстройство сезонного характера. Также может проявляться как составная часть биполярного расстройства I или II типа и дистимического расстройства.

е. Псевдодеменция. Большое депрессивное расстройство, выражающееся в нарушении интеллекта, похожем на деменцию. Возникает у пожилых людей. Чаще проявляется у пациентов, которые уже страдали расстройствами настроения. Депрессия преобладает и предшествует интеллектуальному расстройству. Эффективна электросудорожная терапия (ЭСТ) или антидепрессанты.

ж. Депрессия у детей. Встречается нередко. Симптомы те же, что и у взрослых. Скрытая депрессия проявляется в бегстве из дома, в боязни идти в школу, в злоупотреблении психоактивными веществами. Возможны суициды.

з. Двойная депрессия. У пациента с дистимическим расстройством параллельно развивается большое депрессивное расстройство (у 10-15% пациентов).

и. Атипичная депрессия. Согласно DSM-IV, известна как неуточнённое депрессивное расстройство. Депрессивные симптомы, которые не соответствуют критериям специфического расстройства настроения, например малое депрессивное расстройство, кратковременное рекуррентное депрессивное расстройство и предменструальное дисфорическое расстройство.

2. Дистимическое расстройство (по прежней терминологии, депрессивный невроз). Менее тяжёлое, чем большое депрессивное расстройство; у женщин встречается чаще и с заметной тенденцией к хроническому течению. Постепенное начало. Наиболее часто наблюдается у людей, испытавших длительный стресс или внезапную утрату; нередко сосуществует с другими расстройствами — злоупотреблением психоактивными веществами, личностным и обсессивно-компульсивным расстройством. Состояние ухудшается к вечеру. Возраст начала заболевания — 20-40 лет,

Расстройства настроения 147

однако наблюдаются расстройства с ранним началом — до 21 года. Чаще всего встречается среди прямых родственников, страдающих большим депрессивным расстройством. Диагностика должна включать не менее 2 из следующих симптомов: повышенный или пониженный аппетит, нарушение сна, повышенная утомляемость, пониженная самооценка, трудности при концентрации внимания, сложности в принятии решений, ощущение безнадёжности.

Термин «дистимия» традиционно соответствует понятию депрессивного невроза или невротической депрессии. При дистимии необходимо учитывать хроническое флюктуирующее течение субсиндромальных депрессивных расстройств и отсутствие психотических симптомов и эпизодов гипомании. Дистимическое расстройство рассматривается в DSM-IV (300.4) в разделе депрессивных расстройств. Отсутствует однозначный ответ на вопрос, является ли дистимическое расстройство только аффективной патологией или оно относится к патологии личности.

Г. Биполярные расстройства

В отечественной психиатрии эти расстройства описываются в рамках МДП.

1. Биполярное расстройство I типа. Симптомы соответствуют критериям маниакального либо смешанного эпизода и обычно настолько выражены, что требуется госпитализация. Может наблюдаться большой депрессивный или гипоманиакальный эпизод.

2. Биполярное расстройство II типа. У пациента наблюдается не менее одного большого депрессивного эпизода и не менее одного гипоманиакального, но не маниакального эпизода.

3. Биполярное расстройство с быстрым чередованием эпизодов. Чередующиеся маниакальные и депрессивные эпизоды с промежутком 48-72 ч. Биполярное расстройство со смешанными или быстро сменяющими друг друга эпизодами носит более тяжёлый хронический характер, чем биполярное расстройство без чередования эпизодов.

4. Мания у подростков. Признаки маниакального синдрома, проявляющиеся в виде злоупотребления психоактивными веществами, алкоголизма, антисоциального поведения.

5. Циклотимическое расстройство. Менее тяжёлое, чем биполярное расстройство, с чередующимися периодами гипомании и умеренно выраженной депрессии. Хроническое состояние без психотических явлений. Симптомы должны наблюдаться на протяжении не менее 2 лет. У мужчин и женщин встречается одинаково часто. Начало, как правило, постепенное, возникает в конце подросткового возраста или в раннем юношеском возрасте. Сопровождается злоупотреблением психоактивными веществами. Большое депрессивное расстройство и биполярное расстройство чаще встречаются у прямых родственников, чем в популяции. Рекуррентная эмоциональная лабильность может привести к трудностям в социальной и трудовой деятельности. Для лечения возможно использование препаратов лития.

Циклотимия (циклотимическое расстройство no DSM-IV; 301.13) характеризуется хроническим флюктуирующим течением с многочисленными эпизодами гипомании и нерезко выраженной депрессии. Глубина депрессии не достигает уровня большого депрессивного эпизода. В классификации МКБ-10 циклотимия (¥34.0) находится вне рамок биполярного аффективного расстройства и относится к группе хронических (аффективных) расстройств настроения (¥34).

148 Глава 9 III

III. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Таблица 9-4. Эпидемиология большого депрессивного расстройства и биполярного расстройства I типа

	Большое депрессивное расстройство	Биполярное расстройство I типа
Заболеваемость	1 на 100 у мужчин 3 на 100 у женщин	1,2 на 100 у мужчин 1,8 на 100 у женщин
Распространённость	2-3 на 100 у мужчин 5-10 на 100 у женщин	1 на 100 у мужчин и женщин
Переход заболевания в хроническую форму	У 10% мужчин У 20% женщин	У 1 % мужчин и женщин
Пол	Соотношение женщин и мужчин 2:1	У мужчин и женщин (вероятность заболевания у женщин может быть несколько выше)
Возраст	40 лет — средний возраст начала заболевания у мужчин и женщин В 10% случаев заболевание возникает после 60 лет Небольшой пик заболеваемости в подростковом возрасте В 50% случаев заболевание возникает до 40 лет	30 лет — средний возраст начала заболевания у мужчин и женщин
Расовая принадлежность	Не имеет значения	Не имеет значения
Социокультурная среда	Повышенный риск заболеваемости в семьях, где злоупотребляют алкоголем, где есть случаи заболевания депрессией, где утрата родителей произошла до 13 лет Незначительно повышен риск заболеваемости в низших социально-экономических слоях общества	Повышенный риск заболеваемости в семьях, где были случаи заболевания маниакальным синдромом или биполярными расстройствами Городская или сельская обстановка не имеет значения Незначительно снижен риск заболеваемости в более высоких социально-экономических слоях общества
Семейный анамнез	Вероятность наследуемости выше при биполярном расстройстве, чем при депрессии Для прямых родственников риск составляет примерно 10-13%	20-25% случаев риска заболеваемости среди прямых родственников У 50% пациентов, страдающих биполярным расстройством, один из родителей страдает расстройством настроения При заболевании биполярным расстройством одного из родителей риск развития биполярного расстройства у ребенка равен 25% При заболевании биполярным расстройством обоих родителей риск развития биполярного расстройства у ребёнка равен 50-75%
	Показатель конкордантности у монозиготных близнецов выше, чем у дизиготных, но коэффициент не столь высок, как при заболевании биполярным расстройством	Показатель конкордантности у монозиготных близнецов при биполярном расстройстве равен 40-70%, у дизиготных — 20%

Расстройства настроения 149

IV. ЭТИОЛОГИЯ

А. Биологические факторы

1. Нейрохимические процессы. Пониженная активность биогенных аминов (серото-нина, норадреналина, дофамина) при депрессии, повышенная активность при маниакальном синдроме. Изменено содержание в крови, моче и спинномозговой жидкости метаболитов биогенных аминов: 5-гидроксииндолацетиловой кислоты (продукт серо-тонина), гомованилиновой кислоты (продукт дофамина), З-метокси-4-гидроксифенил-гликоля (продукт норадреналина). У некоторых сверхагрессивных больных, а также у больных с суицидальными мыслями наблюдается пониженное содержание метаболитов серотонина в спинномозговой жидкости и нарушение регулирования адренерги-ческой и холинергической систем с преобладанием холинергического компонента.

2. Гормональные процессы. Нейроэндокринные нарушения, вероятно, отражают нарушения регуляции поступления биогенных аминов в гипоталмус. Система гипоталамус—гипофиз—надпочечники гиперактивна при депрессии, что приводит к повышенной секреции кортизола. Во время депрессии также наблюдается уменьшение высвобождения тиреостимулирующего гормона, гормона роста, фолликулостимулиру-ющего и лютеинизирующего гормонов и тестостерона. Иммунные функции замедленны при маниакальном синдроме и депрессии.

3. Сон. Нарушения сна отмечаются у 60-65% пациентов с расстройствами настроения. При депрессии наблюдается увеличение фазы быстрого сна (REM) в первом периоде сна, общее увеличение времени быстрого сна (начало первого периода быстрого сна сразу после засыпания), укорочена IV фаза сна. Частые пробуждения обычны во время маниакального синдрома одновременно с общим сокращением продолжительности сна.

4. Генетические факторы. Биполярное и депрессивное расстройства могут наблюдаться у прямых родственников, но вероятность наследуемости выше для биполярного расстройства.

Если один из родителей страдает биполярным расстройством I типа, вероятность развития расстройства настроения у ребёнка равно 25%. Если оба родителя страдают биполярным расстройством I типа, вероятность развития расстройства настроения у ребёнка повышается до 50-75%. Если один из монозиготных близнецов страдает биполярным расстройством I типа, вероятность развития этого расстройства у другого монозиготного близнеца равна 33-90% (у дизиготных близнецов 5-25%). В случае, если один из монозиготных близнецов страдает большим депрессивным расстройством, вероятность возникновения этого расстройства у другого близнеца равна 50% (у дизиготных близнецов 10-15%).

Последовательная генетическая связь не наблюдается. Связь между расстройствами настроения, в особенности биполярным расстройством I типа, и генетическими маркёрами описана для хромосом 5, 11 и X. Б. Психосоциальные факторы

1. Психоаналитические факторы. Символическая или реальная потеря любимого человека (объекта любви) воспринимается как отказ. Мания и приподнятое настроение рассматриваются как защита от фоновой депрессии. Непреклонное супер-эго наказывает человека при каждом появлении чувства вины в отношении сексуальных и агрессивных побуждений. Фрейд описывал внутреннюю психическую двойственность

150 Глава 9 VA

по отношению к объекту любви, которая в случае потери объекта или восприятия его как потерянного может вызвать патологическое уныние. Это уныние принимает форму глубокой депрессии с чувством вины, ощущением собственной бесполезности и суицидальными мыслями.

2. Когнитивные факторы. Когнитивная триада А. Бека: 1) негативное отношение к самому себе («дела идут плохо, потому что я плохой»); 2) негативная интерпретация жизненного опыта («всё всегда было плохо»); 3) пессимистический взгляд на будущее (ожидание неудачи). Согласно теории приобретённой беспомощности, депрессия является следствием неспособности контролировать жизненные события. Теория разработана на основе наблюдений за поведением животных, во время эксперимента подвергавшихся неожиданных ударам электрического тока, которых они не могли избежать.

V. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А. Дексаметазоновая проба. Отсутствие подавления секреции кортизола (положительный результат), обусловленное его гиперсекрецией, вызванной гиперактивностью системы гипоталамус—гипофиз—надпочечники. Наблюдается в 50% случаев заболевания депрессией. Ограниченное клиническое применение из-за частых ошибочно положительных и ошибочно отрицательных результатов. Пониженное выделение ти-реостимулирующего гормона как реакция на тиреотропинвысвобождающий гормон; встречается при депрессии и маниакальном синдроме. Высвобождение пролактина пониженное как реакция на триптофан. Результаты тестов спорны.

Б. Психологические тесты

1. Шкала самооценки Цунга. Пациент сам оценивает результаты теста; позволяет определить степень интенсивности депрессии.

2. Шкала депрессии Гамильтона. Результаты теста оценивает тот, кто его проводит.

3. Тест Роршаха. Стандартный набор из 10 цветовых таблиц («пятен»), которые предлагают пациенту для интерпретации. Результаты теста оценивает тот, кто его проводит. При депрессии наблюдаются скудная ассоциативно-интеллектуальная деятельность, замедленное реагирование.

4. Тематический апперцептивный тест. Серия из 30 картинок с изображением ситуаций, которые допускают двусмысленное толкование. Пациенту предлагается прокомментировать каждую ситуацию. Рассказы пациентов с симптомами депрессии печальны, рассказы пациентов с маниакальными симптомами величественны и драматичны.

5. Визуальные исследования деятельности головного мозга. Незначительные изменения головного мозга. Сканирование методом компьютерной томографии показывает, что у пациентов с симптомами мании или психотической депрессии расширены желудочки мозга;,у некоторых пациентов с симптомами депрессии наблюдается снижение притока крови к базальным ядрам. Исследования с использованием магнитного резонанса также показали, что у пациентов с симптомами большого депрессивного расстройства хвостатые ядра и лобные доли меньше, чем у здоровых людей. Результаты обследования пациентов с симптомами биполярного расстройства I типа с помощью магнито-резонансной спектроскопии соответствуют гипотезе о том, что патофизиологические особенности расстройства могут включать в себя ненормальное регулирование фосфолипидного обмена в мембранах.

Расстройства настроения 151

VI. ПСИХОДИНАМИКА

При депрессии интроекция амбивалентно воспринимаемого потерянного объекта приводит к внутреннему конфликту, чувству вины, ярости, боли и отвращению; патологическое уныние принимает форму депрессии, поскольку амбивалентное отношение к потерянному объекту трансформируется на самого себя. При маниакальном синдроме ощущение собственной никчёмности и бесполезности преобразуется посредством отрицания, формирования реакции и экспансивного бреда.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

А. Расстройство настроения, обусловленное соматическим заболеванием.

Симптомы депрессии, мании либо и те и другие вместе или симптомы большого депрессивного эпизода, вторичные по отношению к соматическому заболеванию, например к опухоли мозга, расстройству обмена веществ, болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), синдрому Кушинга (табл. 9-6). Обычно наблюдаются расстройства познавательных функций.

1. Психическое расстройство, связанное с микседемой. Гипотиреоз сопровождается утомляемостью, депрессией и суицидальными мыслями. Возможно некоторое сходство с шизофренией в расстройствах мышления, бредовых состояниях, галлюцинациях, паранойе и ажитации. Чаще встречается у женщин.

2. Синдром «сумасшедшего шляпника» (Mad Hatter's syndrome). Хроническое отравление ртутью, которое проявляется маниакальными (иногда депрессивными) симптомами. [Синдром назван по одному из персонажей сказки Л. Кэрролла «Алиса в стране чудес» (в русском переводе — Болванщик). Действительно, в прошлом у шляпников, работавших с фетром, который обычно обрабатывали ртутью, нередко возникали отравления с психическими и неврологическими расстройствами].

Б. Шизофрения. Проявления шизофрении могут быть похожи на проявления маниакального, большого депрессивного или смешанного эпизода с психотическими симптомами. При дифференциации следует учитывать такие факторы, как семейный анамнез, течение болезни, преморбид и реакция на медикаментозное лечение. Депрессивный или маниакальный эпизод с симптоматикой, соответствующей настроению (бредовые или галлюцинаторные состояния, в том числе бред вкладывания и передачи мыслей, разорванность мышления, значительная утрата чувства реальности или странное поведение), может быть ошибочно принят за симптомы шизофрении; прогноз болезни в этом случае будет, естественно, менее благоприятным, чем при депрессии или маниакальном синдроме с соответствующими настроению симптомами.

В. Горе. Не истинное расстройство. В DSM-IV известно под названием «тяжёлая утрата». Глубокая печаль, вызванная тяжёлой утратой. Проявления могут быть сходны с проявлениями большого депрессивного расстройства. Ангедония, отчуждение и вегетативные симптомы со временем ослабевают. Отличается от большого депрессивного расстройства отсутствием суицидальных мыслей и глубокого чувства беспомощности и собственной бесполезности. Обычно проходит в течение одного года. При наличии предрасположенности может перейти в большой депрессивный эпизод.

Настроение

Депрессивный синдром

Подавленное, раздражительное или тревожное (пациент тем не менее может улыбаться или отрицать субъективную смену настроения, вместо этого жалуясь на боль или другое соматическое недомогание) Приступы рыданий (несмотря на это, пациент может жаловаться на то, что не может заплакать или испытывать какие-либо эмоции)

Маниакальный синдром

Приподнятое, раздражительное или враждебное

Быстро преходящая слезливость (как часть смешанного состояния)

Сопутствующие психологические проявления

Недостаток уверенности в себе, низкая самооценка, самобичевание

Плохая концентрация внимания, нерешительность

Редуцированное чувство радости, потеря интереса к обычным видам деятельности, утрата привязанностей, социальная отчуждённость Пессимистичные ожидания, безнадёжность, беспомощность, повышенная зависимость Периодически появляющиеся мысли о смерти и самоубийстве

Самооценка повышенная, с элементами хвастовства, грандиозности

Скачка идей, ассоциации, вызванные звуками (новые мысли порождаются скорее звучанием слов, нежели их смыслом), патологически повышенная отвлекаемость Повышенный интерес к новым видам деятельности, к новым людям, повышенная общительность (часто наблюдается отчуждение окружающих из-за навязчивого и фамильярного поведения пациента), совершение покупок ради забавы, беспорядочные сексуальные связи, легкомысленные капиталовложения

Соматические проявления

Психомоторная заторможенность, утомляемость Ажитация

Анорексия или прибавка массы тела

Бессонница или сонливость Нерегулярные менструации, аменорея Ангедония, отсутствие сексуального влечения

Активизация психомоторной деятельности, нормальный мышечный тонус (усиление чувства физического благополучия) Возможная потеря массы тела из-за повышенной активности и нерегулярности питания Пониженная потребность во сне

Повышенное сексуальное влечение

Психотические симптомы

Бред самоуничижения и греховности Бред отношения и преследования

Бред болезни (нигилистический, соматический и ипохондрический) Бред разорения

Обусловленные депрессией слуховые, зрительные и (редко) обонятельные галлюцинации

Бред величия и необыкновенного таланта Бред исключительных способностей, бред ревности и преследования Бред исключительного психического и физического здоровья Бред богатства, высокого происхождения или им подобный Быстро исчезающие слуховые и зрительные галлюцинации

Расстройства настроения 153

Таблица 9-6. Неврологические и соматические причины депрессивных (и маниакальных) симптомов

Неврологические

Цереброваскулярные заболевания

Деменция (включая деменцию альцгеймеровского типа с подавленным настроением)

Эпилепсия

Болезнь Фара

Болезнь Гентингтона

Гидроцефалия

Инфекционные заболевания (включая состояния, вызванные ВИЧ, и нейросифилис)

Мигрень

Рассеянный склероз

Нарколепсия

Новообразования

Болезнь Паркинсона

Прогрессирующий надъядерный паралич

Приступы апноэ во сне

Травмы

Гепатоцеребральная дистрофия Эндокринные нарушения

Адреногенитальные расстройства (болезнь Кушинга, болезнь Аддисона)

Гиперальдостеронизм

Расстройства, связанные с менструациями

Нарушения функции паращитовидной железы (гиперпаратиреоз и гипопаратиреоз)

Послеродовые расстройства

Болезни щитовидной железы (гипотериоз и «апатичный» гипотереоз) Инфекционные и воспалительные процессы

Синдром приобретённого иммунодефицита

Синдром хронической утомляемости

Мононуклеоз

Пневмония вирусная и бактериальная

Ревматоидный артрит

Артериит Шёгрена

Системная красная волчанка

Височный артериит

Туберкулёз Другие соматические заболевания

Рак (в особенности рак поджелудочной железы и других органов гастроинтестинальной системы)

Лёгочно-сердечная недостаточность

Порфирия

Уремия и другие болезни почек

Дефицит витаминов (В12, фолатов, ниацина, тиамина)

154 Глава 9 VIIГ

Г. Расстройство настроения, вызванное психоактивными веществами. Расстройства настроения, вызванные употреблением наркотика или токсического вещества, например кокаина, фенамина, пропранолола, стероидов. Эти причины всегда следует исключать при появлении у пациента депрессивных или маниакальных симптомов. Злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от них, как правило, сопровождаются расстройствами настроения.

Д. Расстройства личности. Глубоко укоренившаяся модель поведения, связанная с дезадаптацией психологической защиты; депрессия чаще наступает после события, связанного со стрессом, из-за негибкости защитных механизмов. Маниакальный эпизод может возникать при наличии предрасположенности и уже существующего расстройства личности Диагноз расстройства настроения может определяться на оси I одновременно с диагнозом расстройства личности на оси II.

Е. Шизоаффективное расстройство. Признаки и симптомы шизофрении, сопровождающиеся доминирующими расстройствами настроения. Течение шизоаффективного расстройства и его прогноз по своим проявлениям занимают место между шизофренией и расстройствами настроения.

Ж. Расстройство адаптации с депрессивным настроением. Умеренно выраженная депрессия как реакция на конкретное стрессовое событие, которая проходит по мере уменьшения стресса. Рассматривается как дезадаптивная реакция, обусловливающая определённые нарушения жизнедеятельности, либо как чрезмерная и непропорциональная реакция. Люди с расстройствами личности и органическими расстройствами более ранимы.

VIII. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

15% больных депрессией совершают суицидальные попытки. Обычный депрессивный эпизод, если его не лечить, имеет продолжительность около 10 мес. По меньшей мере у 75% пациентов отмечается второй эпизод депрессии, обычно в течение первых 6 мес после первого. Среднее число депрессивных эпизодов в течение жизни равно 5. Прогноз в целом благоприятный: 50% больных выздоравливают, 30% выздоравливают не полностью, у 20% болезнь принимает хронический характер. Приблизительно у 20-30% больных с дистимическим расстройством развиваются (по убыванию частоты) большое депрессивное расстройство (двойная депрессия), биполярное расстройство II и затем I типа. Приблизительно у трети больных с циклотимическим расстройством развивается большое расстройство настроения, обычно биполярное расстройство II типа. В 45% случаев маниакальные эпизоды повторяются. Маниакальные эпизоды, если их не лечить, имеют продолжительность 3-6 мес с высокой вероятностью рецидива. Примерно у 80-90% больных с маниакальными синдромами со временем возникает и чистый депрессивный эпизод. Прогноз достаточно благоприятный: 15% больных выздоравливают, 50-60% выздоравливают не полностью (многочисленные рецидивы с хорошей адаптацией в промежутках между эпизодами), у трети пациентов существует вероятность перехода заболевания в хроническую форму с социальной деградацией.

Расстройства настроения 155

IX. ЛЕЧЕНИЕ

А. Депрессивные расстройства. Большие депрессивные эпизоды поддаются лечению у 70—80% больных. Фармакотерапия должна сочетаться с психотерапией. У врачей, оценивающих развитие расстройств настроения в психодинамике, могут возникнуть сомнения при назначении лекарственных средств из-за недостаточной эффективности медикаментозного лечения, несоблюдения пациентом режима приёма и, возможно, неадекватности дозы за столь короткий период лечения. При игнорировании психосоциальных проблем больного результаты лекарственного лечения могут быть сомнительными. 1. Лекарственная терапия. Почти всегда показана при большом депрессивном расстройстве и может быть использована при дистимическом расстройстве (табл. 9-7).

а. Если в семье больного были случаи заболевания тем или иным психическим расстройством и применение определённого лекарства было эффективно, то его следует использовать в первую очередь.

б. Рекомендуется начать с трициклического или тетрациклического антидепрессанта или, на усмотрение клинициста, с ингибиторов обратного захвата серотонина (ОЗС) и обеспечить наблюдение за состоянием больного в течение 2-3 нед. Реакция на лекарство обычно проявляется в течение 4 нед. Приблизительно у 75% больных лечение эффективно. Если симптомы сохраняются после 4-6 нед приёма лекарства, необходимо определить его количество в сыворотке крови. Следует рассмотреть возможность переключения на другой класс препаратов, например с трицикли-ческих на ингибиторы ОЗС, если лекарство малоэффективно или возникают побочные эффекты. Возможность перехода на ингибиторы ОЗС следует рассматривать в том случае, когда необходимо избежать антихолинергических побочных эффектов. Лечение дистимического расстройства ингибиторами ОЗС, возможно, является предпочтительным.

в. L-трийодтиронин, карбонат лития могут дополнить лечение антидепрессантами.

г. Если состояние не улучшается, можно попробовать ингибиторы моноаминоксидо-зы (МАО). Ингибиторы МАО безопасны при разумном ограничении употребления продуктов питания, содержащих тирамин. При больших депрессивных эпизодах с нетипичными психотическими симптомами или относящихся к биполярному расстройству I типа наиболее эффективно лечение ингибиторами МАО. Последние не должны применяться в течение 2-5 нед после прекращения приёма ингибиторов ОЗС, например 5 нед приёма флуоксетина, 2 нед приёма пароксетина. Ингибиторы ОЗС или другие серотонинергические препараты, например кломипрамин, не должны применяться в течение 2 нед после прекращения приёма ингибитора МАО (табл. 9-8).

д. Бупропион — безопасный и эффективный антидепрессант. Симпатомиметики редко используются из-за высокого риска злоупотребления ими. Алпразолам нечасто используется из-за значительного седативного эффекта, нарушений моторики, которые он вызывает, и высокого риска злоупотребления. К лекарствам, которые используются в первую очередь, относится тразодон, однако его применение ограничено из-за значительного седативного эффекта и риска возникновения приапизма у мужчин.

е. Поддерживающая лекарственная терапия в течении б мес с использованием антидепрессантов может предотвратить рецидив. Поддерживающая терапия, рассчитанная на длительный период, может быть рекомендована пациентам с

156 Глава 9 IX А

Таблица 9-7. Критерии адекватности применения антидепрессантов

Антидепрессанты	Критерий
	конкретный период применения продолжительностью £бнед	предположительный период применения продолжительностью > 4 и < 6 нед
	суточная доза
Трициклические
Имипрамин, дезипрамин	≥ 250 мг или под контролем концентрации препарата в плазме крови при приёме дезипрамина	200-249 мг
	≥ 125 мг/мл при приёме имипрамина > 200 мг/мл
Нортриптилин	> 100 мг с содержанием препарата в плазме крови 50 и 150 мг/мл	75-99 мг
Амитриптилин, доксепин	≥ 250 мг	200-249 мг
Мапротилин	> 200 мг	150-199 мг
Протриптилин	>60мг	40-59 мг
Ингибиторы МАО
Фенелзин	> 60 мг	45-59 мг
Изокарбоксазида или транилципромин	>40мг	30-39 мг
Ингибиторы ОЗС
Флуоксетин	>20 мг	5-19 мг
Другие препараты
Бупропион	> 400 мг	300-399 мг
Тразодон	> 300 мг	200-299 мг
Амоксапин	> 300 мг	200-299 мг
Литий	Концентрация в плазме 0,7-1,1 мг-экв/л	Концентрация в плазме 0,4-0,69 мг-экв/л
эст	> 12 раз всего, в том числе 6 раз с билатеральным применением	> 9-11 раз с монолатеральным применением

Расстройства настроения 157

рецидивирующим большим депрессивным расстройством. В этих случаях эффективны также как вспомогательные средства соли лития.

ж. Применение ЭСТ может быть успешным при стойком большом депрессивном расстройстве и больших депрессивных эпизодах с психотической симптоматикой; ЭСТ показана при необходимости достичь быстрый лечебный эффект или избежать побочных эффектов лечения антидепрессантами. (При лечении депрессивных расстройств ЭСТ редко используется в первую очередь.)

з. Литий (карбонат и оксибутилат) следует использовать в первую очередь при лечении депрессии, связанной с биполярным расстройством. По мере необходимости одновременно можно использовать гетероциклические антидепрессанты, L-три-йодтиронин или ингибиторы МАО, но в этом случае нужно внимательно следить за тем, чтобы у пациента не появились маниакальные симптомы.

2. Психотерапия. Психотерапия в сочетании с антидепрессантами при лечении большого депрессивного расстройства более эффективна, чем любой из этих способов терапии в отдельности.

а. Когнитивная терапия. Кратковременный курс лечения, который проводится стационарно и в домашних условиях; направлен на выявление негативных состояний сознания и сопутствующих им изменений подсознания. Основана на корректировке хронических искажений мышления, которые ведут к депрессии, на нейтрализации чувства беспомощности и безнадёжности, которое пациент испытывает в отношении себя, своего будущего и прошлого.

Таблица 9-8. Лекарственные препараты, применение которых нежелательно одновременно с применением ингибиторов МАО

Никогда не следует использовать:

Анестетики для спинальной и местной анестезии, содержащие адреналин (лидокаин и новокаин безвредны)

Противоастматические препараты

Гипотензивные препараты — а-метилдофа, гуанетидин, резерпин, паргилин

Диуретики

L-ДОФА, L-триптофан

Ингибиторы ОЗС, кломипрамин, тразодон, венлафаксин

Наркотики, в особенности меперидин (морфин или кодеин могут быть менее опасны)

Отпускаемые без рецепта средства для лечения простуды, сенной лихорадки и синусита, в особенности содержащие декстрометорфан (аспирин, ацетаминофен и таблетки ментола безвредны)

Симпатомиметики — фенамин, кокаин, метилфенидат, дофамин, метаруминол, адреналин, норадреналин,

изопротеренол Следует использовать с осторожностью:

Антигистаминные средства

Дисульфирам

Гидралазин(апресолин)

Пропранолол (индерал)

Терпингидрат с кодеином

Трициклические и тетрациклические препараты

158 Глава 9 IX Б

б. Поведенческая терапия. Основана на теории обучения (выработка операн-тного и классического функционирования). Программа лечения обычно крат-ковременна и высокоструктурирована. Направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих установок. Использование техники положительного подкрепления может быть эффективным вспомогательным средством при лечении депрессии.

в. Интерперсональная терапия. Разработана как особый вид краткосрочного лечения непсихотической депрессии у амбулаторных больных. Ориентирована на проблемы, связанные с поведением, и на межличностные проблемы, но не на проблемы, связанные с подсознанием и внутрипсихической динамикой.

г. Психоаналитическая терапия. Ориентирована на то, чтобы сформировать у пациента чувство адекватной самооценки и понимание собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию.

д. Поддерживающая терапия. Курс лечения строго не ограничен, направлен на эмоциональную поддержку пациента. Поддерживающая терапия в особенности показана при острых состояниях глубокой печали, после перенесённого большого депрессивного эпизода, когда терапия с активным взаимодействием между врачом и пациентом ещё невозможна.

е. Групповая терапия. Не показана пациентам с выраженной суицидальной тенденцией. Состояние других пациентов с депрессией может только улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной корректировке когнитивной дисфункции другими членами группы.

ж. Семейная терапия. В особенности показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри неё.

Б. Биполярные расстройства 1. Лекарственная терапия

а. Использование солей лития (карбоната и оксибутирата) является предпочтительным методом лечения биполярных расстройств I типа и циклотимии; лечение с использованием лития эффективно в 80% случаев биполярных расстройств I типа. При острых маниакальных состояниях использование вместе с литием нейролептиков (обычно галоперидола) необходимо из-за того, что эффект воздействия лития проявляется только через 7-10 дней. Лечение литием следует продолжать не менее 4 нед.

б. При лечении острых состояний уровень концентрации лития в крови 0,8-1,2 мг-экв/л в целом принято считать достаточным. Более низкой концентрации, например 0,4-0,8 мг-экв/л, как правило, достаточно для поддерживающей терапии. Для старших возрастных групп адекватная доза составляет 300 мг 3 раза в день. Для поддерживающей терапии суточная доза обычно колеблется в пределах 900-2100 мг. Следует иметь в виду, что токсичность препарата может проявляться при его концентрации в крови, близкой к терапевтической, например 2,0 мг-экв/л.

в. Необходимость использования лития для поддерживающей терапии определяется тяжестью маниакальных эпизодов, которые были у пациента в прошлом. Доза препарата при этом должна быть наименьшей, которая позволяет контролировать состояние пациента и свести к минимуму побочные эффекты. В случае, если

Расстройства настроения 159

маниакальные симптомы возникают во время лечения литием, терапию можно дополнить нейролептиком или увеличить дозу лития.

г. Использование лития для лечения (включая профилактику) депрессивной фазы биполярного расстройства I типа или циклотимии зависит от выбора врача. У 40-45% пациентов с циклотимией при лечении антидепрессантами возникают вызванные этими препаратами маниакальные или гипоманиакальные эпизоды. Если большие депрессивные эпизоды возникают во время лечения литием, терапию можно дополнить антидепрессантами или увеличить дозу лития.

д. Предварительное обследование пациента перед решением вопроса об использовании лития включает тест на содержание креатинина в сыворотке крови, тест на электролиты, клинический анализ крови, ЭКГ и пробу на наличие беременности. Токсичность лития представляет потенциальную опасность; передозировка может вызвать рвоту, сильный понос и тремор, атаксию, судорожные припадки, гиперрефлексию, дизартрию и кому. Менее серьёзные побочные эффекты включают диспепсические расстройства, увеличение массы тела, тремор, повышенную утомляемость и лёгкие когнитивные нарушения. Другие побочные эффекты затрагивают функционирование почек, щитовидной железы, сердца и состояние кожных покровов. Литий вызывает аномалии развития плода, появление врождённых пороков сердца.

е. Если после 4 нед приёма лития его воздействие оказалось неэффективным, можно перейти к другим препаратам, в частности к карбамазепину или вальпроату натрия, в том числе в сочетании с литием. Другие лекарственные средства, используемые для лечения маниакального синдрома, включают верапамил, нимодипин, клонидин, клоназепам и L-тироксин (см. главу 24).

2. Психотерапия. Психотерапия в сочетании с использованием антиманиакальных препаратов, например лития, более эффективна, чем любой из этих видов лечения в отдельности. Психотерапия противопоказана при маниакальном эпизоде. В этой ситуации самым главным должно быть обеспечение безопасности пациента и окружающих, а фармакологические и физические методы воздействия должны служить для защиты и успокоения пациента.

а. Когнитивная терапия. Используется в связи с жёстким соблюдением предписанного режима приема лития у пациентов с биполярными расстройствами.

б. Поведенческая терапия Наиболее эффективна при стационарном лечении пациентов с маниакальным синдромом. Такие методики, как положительное и отрицательное подкрепление и знаковая структура, позволяют сдерживать импульсивность и неадекватность поведения.

в. Психоаналитическая терапия. Может ускорить выздоровление и стабилизацию состояния пациентов, страдающих маниакальными расстройствами, в тех случаях, когда сам пациент способен и хочет осознать свои внутриличностные конфликты, которые могут вызывать маниакальные эпизоды и впоследствии их провоцировать. Психоанализ также помогает понять необходимость приёма предписанных врачом лекарств и таким образом повысить степень согласия с лечебными мероприятиями.

г. Поддерживающая терапия. В особенности показана при остро протекающих фазах и при ранней рекомпенсации. Некоторые пациенты могут переносить только поддерживающую психотерапию, в то время как для других более эффективна терапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки. Поддерживающая

881

160 Глава 9 IX Б

терапия показана пациентам с хроническим биполярным расстройством, у которых в промежутках между эпизодами могут наблюдаться значительные резиду-альные симптомы и социальная дезадаптация.

д. Групповая терапия. Её можно использовать как средство нивелирования грандиозных идей у пациентов с маниакальным синдромом. Эффективна при состояниях одиночества, стыда, неадекватного восприятия реальности, страха психического заболевания и потери контроля. Помогает реинтеграции пациента в общество.

е. Семейная терапия в особенности важна для пациентов с биполярным расстройством, поскольку оно в значительной степени носит семейный характер (20—25% заболеваний среди прямых родственников). Особое значение семейная терапия приобретает при наличии маниакальных эпизодов, разрушительных для межличностных отношений пациентов и их профессиональной деятельности (во время маниакальных эпизодов пациент, в частности, может истратить значительную часть денежных средств, принадлежащих семье).

Тревожные расстройства

I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Тревога представляет собой патологическое состояние, характеризующееся ощущением опасности и сопровождающееся соматическими симптомами (последние связаны с гиперактивностью вегетативной нервной системы). Тревогу следует дифференцировать от страха, который возникает в ответ на конкретную угрозу.

Тревога является одним из наиболее часто встречающихся в медицинской практике психопатологических феноменов. Необходимо отметить широту диапазона проявлений тревоги — от лёгких невротических нарушений (пограничный уровень расстройств) до выраженных психотических состояний эндогенного генеза. Тревога относится к сфере переживаний человека. Предметная неопределённость феномена тревоги субъективно выражается в ощущении её мучительности, трудной переносимости. Но если человек находит предмет тревоги, то у него возникает страх, который в отличии от тревоги появляется в ответ на конкретную причину. Страх следует квалифицировать как патологическое состояние только в том случае, если он переживается в связи с объектами и ситуациями, обычно не вызывающими его (например, при произнесении кем-либо слова «синусоида»).

II. ДИАГНОЗ И СИМПТОМЫ

Таблица 10-1. Симптомы тревожных расстройств

Соматические симптомы Психологические симптомы

Дрожь, подёргивание, сотрясение тела Ощущение опасности

Боль в спине, головная боль Снижение способности к концентрации внимания

Мышечное напряжение

Нехватка воздуха, гипервентиляция Сверхнастороженность

Утомляемость Инсомния

Реакция на испуг Понижение либидо

Гиперактивность вегетативной «Ком в горле»

нервной системы

Гиперемия, бледность Желудочно-кишечные расстройства («мутит от страха»)

Тахикардия, учащенное сердцебиение

Потливость

Похолодание рук

Диарея

Сухость во рту (ксеростомия)

Учащённое мочеиспускание Парестезия (ощущение онемения, покалывания) Затруднение при глотании

6—4950 161

162 Глава 10 IIА

A. Паническое расстройство и агорафобия. Паническое расстройство характеризуется спонтанными приступами паники (табл. 10-3) и может сочетаться с агорафобией (боязнью оказаться в открытом пространстве, в одиночестве вне дома или в толпе). Агорафобия обычно сопровождается паникой, хотя может возникать и как самостоятельное расстройство. Тревога ожидания характеризуется ощущением опасности, которое связано с ожиданием панического приступа, а также с возможностью попасть в бессильное и унизительное положение при его наступлении. Больные агорафобией могут быть настолько привязаны к дому, что никогда не покидают его или делают это только в сопровождении кого-то.

В DSM-IV паническое расстройство рассматривается вместе с агорафобией. В МКБ-10 паническое расстройство не относится к группе тревожно-фобических расстройств, а включено в раздел «Другие тревожные расстройства» (¥41), в рамках которых под кодом F41.0 рассматривается паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога). Таким образом, в классификации МКБ-10 агорафобия занимает центральное место в разделе, касающемся тревожно-фобических расстройств. Это реально соответствует возможной субъективной тяжести агорафобии, которая способна привести к инвалидизации больного.

Б. Генерализованное тревожное расстройство. Характеризуется хронической генерализованной тревогой, сохраняющейся в течение по меньшей мере 1 мес. Включает повышенную тревожность в детстве.

B. Специфическая фобия. Иррациональный страх какого-либо объекта, например лошадей, или специфической ситуации, например высоты, и необходимость их избегать.

Г. Социальная фобия. Иррациональный страх ситуаций, связанных с общением, например страх публичного выступления.

Д. Обсессивно-компульсивное расстройство. Повторяющиеся навязчивые идеи, побуждения, мысли (обсессии) или модели поведения, которые являются чуждыми личности и при попытке сопротивляться им вызывают тревогу.

Е. Посттравматическое стрессовое расстройство и острая реакция на стресс. Тревога, вызванная необычным и значительным жизненным стрессом. Событие чётко проявляется во сне или мыслях в состоянии бодрствования. Симптомы повторного переживания, избегания или крайнего возбуждения сохраняются в течение более 1 мес. Пациентам, у которых симптомы наблюдались менее 1 мес, может быть поставлен диагноз острой реакции на стресс.

В DSM-IV отсутствует понятие «смешанное тревожное и депрессивное расстройство», которое включено в МКБ-10 для обозначения состояний, когда в психическом статусе больного примерно в равной степени присутствуют симптомы тревоги и депрессии и не представляется возможным говорить о значимом преобладании тех или других.

Тревожные расстройства 163

III. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Таблица 10-2. Диагностические критерии панического расстройства без агорафобии no DSM-IV

A. Наличие критерия 1 либо 2:

1. Повторные неожиданные приступы паники

2. По меньшей мере после одного из приступов в течение 1 мес или более отмечался 1 или более из следующих симптомов:

а. Устойчивое беспокойство, связанное с возможностью повторения приступов

б. Беспокойство относительно ситуации, которая будет сопровождать приступ, или относительно его последствий (например, боязнь потерять над собой контроль, умереть от сердечного приступа, сойти с ума)

в. Связанное с приступами изменение поведения Б. Отсутствие агорафобии

B. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипертиреозом)

Г. Приступы паники не соответствуют критериям другого психического расстройства, такого, как социальная фобия (например, когда больной попадает в вызывающую страх социальную ситуацию), специфическая фобия (например, когда больной попадает в конкретную фобическую ситуацию), обсессив-но-компульсивное расстройство (например, когда больной испытывает страх загрязнения при навязчивой мысли о заражении инфекционной болезнью), посттравматическое стрессовое расстройство (например, в ответ на тяжёлый стрессор) или тревожное расстройство, вызванное разлукой (например, в ответ на ситуацию, когда больной находится вдали от дома или близких родственников)

Таблица 10-3. Диагностические критерии приступа паники по DSM-IV

Примечание. Приступ паники не кодируется как отдельное расстройство. Следует кодировать специфический диагноз расстройства, которое сопровождается приступом паники (например, паническое расстройство с агорафобией)

Период сильного страха или дискомфорта, в течение которого внезапно возникают и достигают максимальной степени выраженности не менее 4 симптомов из следующих:

1. Тахикардия

2. Потливость

3. Дрожание или сотрясения тела

4. Ощущение нехватки воздуха

5. Удушье

6. Боль или дискомфорт за грудиной

7. Тошнота или желудочный дискомфорт

8. Головокружение, неустойчивость или слабость

9. Дереализация (ощущение нереальности) или деперсонализация (ощущение отчуждения собственного тела)

10. Страх потерять над собой контроль или сойти с ума

11. Страх умереть

12. Парестезии

13. Жар или озноб

164 Глава 10 III

Таблица 10-4. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства по DSM-IV

A. Чрезмерная тревога и беспокойство (ожидание плохого) в связи с различными событиями или видами деятельности (такими, как работа или учёба), наблюдающиеся в течение более 6 мес

Б. Больной испытывает трудности при попытке справиться с тревогой

B. Тревога или беспокойство сопровождаются по меньшей мере 3 из следующих 6 симптомов (при этом по меньшей мере 1 симптом сохраняется в течение более 6 последних мес). Примечание. У детей достаточно проявления только 1 симптома

1. Беспокойство, суетливость или нетерпеливость

2. Быстрая утомляемость

3. Расстройство концентрации внимания или памяти

4. Раздражительность

5. Мышечное напряжение

6. Нарушения сна (трудности при засыпании, нарушения продолжительности сна или сон, не приносящий чувства свежести)

Г. Предмет тревоги или беспокойства не отвечает критериям расстройства на оси I; например, предметом тревоги или беспокойства не являются возможность возникновения сердечного приступа (как при паническом расстройстве), возможность попасть в неловкое положение в присутствии других людей (как при социальной фобии), возможность заразиться инфекционной болезнью (как при обсессивно-ком-пульсивном расстройстве), возможность оказаться далеко от дома или близких родственников (как при тревожном расстройстве, связанном с разлукой), возможность располнеть (как при нервной анорексии), возможность наличия у себя серьёзного заболевания (как при ипохондрии) или многочисленные жалобы на соматическое состояние (как при соматизированном расстройстве), тревога и беспокойство возникают не на фоне исключительно посттравматического стрессового расстройства

Д. Тревога, беспокойство или соматические симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности

Е. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством), не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, гипертиреозом) и не возникает на фоне расстройства настроения, психотического расстройства или тяжёлого расстройства развития

Тревожные расстройства 165

Таблица 10-5. Диагностические критерии специфической фобии по DSM-IV

A. Выраженный и устойчивый чрезмерный или неразумный страх, связанный с наличием или ожиданием специфического объекта или ситуации (таких, как полет, высота, присутствие некоторых животных, инъекция, вид крови)

Б. Фобический стимул почти всегда вызывает немедленную тревожную реакцию, которая может принимать форму ситуационно связанного или ситуационно обусловленного приступа паники. Примечание. У детей тревога может выражаться плачем, вспышками раздражения, скованностью или потребностью в ласке

B. Больной понимает, что его страх является чрезмерным или неразумным. Примечание. У детей этот симптом может отсутствовать

Г. Фобические ситуации избегаются или переносятся с интенсивной тревогой или дистрессом

Д. Избегание вызывающей страх ситуации, тревожное ожидание этой ситуации или дистресс при попадании в неё в значительной степени препятствуют выполнению больным рутинных, связанных с его работой (учёбой) функций, осуществлению обычной социальной деятельности или межличностным отношениям либо больной испытывает выраженный дистресс, связанный с осознанием у себя фобии

Е. У больных в возрасте до 18 лет расстройство наблюдается не менее б мес

Ж. Тревога, приступ паники или фобическое избегание, связанные с определённым объектом или конкретной ситуацией, не соответствуют критериям другого психического расстройства, такого, как обсессив-но-компульсивное расстройство (например, боязнь загрязнения при навязчивом страхе заразиться инфекционной болезнью), посттравматическое стрессовое расстройство (например, избегание воздействия тяжёлых стрессоров), тревожное расстройство, связанное с разлукой (например, избегание школы), социальная фобия (например, избегание социальных ситуаций из-за страха попасть в неловкое положение), паническое расстройство с агорафобией или агорафобия без панического расстройства в анамнезе

Уточните тип расстройства. Боязнь животных

Боязнь естественных явлений окружающего мира (например, высоты, грозы, воды) Боязнь вида крови, инъекции, травмы

Боязнь определённой ситуации (например, пребывание в самолёте, лифте, закрытом помещении) Другой тип (например, фобическое избегание ситуаций, которые могут привести к удушью, рвоте или инфицированию; у детей избегание громких звуков или различных персонажей)

166 Глава 10 III

Таблица 10-6. Диагностические критерии социальной фобии по DSM-IV

A. Выраженный и устойчивый страх, связанный с одной или несколькими социальными ситуациями или публичными выступлениями, при которых пациент находится в обществе незнакомых людей или под пристальным вниманием со стороны окружающих. Пациент испытывает страх, что его действия или явные симптомы тревоги в этой ситуации поставят его в затруднительное или унизительное положение. Примечание. У детей необходимо обратить внимание на способность к общению в знакомой им возрастной среде, потому что тревога у них возникает в связи с проблемами взаимоотношений со сверстниками, а не со взрослыми людьми

Б. Воздействие фобического раздражителя почти всегда вызывает немедленную тревожную реакцию, которая может принимать форму ситуационно связанного или ситуационно обусловленного приступа паники. Примечание. У детей тревога может выражаться плачем, вспышками раздражения, скованностью или избеганием социальных ситуаций, в которых участвуют незнакомые люди

Г. Вызывающие страх социальные или связанные с публичными выступлениями ситуации избегаются или

переносятся с интенсивной тревогой или дистрессом

Д. Избегание вызывающей страх социальной или связанной с публичным выступлением ситуации, тревожное ожидание этой ситуации или дистресс при попадании в неё в значительной степени препятствуют выполнению больным рутинных, связанных с его работой (учёбой) функций, осуществлению обычной социальной деятельности или межличностным отношениям либо больной испытывает выраженный дистресс, связанный с осознанием у себя фобии Е. У больных до 18 лет расстройство наблюдается не менее 6 мес

Ж. Страх или избегание не имеют прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическим, лекарственным средством), не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием и не соответствуют критериям другого психического расстройства (такого, как паническое расстройство с агорафобией или без неё, тревожное расстройство, тревожное расстройство, связанное с разлукой, дисморфофобия, тяжёлое расстройство развития или шизоидное расстройство личности)

3. Если имеет место соматическое или неврологическое заболевание или другое психическое расртрой-ство, страх, описанный в рамках критерия А, не связан с этим заболеванием или расстройством; например, страх не связан с возможностью заикания, дрожания при болезни Паркинсона или обнаружения патологического пищевого поведения при нервной анорексии или нервной булимии Уточните тип расстройства:

Генерализованная социальная фобия, если страх вызывает большинство социальных ситуаций (также следует рассмотреть возможность постановки дополнительного диагноза расстройства личности в виде избегания

Тревожные расстройства 167

Таблица 10-7. Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства по DSM-IV

A. Наличие обсессий или компульсий Обсессии, определяемые кршперями 1,2, 3 и 4:

1. Повторяющиеся и устойчивые мысли, побуждения или образы, которые воспринимаются как навязчивые и неуместные и вызывают выраженную тревогу или дистресс

2. Мысли, побуждения или образы не являются результатом чрезмерного беспокойства о проблемах реальной жизни

3. Больной старается подавлять или игнорировать подобные мысли, побуждения или образы или нейтрализовать их другими мыслями или действиями

4. Больной осознаёт, что обсессивные мысли, побуждения или образы являются продуктом его собственной психики (не навязанными извне, как при вкладывании мыслей)

Компульсий, определяемые критерями 1и2:

1. Повторяющиеся физические (например, мытьё рук, наведение порядка, разнообразные проверки) или психические (например, молитва, счёт, повторение про себя некоторых слов) действия, которые больной осуществляет в ответ на обсессии или согласно правилам, которым должен строго следовать

2. Физические или психические действия направлены на предотвращение или ослабление дистресса или на предотвращение пугающих событий или ситуаций; в реальности, однако, эти действия не связаны с той ситуацией, которую они должны нейтрализовать или предотвратить, или явно чрезмерны

Б. Иногда больной понимает, что навязчивые влечения или состояния являются чрезмерными или необоснованными. Примечание. Этот критерий не относится к детям

B. Обсессии или компульсий вызывают выраженный дистресс, требуют значительного времени или в значительной степени препятствуют выполнению больным рутинных, связанных с его работой (учёбой) функций, осуществлению обычной социальной деятельности или межличностным отношениям

Г. Предмет навязчивых состояний или влечений не соответствует другим расстройством на оси I (например, озабоченность едой при расстройстве приёма пищи; выдёргивание волос при трихотилломании; обеспокоенность собственной внешностью при дисморфофобии; озабоченность психоактивными веществами при расстройстве, связанном с их употреблением; озабоченность возможностью наличия у себя серьёзного заболевания при ипохондрии; озабоченность сексуальными побуждениями или фантазиями при парафилии; навязчивые размышления, связанные с чувством собственной вины при большом депрессивном расстройстве)

Д. Расстройство не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиком, лекарственным средством) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

Уточните тип расстройства:

С нарушением адекватной самооценки, если на протяжении большей части текущего эпизода пациент

не осознаёт, что навязчивые состояния или влечения являются чрезмерными или неразумными

168 Глава 10 III

Таблица 10-8 Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV

А Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления

1 Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям

2 Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса Примечание У детей эти симптомы могут проявляться вместо дезорганизованного или ажитированного поведения

Б Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений

1 Повторные, навязчивые воспоминания о событии, включая образы, мысли или ощущения Примечание У детей младшего возраста могут отмечаться повторные игры, в которых выражаются темы или подробности травмы

2 Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии Примечание У детей могут иметь место пугающие сны без определенного содержания

3 Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения) Примечание У детей младшего возраста может возникать драматизация, связанная с травмирующим событием

4 Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события

5 Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события

В Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих

1 Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой

2 Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме

3 Невозможность вспомнить важные аспекты травмы

4 Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них

5 Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих

6 Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь)

7 Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь)

Г Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее 2 симптомов из следующих

1 Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна

2 Раздражительность или вспышки гнева

3 Трудность концентрации внимания

4 Сверхнастороженность

5 Усиленная реакция на испуг

Д Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В и Д) более 1 мес Е Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или

других сферах жизнедеятельности Уточните тип расстройства

Острое, если симптомы сохраняются менее 3 мес

Хроническое, если симптомы сохраняются 3 мес и более Уточните тип расстройства

С отставленным началом, если симптомы возникают по меньшей мере через 6 мес после окончания

воздействия стрессора

Таблица 10-9. Эпидемиология тревожных расстройств

	Паническое расстройство	Фобия	Обсессивно-компульсивное расстройство	Генерализованное тревожное расстройство	Посттравматическое стрессовое расстройство
Распространенность вне зависимости от возрастной группы	1,5-4% населения	Наиболее часто встречающееся тревожное расстройство (3-5% населения)	2% населения	3-8% населения	1-3% населения, отмечается у 30% ветеранов войны во Вьетнаме
Соотношение встречаемости у мужчин и женщин	1 1 (без агорафобии) 1.1 (с агорафобией)	1:2	1.1	1 2	1-2
Возраст начала заболевания	Около 30 лет	Поздний детский возраст	Подростковый или ранний взрослый возраст	Различный, ранний взрослый возраст	Любой возраст, включая детский
Семейный анамнез	Агорафобия отмечается у 20% ближайших родственников пациентов, страдающих агорафобией	Может наблюдаться у членов одной семьи, в особенности боязнь вида крови, инъекций, травм	В 35% случаев отмечается у ближайших родственников	Наблюдается у 25% ближайших родственников
Близнецовые исследования	Более высокая кон-кордантность у монозиготных близнецов, чем у дизиготных		Более высокая кон-кордантность у монозиготных близнецов, чем у дизиготных	80-90% конкордант-ности у монозиготных близнецов, 10-15% у дизиготных близнецов

170 Глава 10 IV А

IV. ЭТИОЛОГИЯ

А. Биологические факторы

1. Чрезмерная реакция вегетативной нервной системы с повышением симпатического тонуса.

2. Интенсивное высвобождение катехоламинов.

3. Повышение уровня метаболитов норадреналина, например З-метокси-4-гидроксифе-нилгликола. Экспериментальное введение лактата вызывает повышение уровня норадреналина, что в свою очередь вызывает тревогу.

4. Сокращение латентности фазы быстрого сна (REM-фазы) и IV стадии сна (состояние, наблюдающееся также при депрессии).

5. Понижение уровня у-аминомасляной кислоты (ГАМК) вызывает гиперактивность ЦНС (ГАМК является нейромедиатором тормозных синапсов ЦНС).

6. Повышение уровня серотонина вызывает тревогу, повышение дофаминергической активности связывают с возникновением тревоги.

7. Центр гиперактивности расположен в височной области коры головного мозга.

8. Голубоватое место (locus coeruleus), содержащее большинство норадренергических нейронов, является гиперактивным в состоянии тревоги.

В ряде клинико-биологических исследований панических приступов подчеркивается их близость к депрессивным расстройствам по некоторым нейроэндокринным показателям: тесту дексаметазоновой нонсупрессии, сниженным реакциям тиреостимулирующе-го гормона и пролактина на введение тиреотропин-рилизинг-фактора и др. Эти данные подчёркивают генетическую связь панических атак и ажитированных депрессий, для которых указанные нейроэндокринные изменения более характерны. С другой стороны, паническим атакам приписывается биологическая и патогенетическая самостоятельность по отношению не только к аффективным, но и к другим тревожным расстройствам, в том числе к состояниям генерализованной тревоги. Положительные результаты фармакологических проб,провоцирующих приступы паники у больных с паническими расстройствами, в отличие от контрольной группы здоровых лиц и больных с депрессивными состояниями без панических расстройств позволяют предположить наличие специфических биологических механизмов предрасположенности к возникновению панического расстройства.

Б. Психоаналитические теории

1. Бессознательные импульсы, например секс, агрессия, представляют опасность проник-

новения в сознание и вызывают тревогу.

2. Защитные механизмы используются, чтобы предупредить развитие тревоги.

3. Перенесение вызывает фобии.

4. Формирование реакции, супрессия и перенесение вызывают обсессивно-компульсив-ное расстройство.

5. Остановка защитного процесса подавления вызывает паническое или генерализованное тревожное расстройство.

6. Агорафобия связана:

i. С отношением враждебности (зависимости) к близким людям.

Тревожные расстройства 171

и. Со страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента в отношении

окружающих или этих же побуждений в отношении пациента. В. Теория обучения

1. Тревогу вызывают фрустрация, стресс. Однажды пережитая тревога превращается в условно-рефлекторную реакцию при других менее серьёзных ситуациях, вызывающих фрустрацию и стресс.

2. Тревога может быть усвоена путём идентификации и имитации тревожных моделей родителей (теория социального обучения).

3. Тревога, связанная с вызывающим естественный страх фактором, например с несчастным случаем, привязывается к другому фактору путём возникновения условно-рефлекторной реакции, которая вызывает фобию.

V ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

A. Тест Роршаха

1. Тревожные ответы, например движения животных, неструктурированные формы, яркие

цвета.

2. Фобические ответы, например анатомические формы, повреждения тела.

3. Обсессивно-компульсивные ответы, например чрезмерное внимание к деталям. Б. Тематический апперцептивный тест

1. Активная работа фантазии.

2. Темы агрессии, сексуальности.

3. Ощущение напряжения.

B. Бендер-гештальт-тест

1. Отсутствие органических изменений.

2. При обсессивно-компульсивном расстройстве для копирования используется небольшая часть листа.

3. При тревожных состояниях копирование производится на весь лист. Г. Тест «изображения человека»

1. При обсессивно-компульсивном расстройстве имеет место общая детализация; особое внимание уделяется голове.

2. Искажение представления о теле при фобии.

3. Быстрое рисование при тревожных расстройствах.

Д. Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI) 1. Высокие показатели по шкалам ипохондрии, психастении, истерии.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тревогу нельзя обнаружить с помощью каких-либо специфических тестов. VII. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

А. Патогномоничные изменения отсутствуют.

Б. При обсессивно-компульсивном расстройстве результаты исследования с помощью по-

зитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) указывают на понижение уровня метаболизма

в глазничных извилинах, хвостатом ядре, поясной извилине.

172 Глава 10 VII В

В. Результаты сканирования методом ПЭТ указывают на усиление притока крови к правому

парагиппокампу при панике и к лобной доле при тревоге.

Г. Пролапс митрального клапана отмечается у 50% больных с паническим расстройством. Д. Неспецифические изменения на ЭЭГ; у некоторых больных с обсессивно-компульсивным

расстройством констатируют отсутствие подавления секреции кортизола при проведении

дексаметазоновой пробы.

VIII. ПСИХОДИНАМИКА Таблица 10-10. Психодинамика тревожных расстройств

Расстройство	Защитные механизмы	Комментарии
Фобия	Перенесение Символизация	Тревога изолируется от идеи или ситуации и переносится на другой символический объект или ситуацию
Агорафобия	Проекция Перенесение	Подавляемая враждебность, гнев или сексуальность проецируются на окружающую среду, которая представляется опасной
Обсессивно-компульсивное расстройство	Отрицание Изоляция Формирование реакции	Жестокое сверх-«я» борется с побуждениями, за которые пациент испытывает чрство вины; тревога сдерживается повторными действиями или мыслями
Тревога	Регрессия	Остановка защитного процесса репрессии неприемлемых побуждений сексуального, агрессивного или зависимого характера
Паника	Регрессия	Тревога переполняет личность и переходит в паническое состояние Полная остановка защитного процесса подавления и регрессии
Посттравматическое стрессовое расстройство	Регрессия Подавление Отрицание Обесценивание	Травма стимулирует бессознательные конфликты; сверх-«я» воссоздаёт тревогу и пытается преодолеть её

Тревожные расстройства 173

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тревога является одним из основных проявлений психических, соматических и неврологических расстройств.

A. Депрессивные расстройства. У 50-70% больных депрессией отмечаются тревога или обсессии, 20-30% пациентов, у которых тревога является первичным расстройством, также переживают депрессию.

Возможно, в силу общности некоторых патогенетических механизмов панического расстройства и униполярной депрессии в терапии панических приступов нашли широкое применение антидепрессанты. Наряду с трициклическими антидепрессантами в последнее время успешно используют селективные ингибиторы пресинаптического (обратного) захвата серотонина: пароксетин,сертралин,флуоксетин. Их преимущество заключается в малой выраженности побочных эффектов, в связи с чем их можно применять практически сразу в эффективной дозе (например, прозак в дозе 20-60 мг/сут).

Б. Шизофрения. Помимо галлюцинаций или бредовых состояний, у пациента возможны тревога или тяжёлые обсессии.

B. Биполярное расстройство I типа. Характеризуется крайней тревогой в период маниакального эпизода.

Г. Атипичный психоз (по DSM-IV, неуточнённое психотическое расстройство). Психотические симптомы сопровождаются крайней тревогой.

Д. Расстройство адаптации с тревогой. Наличие в анамнезе психосоциального стрессора, действие которого продолжалось в течение 3 мес после начала расстройства.

Е. Соматическое и неврологическое заболевание. Вторичное психотическое расстройство, вызванное специфическим органическим фактором (табл. 10-11 и 10-12); имеют место когнитивные нарушения.

Ж. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Паника и тревога, связанные с интоксикацией (в особенности кофеином, фенамином) и синдромом отмены.

Таблица 10-11. Соматические и неврологические причины тревоги

Неврологические расстройства

Новообразования головного мозга

Травмы головного мозга и постконтузионные синдромы

Цереброваскулярные заболевания

Субарахноидальное кровоизлияние

Мигрень

Энцефалит

Сифилис головного мозга

Рассеянный склероз

Болезнь Вильсона

Болезнь Гентингтона

Эпилепсия

174 Глава 10 IX Ж

Таблица 10-11. Окончание

Системные заболевания

Гипоксия

Сердечно-сосудистое заболевание

Лёгочная недостаточность

Анемия Эндокринные нарушения

Дисфункция гипофиза

Дисфункция щитовидной железы

Дисфункция паращитовидной железы

Дисфункция надпочечников

Феохромоцитома

Вирилизация у женщин Воспалительные процессы

Системная красная волчанка

Ревматоидный артрит

Узелковый периартериит

Височный (гигантоклеточный) артериит Состояние при гиповитаминозе

Недостаточность витамина В12

Пеллагра Другие заболевания

Гипогликемия

Карциноидный синдром

Заболевания со злокачественным развитием

Предменструальный синдром

Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, и хронические инфекционные процессы

Порфирия

Инфекционный мононуклеоз

Уремия Отравления

Синдром отмены алкоголя и наркотических средств

Интоксикация фенамином

Интоксикация симпатомиметиками

Интоксикация сосудосуживающими средствами

Интоксикация и синдром отмены кофеина

Интоксикация пенициллином

Интоксикация сульфаниламидами

Интоксикация каннабисом

Отравление ртутью

Отравление мышьяком

Отравление фосфором

Отравление органическими фосфатами

Отравление дисульфидом углерода

Отравление бензолом

Непереносимость аспирина

Тревожные расстройства 175

Стенокардия/инфаркт миокарда	Снижение зубцов S и Т при стенокардии, изменение активности ферментов при инфаркте миокарда. Внезапная интенсивная, давящая боль обычно связана со стенокардией /инфарктом миокарда. Боли при тревожных расстройствах обычно острые и более поверхностные
Синдром гипервентиляции	Периодически возникавшие у пациента в прошлом периоды интенсивного, глубокого дыхания, бледность кожи вокруг рта, карпо-педальный спазм; состояние больного улучшается при возвратном дыхании в бумажный пакет
Гипогликемия	Уровень сахара в крови натощак в пределах до 50 мг/дл, симптомы сахарного диабета: полиурия, полидипсия, полифагия
Гипертиреоз	Повышение уровня трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), в тяжёлых случаях экзофтальм
Карциноидный синдром	Гипертензия сопровождает тревогу; повышение уровня катехола-минов в моче (5-гидроксииндолилуксусная кислота)

X. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

{ А. Паническое расстройство

| 1. Приступы паники имеют тенденцию к повторению 2-3 раза в неделю.

2. Хроническое течение с ремиссиями и обострениями. t 3. При лечении прогноз благоприятный.

Б. Фобическое расстройство 1 1. Хроническое течение.

2. При отсутствии лечения фобии могут усугубляться, i 3. При лечении прогноз благоприятный.

I 4. Из всех фобий наиболее устойчивой является агорафобия.

В. Обсессивно-компульсивное расстройство

1. Хроническое течение с периодами обострения и ослабления симптоматики. I 2. При лечении прогноз благоприятный, однако в некоторых случаях расстройство явля-

ется малокурабельным. Г. Генерализованное тревожное расстройство

1. Хроническое течение; симптомы могут ослабевать с возрастом.

2. При отсутствии лечения у пациентов нередко развивается вторичная депрессия. Д. Посттравматическое стрессовое расстройство

1. Хроническое течение.

2. В течение нескольких лет периодически происходит повторение переживаний травмирующего события.

I 3. Менее благоприятный прогноз при наличии психопатологических нарушений до трав-

мирующего события.

Таблица 10-12. Дифференциальный диагноз типичных соматических

и неврологических заболеваний, сходных по проявлениям с тревожными расстройствами

176 Глава 10 XIА

XI. ЛЕЧЕНИЕ

А. Фармакотерапия

1. Диазепам

а. Доза. 2-10 мг перорально 2-4 раза в день, при острой ажитации 2-10 мг внутримышечно или внутривенно.

б. Показания. Генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство.

в. Побочные эффекты. Сонливость, усталость, гипотензия, парадоксальное возбуждение.

г. Меры предосторожности. Длительное применение может вызвать физическую зависимость, т.е. симптомы отмены после внезапного прекращения приёма препарата; наиболее часто возникает у пациентов, злоупотреблявших алкоголем или психоактивными веществами.

2. Алпразолам

а. Доза. 0,25-0,5 мг внутрь 3 раза в день, можно повысить дозу до 6-8 мг в день.

б. Показания. Быстродействующее средство, даёт хороший эффект при кратковременном лечении панического расстройства и агорафобии.

в. Побочные эффекты. Сонливость, когнитивные нарушения, гипотензия.

3. Имипрамин

а. Доза. Начальная 75 мг в день, повышение до 150-300 мг. При лечении больных пожилого или подросткового возраста следует начинать с дозы 25-50 мг в день и повышать её до 75-100 мг в день. Информацию о других гетероциклических препаратах, которые используют при тревожных состояниях, см. в главе 24.

б. Побочные эффекты. Сонливость, спутанность, антихолинергические эффекты (сухость во рту, тахикардия, аритмии), запор, задержка мочеиспускания. Для исследования сердечной деятельности пациентам старше 40 лет необходимо сделать ЭКГ. Не следует назначать ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) в течение 14 дней после прекращения терапии имипрамином.

в. Меры предосторожности. Применять главным образом при расстройствах настроения; эффективен также при паническом расстройстве, социальной фобии.

4. Транилципромин

а. Доза. 10 мг перорально утром и 10 мг днём, повышение до 30-50 мг в день.

б. Показания. Главным образом применяется при депрессии, эффективен также при паническом расстройстве. Информацию о других ингибиторах МАО, которые используют при тревожных состояниях, см. в главе 24. Данный препарат не следует назначать пациентам пожилого возраста, а также использовать его вместе с наркотическими средствами (в особенности меперидином) — совместное их применение может привести к тяжёлым последствиям.

в. Побочные эффекты. Гипертонический криз, вызванный потреблением продуктов питания, содержащих триптофан или тирамин, приёмом симпатомиметиков, других ингибиторов МАО, трициклических антидепрессантов и наркотических средств; сочетание их с транилципромином способно вызвать вторичное по отношению к острому гипертензивному эпизоду внутричерепное кровотечение, которое может привести к роковым последствиям.

Тревожные расстройства 177

5. Бушпирон

а. Доза. 5 мг 2 раза в день, повышение до 15-60 мг в день.

б. Показания. Генерализованное тревожное расстройство.

в. Побочные эффекты. Головная боль, головокружение. Не вызывает перекрёстной толерантности с бензодиазепинами.

6. Пропранолол

а. Доза. 10 мг 2 раза в день, повышение до 80-160 мг в день; 20-40 мг за 30 мин до наступления фобической ситуации, например перед публичным выступлением.

б. Показания. Социальная фобия.

в. Побочные эффекты. Брадикардия, гипотензия, сонливость. Пропранолол не следует назначать больным астмой. Использование данного препарата неэффективно при хронической тревоге, за исключением случаев, когда она связана с повышенной чувствительностью к р-адренергическим рецепторам.

7. Клоназепам

а. Доза. 0,5 мг 2 раза в день, повышение до 2-10 мг в день.

б. Показания. Генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство.

в. Побочные эффекты. Сонливость, атаксия. Данный препарат утверждён для использования при больших эпилептических, миоклонических и акинетических припадках, однако опыт показывает, что его применение эффективно и при тревожных расстройствах.

8. Кломипрамин

а. Доза. 150-300 мг в день.

б. Показания. Обсессивно-компульсивное расстройство.

9. Флуоксетин

а. Доза. 20-80 мг в день.

б. Показания. Применяют главным образом при депрессии, также эффективен при обсессивно-компульсивном расстройстве.

10. Флувоксамин

а. Доза. 50-30 мг в день.

б. Показания. Применяют главным образом при обсессивно-компульсивном расстройстве, также эффективен при депрессии.

Б. Психотерапия. Для лечения некоторых тревожных расстройств, например посттравматического стрессового расстройства, главным образом используют психотерапию; лечение других расстройств (фобии, генерализованное, паническое и обсессивно-компульсивное расстройства) осуществляют с использованием ряда методов терапевтического воздействия. Следующая информация может рассматриваться как вступление к теме, которая более подробно описана в главе 24.

1. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки. Цель терапии состоит в формировании у больного адекватного понимания собственных психологических конфликтов, которые, если их оставить неразрешёнными, могут проявляться в таком симптоматическом поведении, как тревога, фобии, обсессии, компульсии и посттравматический стресс. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, в особенности показана, если: 1) симптомы тревоги являются вторичными по отношению к фоновому невротическому конфликту;

178 Глава 10 XI Б

. 2) тревога сохраняется, несмотря на проводимое медикаментозное лечение и использование методов поведенческой терапии;

3) первоначальные симптомы тревоги сменяются новыми симптомами (замещение симптомов);

4) тревога является в большей степени генерализованной, менее специфической и ограниченной.

2. Поведенческая терапия. Согласно принципу, на котором основывается этот вид терапии, для изменения поведения не обязательно понимать определяющие его психологические причины. Методы поведенческой терапии включают положительное и отрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенситизацию, соглашательство, градуированное представление и самоконтроль.

а. Поведенческая терапия показана при чётко определимых, ограниченных, дезадаптив-ных моделях поведения, таких, как фобии, компульсии и обсессии. (Компульсивное поведение с большим успехом поддаётся терапии, чем навязчивые мысли.)

б. Большинство из используемых в современной медицине методов лечения тревожных расстройств включает комбинацию фармакологического и поведенческого воздействий.

в. Согласно распространённому мнению, лекарственная терапия может ослабить тревогу, но в то же время такое лечение приводит и к ранним рецидивам. По сравнению с больными, которым назначают только лекарственные средства, у пациентов, лечение которых проводится с использованием когнитивной и поведенческой терапии, наступает гораздо более значительное и устойчивое улучшение состояния.

3. Когнитивная терапия. Основывается на том, что дезадаптивное поведение является следствием искажений в восприятии человеком самого себя и в восприятии его окружающими. Лечение обычно кратковременно и предусматривает выполнение домашней работы и заданий, ориентированных на коррекцию искажённых представлений и когнитивных установок. Акцент делается на противодействии и анализе ситуаций, которые вызывают тревогу при межличностных отношениях и связанную с ней лёгкую депрессию.

4. Групповая терапия. Существуют группы различного типа. Среди них различают группы, которые обеспечивают поддержку и закрепление социальных навыков, группы, направленные на облегчение специфических симптомов, и группы, которые главным образом ориентированы на формирование адекватной самооценки. Группа может быть гетерогенной и гомогенной в зависимости от диагноза у её членов; гомогенные группы используют преимущественно для лечения таких заболеваний, как посттравматическое стрессовое расстройство. Терапия направлена на обучение социальным навыкам и моделирование социальных ситуаций посредством выполнения практических заданий в рамках группы.

Соматоформные

расстройства, имитируемые

расстройства и симуляция

I. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся, несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Вероятна также связь этих жалоб с психологическими факторами и подсознательными конфликтами. Существует 7 видов соматоформных расстройств:

1) соматизированные;

2) недифференцированные;

3) конверсионные;

4) болевые;

5) ипохондрические;

6) дисморфофобические;

7) неуточнённые.

Термин «соматизация» был введён в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия». Первоначально под соматизацией понимали трансформацию инт-рапсихжеских психологических конфликтов в истинные соматические заболевания, впоследствии— совокупность различных психопатологических расстройств с преобладанием соматовегетативных компонентов. В отечественной психиатрии соматоформные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, динамики конституционально-личностной патологии, а основное значение в их генезе придают психогенным (в том числе ятрогенным) и конституциональным факторам. Концепция соматоформных расстройств тесно связана с концепцией ипохондрии, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Широкое распространение этих расстройств (около 30% в амбулаторной практике и 5,2% в стационарах) является результатом патоморфоза психических заболеваний и успехов общей медицины, позволивших с большей достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таких пациентов («постоянных соматизаторов») называют «клячами», «индюшками» и т.п. прозвищами,что,по мнению персонала,провоцируется фрустрирующими обстоятельствами, в которых этот персонал пребывает в связи с упорным «нежеланием» пациентов верить объяснениям врачей.

179

180 Глава 11 IA

А. Соматизированное расстройство

1. Определение. Соматические жалобы не связаны с какой-либо одной системой органов, и причину их невозможно объяснить известным соматическим расстройством (по прежней терминологии, синдром Брике).

Различные телесные сенсации (проявления) наиболее характерны для больных с истерическими расстройствами — так называемым синдромом полисимптоматической истерии. Это, вероятно, послужило причиной для выделения американскими исследователями соматизированного расстройства, самостоятельность которого подтверждается во многих работах. Данное расстройство встречается не только при истерии, но и при личностных расстройствах, алкоголизме.

2. Диагноз и симптомы

3. Эпидемиология

а. Распространённость среди населения — 0,1-0,5%.

б. Чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

в. Отмечается у 1-2% женщин.

г. Чаще наблюдается у малообразованных людей и представителей низших социально-экономических слоев общества.

д. Начало болезни обычно приходится на подростковый и юношеский возраст.

4. Этиология

а. Психосоциальные факторы. Причиной симптомов может быть подавление или сдерживание гнева к окружающим или направленность его на самого себя. Наблюдается при наличии структуры личности с сильным супер-эго. Обычно отмечается сниженная самооценка. Имитируя заболевание, больные могут идентифицировать себя с родителем, у которого было это заболевание. Существует определённое сходство с динамикой психических процессов при депрессии.

б. Генетические факторы. Заболевание чаще встречается в семьях, где уже были случаи соматизированных расстройств, — у 10—20% матерей и сестёр пациентов, страдающих этим расстройством; у монозиготных близнецов показатель конкор-дантности равен 29%, у дизиготных — 10%.

5. Лабораторные и психологические тесты. Незначительные нейропсихологичес-кие отклонения, например ошибочное восприятие и соматосенсорные нарушения.

6. Патофизиологические особенности. Отсутствуют. Длительное употребление медикаментов может вызывать побочные эффекты, не связанные с причиной жалоб на соматическое состояние.

7. Психодинамика. Подавление желаний или побуждений, которое выражается в соматических жалобах. Конфликты с супер-эго и соответствующая тревога преобразуются в специфический симптом.

8. Дифференциальный диагноз

а. Исключить органическую причину симптома.

б. Мышечная слабость может быть вызвана рассеянным склерозом.

в. Синдром хронической усталости может быть вызван вирусом Эпстайна-Барр.

г. Боли в животе могут быть обусловлены порфирией.

Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция 181

Таблица 11-1. Диагностические критерии соматизированного расстройства по DSMIV

A. История болезни отражает многочисленные жалобы на соматическое состояние, которые начались в возрасте до 30 лет и не прекращаются на протяжении нескольких лет. Настойчивые требования медицинской помощи сочетаются со значительными нарушениями в социальной, трудовой и других сферах деятельности

Б. Симптомы расстройства должны соответствовать следующим критериям, и любой из них может возникать в любое время в течение болезни

1. Четыре болевых симптома: история болезни отражает жалобы пациента на болевые ощущения, связанные по меньшей мере с 4 органами, частями тела или функциями (например, голова, брюшная полость, спина, суставы, конечности, грудная клетка, прямая кишка, менструации, половой акт или мочеиспускание)

2. Два симптома, связанных с желудочно-кишечным трактом: история болезни отражает, помимо боли, по меньшей мере 2 симптома, связанных с функцией желудочно-кишечного тракта [например, тошнота, вздутие живота, рвота (кроме рвоты во время беременности), понос или непереносимость некоторых продуктов питания]

3. Один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере: анамнез отражает не менее одного симптома, связанного с расстройством сексуальной сферы или репродуктивной функции, помимо боли (например, отсутствие сексуального влечения, недостаточность эрекции или нарушение эякуляции, нерегулярные или обильные менструации, рвота на всём протяжении беременности)

4. Один из псевдоневрологических симптомов: история болезни отражает по меньшей мере один симптом или нарушение, имитирующее неврологическое заболевание, кроме боли (конверсионные симптомы, такие, как нарушение координации движений или равновесия, паралич или мышечная слабость, затруднённое глотание или припухлость в горле, афония, задержка мочи или трудности мочеиспускания, галлюцинации, утрата тактильных ощущений или боли, диплопия, слепота, глухота, судорожные припадки или конвульсии; диссоциативные симптомы, такие, как амнезия или потеря сознания, кроме обморока)

B. Либо 1, либо 2:

1. После соответствующего соматоневрологического обследования каждый из симптомов, описанных в разделе Б, нельзя полностью отнести к какому-либо соматическому заболеванию или следствию воздействия психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарственным или наркотическим средством)

2. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб или нарушений социальной и трудовой деятельности

Г. Симптомы не намеренно придумываются или воспроизводятся (в отличие от имитируемых нарушений и симуляции)

д. Соматический бред возникает при шизофрении.

е. Панические приступы протекают с кардиоваскулярными симптомами, носят перемежающийся и эпизодический характер.

ж. Конверсионное расстройство имеет меньше симптомов с явным символическим значением.

182 Глава 11 IA

з. Имитируемое расстройство — сознательное придумывание пациентом симптомов, чтобы казаться больным; пациенты с таким расстройством обычно стремятся попасть в больницу.

и. Стойкое соматоформное болевое расстройство — боль обычно является основной жалобой пациента, при этом её причина при тщательном обследовании не выявляется.

9. Течение и прогноз

а. Хроническое течение с редкими ремиссиями, тяжесть жалоб может варьировать. Осложнения: ненужное хирургическое вмешательство, повторные медицинские обследования, зависимость от лекарственных средств и побочное действие выписанных без необходимости лекарственных препаратов.

б. Часто встречается депрессия.

10. Лечение

а. Лекарственная терапия. Следует избегать психотропных препаратов из-за возможной психологической зависимости, за исключением состояний острой тревоги или депрессии. Антидепрессанты эффективны при вторичных депрессивных расстройствах.

б. Психотерапия. Долгосрочная поддерживающая или формирующая адекватную самооценку психотерапия необходима для того, чтобы обеспечить понимание пациентом динамики внутрипсихических процессов, поддержать его при возникновении сложных жизненных обстоятельств или для достижения обеих целей. Необходимо предотвратить возможное злоупотребление лекарственными средствами, постоянное обращение к различным врачам, бессмысленные лечебные процедуры и диагностические манипуляции.

Б. Недифференцированное соматоформное расстройство

1. Определение. Недифференцированное соматоформное расстройство лишь отчасти похоже на соматоформное расстройство, но в полной мере не соответствует его клинической картине.

2. Диагноз и симптомы. Пациент может предъявлять многочисленные жалобы на соматическое состояние, которые недостаточно выражены или слишком неопределённы, чтобы ставить диагноз соматоформного расстройства. Наиболее часто отмечаются симптомы общей утомляемости.

3. Течение и прогноз. Предсказать трудно. Нередко ставится диагноз другого психического расстройства или соматического заболевания.

4. Дифференциальный диагноз. В. Конверсионное расстройство

1. Определение. Характеризуется одним или несколькими неврологическими симптомами, связанными с психологическим конфликтом или психологической необходимостью, а не с соматическими, неврологическими расстройствами или злоупотреблением пси-хоактиваными веществами.

Конверсия— трансформация эмоциональных нарушений в двигательные,сенсорные и вегетативные эквиваленты. Эти симптомы в отечественной психиатрии обычно рассматриваются в рамках истерического невроза.

Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция 183

Таблица 11-2. Диагностические критерии недифференцированного соматоформного расстройства по DSM-IV

A. Одна или несколько жалоб на физическое состояние (например, повышенная утомляемость, потеря аппетита, нарушение функций желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы)

Б Либо 1, либо 2'

1. После соответствующего соматоневрологического обследования симптомы нельзя полностью отнести к какому-либо соматическому заболеванию или следствию воздействия психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарственным или наркотическим средством)

2. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб или нарушений в социальной и трудовой деятельности

B. Симптомы вызывают серьёзный с клинической точки зрения дистресс или нарушение в социальной, трудовой или других областях жизнедеятельности

Г. Продолжительность расстройства составляет не менее 6 мес

Д. Нарушения нельзя объяснить другим расстройством (например, другим соматоформным расстройством, сексуальной дисфункцией, расстройством настроения, тревожным расстройством, расстройством сна или психотическим расстройством)

Е. Симптомы не намеренно придумываются или воспроизводятся (в отличие от имитируемого расстройства и симуляции)

2. Диагноз и симптомы

а. Моторные нарушения — параличи, атаксия, дисфагия, рвота, афония.

б. Нарушения сознания — псевдоприпадки, бессознательные состояния.

в. Сенсорные изменения или нарушения — слепота, глухота, аносмия, анестезия, аналгезия, диплопия, анестезия по типу «перчаток» и «чулок» (не соответствует иннервации).

г. Тесная связь во времени между симптомом и стрессом или выраженным эмоциональным переживанием.

д. Симптомы чаще выявляются слева, чем справа.

е. Больные не воспринимают продуцирование симптомов как намеренное.

ж. Симптом не обусловлен особенностями или уровнем культуры и не может также после медицинского обследования рассматриваться как проявление какого-либо соматического или неврологического заболевания.

Таблица 11-3. Дифференциальный диагноз для недифференцированного соматоформного расстройства

Соматоформное расстройство проявляется многочисленными симптомами, продолжается несколько лет, начинается в возрасте до 30 лет

При неуточнённом соматоформном расстройстве симптомы сохраняются менее 6 мес Большое депрессивное расстройство, тревожные расстройства, расстройство адаптации часто имеют необъяснимые симптомы

Имитируемое расстройство и симуляция — симптомы воспроизводятся или продуцируются намеренно

184 Глава 11 IB

3. Эпидемиология

а. Заболеваемость и распространённость — 10% всех госпитализированных больных и 5-15% всех амбулаторных больных с психическими расстройствами.

б. Возраст — обычно начало зрелости, хотя не исключено возникновение расстройства в среднем и преклонном возрасте.

в. Распространённость среди мужчин и женщин — 1:2.

г. Семейный анамнез — чаще встречается у родственников.

д. Чаще наблюдается среди представителей низших социально-экономических слоев общества и у малообразованных людей.

4. Этиология

а. Биологические факторы

i. Симптомы зависят от активации ингибирующих механизмов головного мозга. ii. Избыточная корковая активация оказывает тормозящее воздействие на синапти-ческие механизмы центральной нервной системы, ствола мозга и активацию ретикулярной формации.

iii. Повышенная внушаемость у пациентов с травмами лобной доли или другими неврологическими нарушениями.

б. Психологические факторы

i. Проявление подавления подсознательного психологического конфликта. ii. Преморбидное изменение личности в виде отчуждения или демонстративности. iii. Неприемлемое для личности сексуальное или агрессивное побуждение принимает форму симптома.

iv. Идентификация с членом семьи, у которого была реальная болезнь с теми же симптомами.

5. Лабораторные данные и психологические тесты

а. Вызванные потенциалы указывают на нарушение соматосенсорного восприятия, сниженного или отсутствующего на поражённой стороне.

б. Лёгкое когнитивное нарушение, расстройство внимания и изменение восприятия зрительных стимулов по тестам Холстеда-Рейтана.

в. Данные Миннесотского многопрофильного личностного опросника (MMPI) и теста Роршаха указывают на повышенные инстинктивные побуждения, подавление сексуальных желаний и агрессии.

6. Патофизиологические особенности. Отсутствуют.

7. Психодинамика

а. Симптомы «прекрасного равнодушия» — безразличие к своему действительно серьёзному заболеванию у некоторых пациентов.

б. Стремление снизить уровень тревожности посредством подавления неприемлемого желания. Симптом имеет символическое значение: например, паралич руки исключает проявление агрессивного побуждения.

в. Другие защитные механизмы — формирование реакции, отрицание, вытеснение.

г. Выгода, которую можно извлечь из заболевания, например возмещение по судебному иску (компенсационный невроз), уклонение от работы, возможность находиться на иждивении семьи. У пациента обычно отсутствует адекватное осознание сложившейся ситуации.

Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция 185

8. Дифференциальный диагноз. Главная задача состоит в том, чтобы отличить расстройство, вызванное конверсией, от органически обусловленного. У 25-50% пациентов в конечном итоге диагностируют соматическое расстройство.

а. Параличи. При конверсии параличи нестойкие, они не развиваются по двигательному варианту. Отсутствуют патологические рефлексы, например симптом Бабинс-кого. Спастический паралич, клонус, ригидность по типу «зубчатого колеса» при конверсионном расстройстве отсутствуют.

б. Атаксия. При конверсионном расстройстве имеет причудливый характер. Нога может волочиться, но без круговых движений, как при органическом повреждении. Астазия-абазия выражается в неустойчивой походке, хотя пациент не падает и не ушибается.

в. Слепота. При неврологической слепоте реакция зрачков на свет отсутствует (за исключением случаев так называемой корковой слепоты при поражении затылочной доли головного мозга, когда зрачковая реакция сохраняется). При истинной слепоте следящие движения глаз отсутствуют. Жалобы на монокулярную диплопию, триплопию и трубчатое зрение (резкое концентрическое сужение поля зрения) могут быть связаны с конверсионным расстройством. В тестах на истерическую слепоту офтальмологи пользуются специальными призмами и окрашенными в разные цвета линзами.

г. Глухота. Громкий шум может разбудить пациента с конверсионным расстройством слуха в отличие от пациента, глухота которого вызвана органической причиной. При конверсии исследование слуха показывает меняющуюся реакцию на звуковые раздражители.

д. Нарушения чувствительности. Потеря чувствительности не соответствует зонам иннервации кожи; при конверсионном расстройстве можно наблюдать гемиане-стезию точно по средней линии тела или анестезию по типу «перчаток» и «чулок».

е. Истерические расстройства. Боль часто локализуется в области головы, лица, спины и в животе. Следует обратить внимание на органические признаки — мышечные спазмы, остеоартрит.

ж. Псевдосудорожные припадки или конвульсии. Недостаток или потеря контроля над моторной деятельностью и прикусывание языка не свойственны псевдоприпадкам; аура, как правило, встречается при органической эпилепсии. Следует следить за отклонениями на ЭЭГ (необходимо учесть, что у 10-15% взрослого населения наблюдаются отклонения на ЭЭГ). Симптом Бабинского наблюдается во время и после припадка, имеющего органическую природу, но не при истерических припадках.

з. Следует отличать конверсию от:

i. Шизофрении — расстройства мышления. и. Расстройств настроения — депрессии или мании.

Ш Симуляции и имитируемых расстройств с соматическими симптомами. Конверсионное расстройство, симуляцию и имитируемое расстройство с соматическими симптомами различать сложно. Следует иметь в виду, что симулянты хорошо осознают то, что они имитируют симптомы, т.е. они адекватно оценивают собственные действия; пациенты с имитируемыми расстройствами также осознают, что вызывают симптомы умышленно, но делают это для того, чтобы выглядеть больными или попасть в больницу.

186 Глава 11 I В

iv. Диагностическое обследование с использованием лекарственных средств. После медленного внутривенного введения 100-500 мг амобарбитала (амитала) тяжесть симптомов уменьшается. Например, пациент с истерической афонией начинает говорить. Результаты теста могут помочь в диагностике, но не всегда достоверны.

9. Течение и прогноз. Расстройство имеет тенденцию к рецидивам, в промежутках между которыми симптомы отсутствуют. Главная задача состоит в том, чтобы не пропустить неврологические симптомы, которые впоследствии могут перейти в настоящее заболевание. Например, рассеянный склероз может начаться с произвольно меняющейся интенсивности проявлений диплопии или гемипареза. В табл11-4 перечислены факторы, влияющие на характер течения расстройства.

10. Лечение

а. Лекарственная терапия. Бензодиазепины для лечения тревоги и мышечного напряжения; антидепрессанты или серотонинергические препараты для нейтрализации навязчивых мыслей в отношении симптомов.

б. Психотерапия

i. Терапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, позволяет пациенту понять внутрипсихические конфликты, которые лежат в основе его симптомов. Пациент должен учиться признавать свои сексуальные и агрессивные побуждения и не использовать конверсию для защиты. и. Поведенческая терапия используется для того, чтобы вызвать у больного релаксацию и. уменьшить или исключить необходимость в искусственной редукции симптомов.

iii. Гипноз и переубеждение эффективны в несложных ситуациях. iv. He следует обвинять пациента в том, что он пытается привлечь к себе внимание,

или в том, что он не желает улучшения своего состояния, v. Наркоанализ иногда устраняет симптомы. Г. Соматоформное болевое расстройство

1. Определение. Соматоформное болевое расстройство — это длительные интенсивные болевые ощущения без соматической болезни, которая могла бы в полной мере объяснить интенсивность страдания пациента. Боль не распространяется согласно зонам иннервации. Переживаемый стресс или конфликт может быть тесно связан с возникновением или усилением боли.

Таблица 11-4. Факторы, влияющие на благопрятный и неблагоприятный прогноз

Благоприятный прогноз

Внезапное начало расстройства

Легко определяемый стресс, который пациент пережил перед началом расстройства Непродолжительное время между началом расстройства и началом его лечения IQ выше среднего

Симптомы паралича, афонии, слепоты Неблагоприятный прогноз

Другие психические расстройства, сопутствующие конверсионному Конфликтный характер больного (наличие в прошлом судебных разбирательств) Тремор, припадки

Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция 187

2. Диагноз и симптомы. Боль может сопровождаться местными сенсорно-моторными симптомами, такими, как анестезия, парестезии. Обычно встречаются симптомы депрессии.

3. Эпидемиология. Заболевание может возникать в любом возрасте, но преимущественно в 30-40 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Существует некоторая вероятность заболевания среди прямых родственников, у которых часто встречаются болевые расстройства, депрессия и алкоголизм.

4. Этиология

а. Поведенческие аспекты. Вызванное болью изменение поведения пациента может усугубиться, если ему потакают. Например, болевые симптомы могут усилиться, если на них обращают особое внимание окружающие или если больной стремится избежать выполнения нежелательной для него деятельности.

б. Интерперсональные аспекты. Боль — способ манипулирования окружающими и извлечения выгоды из взаимоотношений, например в попытке сохранить распадающийся брак.

Таблица 11-5. Диагностические критерии соматоформного болевого расстройства по DSM-IV

А. Боль в одной или нескольких частях тела, которая вследствие своей выраженности требует медицинского вмешательства

Б. Боль вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, трудовой или иной сфере жизнедеятельности

В Психологические факторы способны сыграть важную роль в возникновении, тяжести, усилении или сохранении боли

Г. В появлении симптомов или нарушений отсутствует преднамеренность (в отличие от имитируемых расстройств и симуляции)

Д Болевые ощущения нельзя признать проявлением расстройства настроения, состояния тревоги, психотического расстройства

Кодировать расстройство следует как.

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами. Психологические факторы играют значительную роль в возникновении болевых ощущений, их тяжести, усилении или сохранении. (Если у пациента есть соматическое заболевание, оно всё равно не может обусловить происхождение, интенсивность, обострение или сохранение боли.) Не следует ставить этот диагноз, если критерии болевого расстройства также соответствуют критериям соматизированного расстройства

Уточните характер расстройства: Острое. Продолжительность менее 6 мес Хроническое. Продолжительность 6 мес и более

Болевое расстройство, связанное с психологическими факторами и соматическим или неврологическим заболеванием. Психологические и соматические факторы играют значительную роль в возникновении болевых ощущений, их тяжести, усилении или сохранении. Связанное с этим соматическое заболевание и часть тела, где локализуется боль, кодируются на оси III

Уточните характер расстройства. Острое. Продолжительность менее 6 мес Хроническое. Продолжительность 6 мес и более

188 Глава 11 1Д

в. Биологические аспекты. У некоторых пациентов болевое расстройство возникает «предпочтительнее», чем какое-либо психическое расстройство, из-за сенсорных и лимбических структурных или биохимических отклонений, которые предрасполагают к возникновению боли.

5. Психодинамика. Ощущения в теле могут в символической форме выражать внутрипсихические конфликты. Человек может неосознанно воспринимать свою эмоциональную боль как незначительную и проецировать её на тело. Боль может быть способом завоевания любви или средством наказания. Защитные механизмы, имеющие отношение к расстройству, могут включать в себя смещение, замещение, подавление. Д. Ипохондрическое расстройство

1. Определение. Болезненный страх или убеждённость пациента в том, что у него есть серьёзное заболевание, хотя на самом деле его нет.

2. Диагноз и симптомы

а. Любой орган или функциональная система могут быть причиной появления симптома. Чаще всего наблюдаются симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

б. Пациент убеждён в том, что он болен.

в. Отрицательные результаты соматического обследования или лабораторных анализов переубеждают пациента ненадолго, впоследствии он предъявляет жалобы вновь (при ипохондрическом бреде пациента вообще не удаётся переубедить).

г. Расстройство длится не менее 6 мес.

д. Убеждённость пациента в том, что он болен, не носит бредового характера.

Ипохондрия лежит в основе содержания многих невротических синдромов; наблюдается также при конституционально-личностной патологии. Различают сенсоипохондрию, в генезе которой определяющую роль отводят патологическим телесным ощущениям, или сенсациям (астеническая и истерическая ипохондрия), и идеоипохондрию (навязчивая и паранойяльная ипохондрия). Выделяют следующие варианты ипохондрии:

1) психогенные ипохондрические реакции;

2) навязчивые состояния ипохондрического характера при неврозах;

3) ипохондрические состояния при внутренних заболеваниях;

4) ипохондрические состояния при токсикоинфекциях;

5) ипохондрический синдром при хронических психозах.

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 10% всех больных.

б. У женщин и мужчин встречается одинаково часто.

в. Может возникнуть в любом возрасте; пик начала заболевания приходится на возраст после 30 лет у мужчин и после 40 лет у женщин.

г. Наблюдается у монозиготных близнецов и у прямых родственников.

4. Этиология

а. Расстройство имеет психогенное происхождение, при этом у пациента могут быть врождённая гиперчувствительность к функциям организма, низкий порог болевой чувствительности и низкая толерантность к физическому дискомфорту.

Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция 189

б. Агрессия по отношению к окружающим обращается на самого себя, в частности на какую-либо часть тела.

в. Поражённый орган может иметь важное символическое значение.

5. Лабораторные данные и психологические тесты

а. Повторные обследования соматического состояния пациента свидетельствуют об отсутствии у него соматического заболевания.

б. Данные MMPI указывают на предрасположенность к истерии.

в. Многочисленные цветовые реакции на тест Роршаха.

6. Психодинамика. Подавление враждебности по отношению к окружающим; замещение её жалобами на соматическое состояние; боль и страдания как наказание за неприемлемые желания; аннулирование.

7. Дифференциальный диагноз. Диагноз ставится по методу включения симптомов, а не по методу их исключения. Соматические расстройства, которые, возможно, есть у пациента, следует исключить; при этом надо иметь в виду, что у 15-30% пациентов с ипохондрическим расстройством имеются соматические нарушения. Обследование и поиск органического заболевания могут ухудшить состояние, так как жалобам больного придаётся слишком большое значение.

а. Депрессия. Жалобы на соматическое состояние могут быть составной частью депрессивного синдрома. Следует отмечать признаки депрессии, например апатию, ангедонию, ощущение собственной никчёмности.

б. Тревожное расстройство. Манифестирует выраженной тревогой, обсессивно-компульсивными признаками или симптомами; синдром «прекрасного равнодушия» отсутствует.

в. Соматизированное расстройство. Симптомы могут относиться к многими системам органов; жалобы носят неопределённый характер.

г. Соматоформное болевое расстройство. Боль — основная и обычно единственная жалоба.

д. Симуляция и имитируемое расстройство. История болезни содержит сведения о частых госпитализациях; выраженное стремление извлечь выгоду из своего состояния; симптомы не имеют символического значения и сознательно контролируются; «прекрасное равнодушие» отсутствует.

е. Сексуальная дисфункция. Если жалобы пациента связаны с сексуальной сферой, следует ставить диагноз сексуальной дисфункции.

8. Течение и прогноз. Хроническое, с ремиссиями. Обострение обычно вызывает значительный стресс. Благоприятный прогноз связан с минимально проявляющимся пре-морбидным личностным расстройством, неблагоприятный прогноз — с предшествующим или параллельно существующим соматическим расстройством.

9. Лечение

а. Лекарственная терапия. Применение лекарственных средств для симптоматического лечения, в первую очередь анксиолитических препаратов и антидепрессантов. Серотонинергические препараты эффективны при депрессии и обсессивно-ком-пульсивном расстройстве. Использование лекарственных средств может вызвать катарсис и, возможно, редукцию симптомов; облегчение наступает лишь на время.

б. Психотерапия

i. Эффект психотерапии связывают с её направленностью на формирование адекватной самооценки, понимание внутрипсихической динамики, раскрытие

190 Глава 11 IE

символического значения симптомов. Не следует вступать в конфронтацию с пациентом, заявляя ему, что он «всё это выдумал». Длительное общение с врачом должно убедить пациента в реальном отсутствии у него соматического заболевания. и. Гипноз и поведенческая терапия эффективны, так как вызывают релаксацию. Хроническое конверсионное расстройство может привести к реальным сомато-неврологическим нарушениям (например, вызвать атрофию мышц или контрактуру, остеопороз), поэтому необходимо обратить внимание на их профилактику. Е. Дисморфофобическое расстройство

1. Определение. Убеждённость (не бредового характера) в наличии воображаемого недостатка во внешности или какой-либо части тела.

2. Диагноз и симптомы. Пациент предъявляет жалобы на физические дефекты, например морщины, облысение, слишком маленькие молочные железы или пенис, старческую пигментацию, аномалии конституции. Жалобы пациента не соотносимы с объективно существующими физическими недостатками.

Если небольшой физический дефект и существует на самом деле, беспокойство пациента по этому поводу крайне преувеличено, но убеждённость не настолько сильна, чтобы отнести её к ипохондрическому бреду (больной может допускать, что его представление о степени отклонения от нормы не соответствует действительности или что дефекта даже не существует вовсе).

3. Эпидемиология. Заболевание возникает в подростковом и юношеском возрасте. У мужчин и женщин встречается одинаково часто.

4. Этиология. Неизвестна.

а. Биологические факторы. Чувствительность к серотонинергическим агентам предполагает участие серотонина или связь с другим психическим расстройством.

б. Психологические факторы. Следует искать неосознаваемый конфликт, вызвавший представление о деформации той или иной части тела.

5. Лабораторные данные и психологические тесты. По тесту «изображения человека» видно, что больной представляет часть своего тела, состояние которой его беспокоит, как слишком большую, слишком маленькую или отсутствующую.

6. Патофизиологические особенности. Какие-либо патофизиологические нарушения отсутствуют. 'Возможные незначительные отклонения могут послужить основой для развития болезненных представлений.

7. Психодинамика. Защитные механизмы включают подавление неосознаваемого конфликта, искажение и символизацию (символизация конфликта частью тела) и проекцию (убеждённость пациента в том, что окружающие тоже видят его физическое уродство).

8. Дифференциальный диагноз. Представление о деформации части тела возникает при шизофрении, расстройствах настроения, соматических расстройствах, нервной ано-рексии, нервной булимии, обсессивно-компульсивном расстройстве, расстройстве половой идентификации, синдроме кою (боязнь того, что пенис уменьшается, втягиваясь в живот).

9. Течение и прогноз. Хроническое течение с повторными посещениями специалистов по пластическим операциям или дерматологов. Может возникать обусловленная дисморфофобией депрессия. В некоторых случаях убеждённость пациента в своем физическом недостатке со временем может стать бредовой.

Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция 191

10. Лечение

а. Лекарственная терапия. Серотонинергические препараты, например флуоксе-тин, кломипрамин, снижают выраженность симптомов по меньшей мере у 50% пациентов. Лечение хирургическими методами крайне редко даёт положительные результаты.

б. Психотерапия. Эффективна; раскрывает конфликты, с которыми связаны симптомы и ощущение собственной неполноценности.

II. ИМИТИРУЕМЫЕ РАССТРОЙСТВА

А. Определение. Пациент симулирует симптомы преднамеренно и сознательно. Симптомы могут быть психологическими (психопатологическими), например галлюцинации, или соматическими, например боль.

Имитируемые, «фиктивные» расстройства, склонность к самоповреждениям первоначально описаны у мифоманов под названием «патомимия», а в настоящее время известны как синдром Мюнхгаузена — жалобы на мнимое соматическое заболевание (например, «острый живот»), предполагающее оперативное вмешательство: Встречается при психопатии истерического круга, осложнённой наркоманией, а также при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении. Больные склонны к самоповреждению, добиваются оперативного лечения, не безопасного для их жизни, или получения наркотических веществ.

Б. Диагноз и симптомы

1. С преобладанием соматических признаков и симптомов. Намеренное воспро-

изведение соматоневрологических симптомов — тошноты, рвоты, боли, припадков. Пациент может подмешивать кровь к испражнениям или моче, искусственно поднимать температуру тела, принимать инсулин, чтобы понизить содержание сахара в крови. На животе у таких больных могут быть шрамы от многочисленных хирургических вмешательств.

2. С преобладанием психологических признаков и симптомов. Намеренное воспроизведение симптомов психических заболеваний — галлюцинаций, бреда, депрессии, странного поведения. Пациенты могут придумать историю о том, что их симптомы появились после значительного жизненного стресса, который они испытали. Pseudologia phantastica означает нелепую ложь, в которую сам пациент верит. Злоупотребление психоактивными веществами, особенно опиатами, встречается в обоих случаях.

3. С сочетанием психологических и соматических признаков и симптомов. Намеренное воспроизведение одновременно соматических и психологических симптомов.

4. Имитируемое расстройство неуточнённое. Включает расстройства, которые не соответствуют критериям имитируемого расстройства, например имитируемое расстройство «по доверенности» (внушением симптомов другому человеку, находящемуся под опекой больного, чтобы затем самому перенять эти симптомы).

192 Глава II IIВ

В. Эпидемиология. Не известна. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Обычно начинается в период зрелости. 5-10% стационарных больных находятся в больницах из-за имитируемых расстройств, особенно из-за искусственного повышения температуры тела. Заболевание часто встречается у медицинских работников.

Г. Этиология. Типично раннее начало болезни, связанное с плохим обращением или неприятием со стороны родителей. Пациент воссоздаёт заболевание, став взрослым, чтобы привлечь к себе внимание врачей и заставить их проявить заботу. У некоторых пациентов, требующих хирургического вмешательства, возможны мазохистские наклонности. Другие идентифицируют себя с кем-то, кто имел для них большое значение в прошлом и у кого было психическое или соматическое расстройство.

Д. Психодинамика. Подавление, идентификация с агрессором, регрессия, символизация.

Е. Дифференциальный диагноз

1. Соматическое заболевание. Следует провести соматоневрологическое обследование и сделать лабораторные анализы, но их результаты будут отрицательными. Медицинские сестры должны внимательно следить за тем, чтобы пациент искусственно не поднимал температуру тела и не обезвоживал организм.

2. Соматоформное расстройство. При имитируемом расстройстве симптомы имитируются сознательно, они не символичны и не вызваны подсознательным конфликтом. «Прекрасное равнодушие» отсутствует. Пациенты с ипохондрическими расстройствами не стремятся к повторным обследованиям и не настаивают на хирургическом вмешательстве.

3. Симуляция. Дифференциальную диагностику в этом случае провести особенно сложно. Симулянты преследуют конкретные цели, например получить выплату по страховке, избежать тюремного заключения.

4. Синдром Ганзера. Наблюдается у заключённых. На задаваемые вопросы они дают неточные, «приблизительные» ответы и говорят не по существу. Данное расстройство классифицируют как диссоциативное неуточнённое расстройство (см. главу 12).

Ж. Течение и прогноз. Как правило, течение хроническое. Болезнь начинается в зрелом возрасте, но может иметь и более раннее начало. Пациент стремится к тому, чтобы ему повторно оказывали медицинскую помощь, часто посещает врачей и неоднократно госпитализируется. Со временем высок риск злоупотребления психоактивными веществами. Прогноз болезни более благоприятен, если одновременно имеются депрессия или тревога, которые поддаются медикаментозному лечению. Риск летального исхода существует в том случае, если пациент подвергается многочисленным тяжёлым хирургическим вмешательствам.

3. Лечение

1. Следует избегать ненужных лабораторных исследований или лечебных процедур. Необходимо информировать пациента о его настоящем диагнозе. Больные редко поддаются психотерапевтическому воздействию из-за недостаточной мотивации. Тем не менее рабочий контакт с врачом, в результате которого пациент может понять причину своего поведения, должен сохраняться постоянно. Чуткое отношение к пациенту может быть предпочтительнее любого лечения.

2. Сочетание психотерапии и фармакотерапии наиболее эффективно при наличии тревоги или депрессии. Необходимо оказать больному помощь, если он злоупотребляет психоактивными веществами.

3. Необходимо связаться со службами по охране здоровья детей, если есть угроза для ребёнка, например при имитируемом расстройстве «по доверенности».

Соматоформные расстройства, имитируемые расстройства и симуляция 193 III. СИМУЛЯЦИЯ

A. Определение. Сознательное воспроизведение соматических или психических симптомов для достижения определённой цели, например получить выплату по страховке, избежать тюремного заключения или иного наказания.

Симуляция — актуальная судебно-психиатрическая проблема. Различают истинную симуляцию здоровых лиц как сознательное, притворное поведение, преследующее корыстные цели, и симуляцию в форме защитного поведения у лиц с психическими девиациями и у психически больных. Истинная симуляция реализуется в следующих формах:

1) превентивная симуляция— симулятивное поведение,в частности,до совершения правонарушения (стремление «узаконить» психиатрический диагноз— обращение к психиатрам, сообщение о себе вымышленных сведений и т.п.);

2) симулятивное поведение в период совершения криминальных действий;

3) симулятивное поведение после возбуждения уголовного дела.

Чаще всего симулируют наиболее «наглядные» (в соответствии с расхожими представлениями о психических болезнях) расстройства— неадекватное поведение,бред,галлюцинации, слабоумие.

Так называемая сюрсимуляция (сверхсимуляция) — симуляция душевного заболевания психически больным (наиболее часто к этому прибегают больные шизофренией). Аггравация — сознательное стремление к утяжелению имеющихся расстройств (например, установка пациента с некоторыми расстройствами памяти предстать интеллектуально несостоятельным). Метасимуляция — предъявление при обследовании симптомов перенесённого в прошлом психического расстройства (например, острого алкогольного психоза). Диссимуляция — сознательное стремление больного к сокрытию актуальной психической патологии (объясняется, как правило, либо ано-зогнозией, либо болезненными мотивами).

Б. Диагноз и симптомы. Пациент предъявляет множество жалоб, которые описывает с большой скрупулёзностью, легко раздражается, если врач сомневается в истинности рассказа. Психосоциальная история заболевания отражает необходимость избежать определённой ситуации, получить деньги, урегулировать взаимоотношения с правоохранительными органами. Следует искать конкретную цель, которую преследует пациент, «вторичную выгоду».

B. Эпидемиология. Неизвестна. Сознательная симуляция чаще всего встречается в мужской среде — в армии, тюрьмах, факториях, хотя бывает и у женщин.

Г. Этиология. Неизвестна. Может быть связана с расстройством личности антисоциального круга. Д. Дифференциальный диагноз

1. Имитируемое расстройство. Пациент симулирует симптомы по не вполне понятной причине.

2. Соматоформное расстройство. Отчасти существует символическая или подсознательная причина симптома. Симптомы не воспроизводятся сознательно и преднамеренно.

7—4950

194 Глава 11 III E

Е. Лечение. Результаты соматического и лабораторных обследований часто отрицательны. За пациентом следует наблюдать так, как если бы он был действительно болен, но не следует проводить лечение симулируемой им болезни. Необходимо определить цели, которые преследует пациент, вызвать его на разговор о его проблеме и помочь найти выход из создавшейся ситуации. После этого пациент может добровольно отказаться от симулируемых им симптомов.

Диссоциативные расстройства

Диссоциация— разъединение,разобщение связей,бессознательный процесс,разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведёт к нарушению обычных взаимосвязей; нарушение целостности личности вследствие психо-травмирующего воздействия. Диссоциация— один из механизмов психологической защиты в психоаналитической концепции; может лежать в основе невротических расстройств.

I. ВВЕДЕНИЕ

А. Определение. Существует 5 основных типов диссоциативных расстройств:

1) диссоциативная амнезия;

2) диссоциативная фуга (реакция бегства);

3) диссоциативное расстройство идентификации (расстройство в виде множественной личности);

4) деперсонализационное расстройство;

5) диссоциативное расстройство неуточнённое.

Общим диагностическим признаком этих расстройств является психогенно обусловленная утрата нормальной интеграции сознания, идентификации и восприятия окружающего.

Термин «истерия» исключен из американских национальных классификаций как «компрометирующий» и заменён на диссоциацию, конверсию, гистрионное (в виде театральности, демонстративности) личностное расстройство. Основной патогенетический механизм различных истерических синдромов— диссоциация (расщепление),т.е. нарушение целостности личности, выражающееся прежде всего утратой способности к синтезированию психических функций и сознания. Сужение поля сознания допускает диссоциацию некоторых психических функций,т.е. выпадение их из-под контроля личности, благодаря чему они становятся эмансипированными и управляют поведением индивида. Механизм диссоциации функций имеет отношение только к автоматизированным,иерархически низшим психическим функциям. Этот механизм лежит в основе как диссоциативных, так и конверсионных расстройств.

Изучение патоморфоза истерии свидетельствует об уменьшении частоты, упрощении структуры таких диссоциативных и конверсионных синдромов, как истерический припадок, ступор, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера, одичание, а также истерических парезов, параличей, контрактур. Наряду с этим отмечается увеличение частоты истерических расстройств соматизированной структуры, которые могут быть отнесены к конверсионным (диссоциативным), поскольку представляют собой по существу расстройства чувствительной, двигательной и вегетативной сфер. В судебной психиатрии не

195

196 Глава 12 IA

утратили своего значения синдром бредоподобного фантазирования (который отсутствует в МКБ-10 и DSM-IV) и псевдодементно-пуэрильные расстройства в редуцированной форме.

В МКБ-10 понятия «диссоциативные» и «конверсионные» расстройства (F44) тождественны и включают конверсионную истерию, конверсионную истерическую реакцию, истерию, истерический психоз. Помимо описываемых здесь диссоциативной амнезии (F44.0), диссоциативной фуги (F44.1) и диссоциативного расстройства неуточненного (F44.9), в МКБ-10 включены диссоциативный (конверсионный) ступор (F44 2), транс и одержимость (F44.3), диссоциативные двигательные расстройства (F44.4), диссоциативные конвульсии (F44 5), диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6), смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44 7) и другие диссоциативные (конверсионные) расстройства (синдром Ганзера, расстройство в виде множественной личности, психогенное сумеречное состояние; F44.8).

Описанное в этой главе диссоциативное расстройство идентификации не выделяется в МКБ-10 как отдельное расстройство; деперсонализационное расстройство также не рассматривается изолированно, а включено в синдром деперсонализации-дереализации (F48.1) в рубрике «Другие невротические расстройства» (F48)

II ДИССОЦИАТИВНАЯ АМНЕЗИЯ

А Определение Утрата больным памяти, обусловленная стрессом или травмирующим событием, при сохранении способности к усвоению новой информации, расстройство не обусловлено соматическим состоянием или воздействием психоактивного вещества

Б Диагноз и симптомы Сознание обычно не нарушено, и пациент осознает потерю памяти Наиболее распространенным видом амнезии является локальная амнезия с утратой памяти на события, происшедшие за короткое время Пациент может проявлять безразличие к потере памяти

В Эпидемиология Табл 12-2

Г Этиология Табл 12-2

Д Лабораторные и психологические тесты Необходимо исключить органическую патологию как причину расстройства Использование лекарственных средств с диагностической целью, например барбамила, может помочь дифференцировать амнестическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием, с диссоциативной амнезией Состояние пациентов с амнезией органической этиологии имеет тенденцию к ухудшению под воздействием барбамила У пациентов с психогенной амнезией память может восстановиться

Таблица 12-1 Диагностические критерии диссоциативной амнезии по DSM IV

А Преобладает один или несколько эпизодов неспособности больного вспомнить важную информацию касающуюся лично его обычно связанную с травмирующим или стрессовым событием в жизни Нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью

Б Диссоциативное расстройство идентификации диссоциативная фуга, посттравматическое стрессовое расстройство, острая реакция на стресс соматизированное расстройство не имеют непосредственной связи с воздействием психоактивного вещества и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием

В Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нар>шение в социальной профессиональной или других сферах жизнедеятельности

Таблица 12-2. Краткая характеристика диссоциативных расстройств

	Диссоциативная амнезия	Диссоциативная фуга	Диссоциативное расстройство идентификации	Деперсонализационное расстройство
Симптомы	Утрата памяти, обычно внезап ная Пациент осознаёт потерю памяти До и после потери памяти сознание не нарушено	- Передвижение, часто на дальние расстояния Амнезия своего прошлого Пациент часто не осознаёт потерю памяти Часто присваивает новые личностные качества В период фуги поведение не отличается от поведения психически здорового человека	Сосуществование двух и более личностей в одном человеке, каждая из которых периодически определяет его поведение и образ мыслей Внезапный переход из одной личности в другую Обычно не помнит о существовании других личностей, в которых он перевоплощался	Устойчивое переживание нереальности своего тела и собственной личности Оценка внешней реальности не страдает
Эпидемиология	Наиболее распространённое диссоциативное расстройство Чаще возникает у людей, переживших стихийные бедствия войну Чаще встречается у женщин Чаще возникает в подростковом и молодом возрасте	Встречается редко Наиболее часто возникает у лиц, переживших стихийные бедствия, войну I, Распространённость по половому признаку и возрасту различна	Встречается не столь редко, как считалось раньше Определяется у 5% всех пациентов с психическими расстройствами Возникает в подростковом и молодом возрасте (возможно и в гораздо более раннем возрасте) У женщин встречается чаще Повышенный риск заболевания у близких родственников	Как самостоятельное расстройство встречается редко; отмечаются периодические эпизоды деперсонализации Редко наблюдается у лиц старше 40 лет Возможно, более распространено среди женщин
Этиология	Эмоциональная травма (напри мер, насилие со стороны членг семьи) Соматическая или неврологическая этиология исключена	- Эмоциональная травма 1 К расстройству может предрасполагать интенсивное употребление алкоголя Предрасполагающие факторы — различные расстройства личности (например, шизоидное) Соматическая или неврологическая этиология исключена	Жестокое психологическое или физическое (чаще сексуальное) насилие в детстве Недостаток поддержки со стороны значимых для пациента лиц Может сосуществовать с эпилепсией Соматическая или неврологическая этиология исключена	Предрасполагающие факторы — тяжёлый стресс, травма, депрессия Соматические причины исключены
Течение и прогноз	Внезапное окончание расстройства Немногочисленные рецидивы	Обычно кратковременное — от нескольких часов до нескольких дней Иногда длится месяцами и сопровождается передвижением, часто на дальние расстояния Выздоровление обычно наступает спонтанно и быстро Редкие рецидивы	Наиболее тяжёлое из диссоциативных расстройств с наибольшей вероятностью хронического течения Неполное выздоровление	Начало обычно внезапное Имеет тенденцию к хроническому течению

198 Глава 12 НЕ

Таблица 12-3. Дифференциация диссоциативной амнезии от других расстройств

Деменция

Делирий

Амнестическое расстройство, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием Гипоксическая амнезия

Инфекционные заболевания головного мозга (например, простой герпес, поражающий височную долю) Новообразования головного мозга (особенно лимбической системы и лобной доли) Эпилепсия Метаболические расстройства (например, уремия, гипогликемия, гипертензивная энцефалопатия, пор-

фирия)

Постконтузионная (посттравматическая) амнезия Послеоперационная амнезия

Последствия ЭСТ (или тяжёлой электротравмы)

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (например, содержащих алкоголь, седа-тивных, снотворных, антихолинергических, стероидов, солей лития, антагонистов р-адренергических рецепторов, фенилциклидина, гипогликемических средств, гашиша, галлюциногенов, метилдофы)

Транзиторная глобальная амнезия

Синдром Вернике-Корсакова

Амнезия, связанная со сном (например, при сомнамбулизме)

Другие диссоциативные расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство

Острая реакция на стресс

Соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, конверсионное расстройство)

Симуляция (особенно в судебной ситуации)

Е. Психодинамика. Утрата памяти как результат мучительного психологического конфликта, для противостояния которому пациент имеет ограниченные эмоциональные ресурсы. Механизмы защиты включают подавление (бессознательная блокировка вызывающих тревогу импульсов), отрицание (игнорирование внешней реальности) и диссоциацию (отделение одной группы психических процессов от другой и их независимое функционирование). Схожие механизмы психологической защиты наблюдаются при любых диссоциативных расстройствах.

Ж. Дифференциальный диагноз. Табл. 12-3.

3. Течение и прогноз. Табл. 12-2.

И. Лечение. Выздоровление обычно наступает спонтанно.

1. Гипноз. Вызванная у пациента релаксация способствует воспоминанию забытой информации.

2. Использование лекарственных средств с диагностической целью*. Внутривенное введение барбитуратов непролонгированного и умеренно пролонгированного действия, таких, как тиопентал, барбамил и бензодиазепины, может помочь пациенту восстановить воспоминания.

3. Психотерапия. Помогает пациенту вернуть утраченные воспоминания в его сознание.

* В отечественной психиатрии не практикуется.

Аиссоциативные расстройства 199

III. ДИССОЦИАТИВНАЯ ФУГА

A. Определение. Неожиданный, внезапный уход пациента из дома или с работы и последующая неспособность вспомнить основные сведения о своей личности (имя, семья, род занятий). Часто пациенты идентифицируют себя с новой личностью.

Идентификация — здесь тождественность, идентичность, способность осознавать себя как индивидуальность, как цельную личность с присущими ей свойствами и определённой социальной ролью. Нарушение идентификации, при котором пациент отождествляет себя с кем-то другим, может быть одним из механизмов психологической защиты.

Б. Диагноз и симптомы. Внезапная потеря памяти в сочетании с передвижением, часто на дальние расстояния. Частичная или полная потеря памяти на своё прошлое, во многих случаях без осознания этой потери. Присвоение себе внешне адекватных, правдоподобных новых идентификационных характеристик. Однако у пациента могут наблюдаться непонимание ситуации и дезориентировка.

Описанное расстройство по клинической картине сходно с истерической фугой (от лат. fliga— бегство)— оба состояния характеризуются бесцельными,но внешне целенаправленными действиями. При истерических амбулаторных автоматизмах больные совершают ряд достаточно сложных, но привычных поступков. Оба состояния сопровождаются аффективно суженным сознанием и амнезией, связаны с воздействием психотравмирующего фактора. Способность больных вспоминать забытое в гипнотическом состоянии также свидетельствует об истерическом происхождении диссоциативной фуги.

B. Эпидемиология. Табл. 12-2. Г. Этиология. Табл. 12-2.

Д. Лабораторные и психологические тесты. Возможно использование гипноза и амобарбитала с диагностической целью.

Е. Дифференциальный диагноз

1. Когнитивное расстройство. Странствия бесцельны, без каких-либо сложных действий.

Таблица 12-4. Диагностические критерии диссоциативной фуги по DSM-IV

A. Внезапный, неожиданный уход пациента из дома или с работы с последующей неспособностью вспомнить происшедшее

Б. Смутное представление о личностной идентификации или присвоение (частичное или полное) новых идентификационных качеств

B. Нарушение не возникает исключительно на фоне диссоциативного расстройства индентификации, не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотическими или лекарственными средствами) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, височной эпилепсией)

Г. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности

200 Глава 12 III E

2. Височная эпилепсия. Как правило, не наблюдается присвоения новых идентификационных качеств.

3. Диссоциативная амнезия. Не наблюдается передвижений или новой идентификации личности.

4. Симуляция. Дифференциация трудна. Подозрение может вызвать «вторичная выгода», которую пациент может извлечь из своего состояния.

Диссоциативную фугу также необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

1. Амбулаторным автоматизмом, который характеризуется эпизодами длительного бесцельного хождения больного с внешне упорядоченным поведением, правильным выполнением сложных целенаправленных действий на фоне сумеречного помрачения сознания с последующей амнезией; наблюдается при эпилепсии (после судорожного припадка или как эквивалент припадка). Разновидность амбулаторного автоматизма — фуга — проявляется кратковременными эпизодами стремительных движений, действий, бегства с последующей амнезией. Наблюдается при эпилепсии и органических заболеваниях ЦНС с эпилептиформным синдромом.

2. Сумеречным помрачением сознания— внезапно возникающим и в большинстве случаев внезапно заканчивающимся состоянием с дезориентировкой в окружающем (но возможен и ориентированный, дисфорический вариант) и последующей амнезией. Амнезия может быть ретардированнои (отсроченной): непосредственно после окончания состояния в течение некоторого времени больные неотчётливо вспоминают события и своё поведение, а в дальнейшем развивается амнезия. Возможны галлюцинации, острый чувственный бред, аффект тоски, злобы, страха. Поведение может быть внешне упорядоченным. Длительность — от нескольких часов до нескольких дней. Сумеречные состояния могут быть функциональными (аффективными, истерическими, психогенными) и органическими (эпилепсия или эпилептиформный синдром при органических заболеваниях головного мозга); при первых возможны симптомы псев-додеменции, пуэрилизма, иногда театральности, может быть частично сохранена реакция на происходящее (истерическое сужение сознания), вторые могут возникать после судорожного припадка или быть его эквивалентом.

3. Дромоманией (вагабондаж,пориомания) — непреодолимым, импульсивно возникающим стремлением к перемене мест, побегам из дома, бесцельному блужданию, бродяжничеству. В её формировании выделяют реактивный этап— первый уход из дома в связи с психотравмирующим событием; затем уходы из дома становятся регулярными, происходят при любом незначительном стрессовом воздействии; постепенно они становятся безмотивными, приобретая характер импульсивности. Наблюдается при психопатиях, навязчивых состояниях. Дромомания чаще свойственна детскому и подростковому возрасту, но, возникнув в детстве, может сохраниться и у взрослых мужчин и женщин, причём их не останавливает ущерб, который они причиняют себе и своей семье своим бродяжничеством. Поведение в целом упорядоченное, но возможны антисоциальные поступки (например, попрошайничество или мелкие кражи для приобретения пищи). Во время эпизодов бродяжничества пациент может назваться другим именем (например, чтобы избежать нежелательного для него возвращения в семью или наказания за совершённые в прошлом проступки). Амнезия не свойственна, хотя по тем или иным соображениям пациент может скрывать события, происходившие с ним во время эпизодов бродяжничества. Эпизоды бегства из дома могут возникать по бредовым мотивам, при галлюцинаторно-пара-ноидном синдроме, некоторых острых психотических состояниях.

Диссоциативные расстройства 201

Ж. Течение и прогноз. Табл. 12-2.

3. Лечение. Выздоровление обычно наступает спонтанно.

1. Гипноз и беседа с использованием лекарственных средств. Могут помочь установить стрессор, обусловивший расстройство.

2. Психотерапия. Помогает пациентам осознать воздействовавшие стрессоры с адекватной и интегрированной их оценкой. Предпочтительна экспрессивная поддерживающая психодинамическая психотерапия.

IV. ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ИДЕНТИФИКАЦИИ

A. Определение. Идентификация человека с несколькими личностями, которые как бы существуют в нём одном; каждая из них периодически доминирует, определяя его взгляды, поведение и отношение к самому себе так, как если бы другие личности отсутствовали.

Б. Диагноз и симптомы. В период преобладания одной из личностей пациент не помнит своей исходной личности и не осознаёт существования других личностей. Имеется тенденция к внезапному переходу от доминирования одной личности к доминированию другой. Когда доминирует одна личность, возможно осознание некоторых аспектов другой личности; каждая личность может иметь комплекс воспоминаний и ассоциаций, и у каждой из них обычно есть своё имя или описание. Различные личности могут иметь разные физиологические характеристики (например, им нужны разные рецепты на очки); возможны разные ответы на психометрическое тестирование (например, различные личности могут иметь разный коэффициент интеллектуального развития — IQ). Личности могут принадлежать к разному полу, иметь разный возраст и относиться к различным расам. У одной или нескольких личностей возможны симптомы сосуществующих психических расстройств, например расстройства настроения.

Диагноз «диссоциативное расстройство идентификации» (расстройство в виде множественной личности) популярен в США и Канаде, где существуют специальные общества диссоциативных расстройств, занимающихся исключительно данной проблемой. С учетом малой воспроизводимости этого диагноза в европейских странах диссоциативное расстройство идентификации в МКБ-10 отнесено к категории «Другие диссоциативные расстройства» (F44.8).

B. Эпидемиология. Табл. 12-2. Г. Этиология. Табл. 12-2.

Д. Лабораторные и психологические тесты. Беседы после введения амобарбитала и гипноз могут помочь в диагностике. Некоторые исследования с использованием позит-ронно-эмиссионной томографии и изучение церебрального кровотока показали метаболические различия у одного и того же человека в разные периоды.

Е. Психодинамика. Жестокое психологическое или физическое (чаще сексуальное) насилие в детстве приводит к глубокой потребности дистанцироваться от самого себя из-за отвращения и боли. Эта потребность в свою очередь приводит к бессознательному расщеплению истинной личности больного на различные аспекты, каждый из которых позволяет пациенту выразить эмоции или состояние, например гнев, сексуальность, экспансивность, осведомлённость, которые его истинная личность не осмеливается выразить. Когда над ребёнком совершается насилие, он пытается защитить себя от травмирования путём диссоциирования от вселяющих в него ужас действий, по сути становясь другим человеком или сразу Несколькими людьми, над которыми насилие не совершалось и не

202 Глава 12 IV Ж

может совершаться. Диссоциирование личности надолго становится механизмом самозащиты от осознаваемой, вызывающей беспокойство угрозы, который глубоко укореняется в психике пациента. Ж. Дифференциальный диагноз

1. Шизофрения. Убеждённость пациента в том, что у него есть несколько личностей или что его контролируют другие, может быть связана с бредовыми состояниями. Дифференциацию проводят на основе присущих шизофрении расстройств мышления и социальной декомпенсации.

2. Симуляция. Дифференциальный диагноз здесь провести наиболее сложно; ясность вносит выявление «вторичной выгоды», которую пациент может извлечь из своего состояния.

3. Пограничное расстройство личности. Многим пациентам, у которых диссоциативное расстройство идентификации сосуществует с пограничным личностным расстройством, ставится диагноз только личностного расстройства вследствие того, что различные личности при диссоциативном расстройстве проявляют особенности настроения, поведения и межличностную нестабильность, характерные для пациентов с пограничным расстройством личности.

4. Биполярное расстройство с быстрым чередованием эпизодов. Симптомы имеют сходство с симптомами диссоциативного расстройства идентификации, но «множественность» личности при этом отсутствует.

5. Неврологические расстройства. Психомоторная эпилепсия может напоминать симптомы диссоциативного расстройства идентификации.

3. Течение и прогноз. Табл. 12-2.

И. Лечение. Интенсивная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, часто в сочетании с гипнотерапией или использованием лекарственных средств. Фармакотерапия не приносит ожидаемого эффекта. Цель терапии предполагает интеграцию расщеплённых эмоциональных переживаний пациента путём содействия ему в понимании того, что причин, обусловивших диссоциацию (подавляемый гнев, страх, смятение, вызванные жестоким обращением), больше не существует и что аффекты могут быть выражены без саморазрушения.

Таблица 12-5. Диагностические критерии диссоциативного расстройства идентификации по DSM-IV

A. Существование двух или нескольких разных идентифицируемых личностей или личностных состояний, каждая со своей собственной, относительно постоянной моделью восприятия и осмысления отношения к окружающему и самому себе

Б. По меньшей мере две из этих идентификаций или личностных состояний периодически управляют поведением больного

B. Неспособность больного вспомнить важную информацию, касающуюся лично его; при этом нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью

Г. Нарушение не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, дезорганизованное поведение во время алкогольного опьянения) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием (например, психомоторной эпилепсией)

Диссоциативные расстройства 203

V. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИОННОЕ РАССТРОЙСТВО

А. Определение. Устойчивые состояния или повторные эпизоды переживания отчуждения собственной личности или своего тела, например ощущение себя механическим устройством или человеком, существующим в сновидении.

Б. Диагноз и симптомы. Часто наблюдаются искажения в ощущении времени и пространства, кажущаяся несоразмерность конечностей и дереализация (ощущение нереальности окружающего мира). Пациенты могут испытывать чувство, будто они являются роботами. Нередко расстройство сопровождается головокружением, депрессивными и обсессивными мыслями, тревогой и озабоченностью соматическим состоянием.

Деперсонализация— нарушение самосознания личности,сопровождающееся отчуждением некоторых или всех психических процессов: чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего «я». Искажение восприятия самого себя может проявляться как утратой единства «я» в целом, так и отчуждением отдельных частей тела. Деперсонализация может иметь различную степень тяжести. В более лёгких вариантах наблюдается внутренняя изменённость чувств и мыслей, которые становятся непохожими на прежние,в более тяжёлых— утрата собственного «я». Деперсонализация может выражаться феноменом расщепления «я»,при котором больные ощущают раздвоение личности, сосуществование двух по-разному думающих и действующих личностей в одном человеке (что соответствует критериям диссоциативного расстройства идентификации по DSM-IV). Деперсонализация обычно сопровождается рефлексией, попытками подробно описывать и анализировать своё состояние.

Деперсонализацию в отечественной психиатрии принято рассматривать как расстройство самосознания неистерического генеза (как правило, сочетающееся с дереализацией). Однако существует точка зрения, согласно которой деперсонализация типа «как будто» наблюдается при истерическом сумеречном помрачении сознания. Наиболее характерна деперсонализация для депрессивных состояний при циклотимии, маниакально-депрессивном психозе, шизофрении; наблюдается при эпилепсии, соматогенных психических расстройствах, в структуре синдрома дисморфофобии. В МКБ-10 синдром деперсонализации относится к рубрике «Другие невротические расстройства» (F48).

Таблица 12-6. Диагностические критерии деперсонализационного расстройства по DSM-IV

A. Устойчивое или периодическое переживание отчуждения своих психических процессов или своего тела, как если бы субъект, переживающий это состояние, был сторонним наблюдателем (например, ощущение себя человеком, пребывающим во сне)

Б| При деперсонализации оценка реальности не страдает

B. расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других сферах жизнедеятельности

Г. Ощущение деперсонализации не возникает исключительно на фоне другого психического расстройства, такого, как шизофрения, паническое расстройство, острая реакция на стресс или другое диссоциативное расстройство, не имеет прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении наркотиками или лекарственными средствами) и не обусловлено соматическим или неврологическим заболеванием

204 Глава 12 V В

В. Эпидемиология. Табл. 12-2.

Г. Этиология. Табл. 12-2.

Д. Дифференциальный диагноз. Деперсонализация как симптом может возникать при многих как психических, так и соматоневрологических синдромах. Необходимо исключить расстройства настроения, тревожные расстройства, шизофрению, диссоциативное расстройство идентификации, употребление психоактивных веществ, побочное действие лекарственных средств, новообразования и травмы головного мозга, судорожные расстройства. При деперсонализационном расстройстве деперсонализация является доминирующим симптомом.

Е. Течение и прогноз. Табл. 12-2.

Ж. Лечение. При тревожных состояниях обычно назначают анксиолитики, а также поддерживающую терапию и терапию, ориентированную на формирование адекватной самооценки. Эпизоды деперсонализации сокращаются по мере ослабления тревоги.

IV. ДИССОЦИАТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО НЕУТОЧНЁННОЕ

А. Определение. Диссоциативные симптомы выражены, но клиническая картина расстройства полностью не отвечает диагностическим критериям специфического диссоциативного расстройства. Расстройства, при которых доминирует диссоциация (т.е. происходит нарушение или изменение нормальной интеграции между способностью осознавать себя как личность, памятью на прошлые события и непосредственными ощущениями), но которые не соответствуют критериям специфического диссоциативного расстройства.

Б. Примеры

1. Расстройство, по клиническим проявлениям напоминающее диссоциативное расстройство

идентификации, при котором исполнительный контроль над пациентом может осуществлять более чем одна личность; случаи, при которых вторая личность никогда не принимает на себя полный контроль или отсутствует амнезия на важную информацию.

2. Дереализация, не сопровождаемая деперсонализацией.

3. Диссоциативные состояния, которые могут встречаться у лиц, подвергшихся длительному и интенсивному насильственному внушению, например «промыванию мозгов», принудительной обработке сознания при захвате террористами или при вовлечении в секту.

4. Диссоциативное расстройство в виде транса — нарушения сознания, идентификации или памяти, которое проявляется в определённом регионе или в условиях той или иной культуры, например амок (реакция гнева с агрессией у малайцев), пиблокто (приступы возбуждения с нанесением себе ущерба у эскимосов). Состояния транса представляют собой изменённые состояния сознания со значительно сниженным или избирательным реагированием на окружающие стимулы. У детей такие состояния могут

, наступать после физического насилия или травмы.

Э. Кома, ступор или потеря сознания, не связанные с соматоневрологическим заболеванием. Расстройства, при которых внезапное и неожиданное бегство и организованное, целенаправленное поведение при неспособности вспомнить своё прошлое не сопровождаются перевоплощением в другую личность (частично или полностью).

6. Синдром Ганзера, сочетающийся с такими симптомами, как амнезия, дезориентировка, нарушения восприятия, фуги, и конверсионными симптомами.

Сексуальные дисфункции,

расстройства половой

идентификации и парафилий

Подобное объединение психосексуальных расстройств осуществлено впервые. Во всех предшествовавших классификациях, включая и МКБ-10, они относились к разным рубрикам. В DSM-HI-R, например, нарушения половой идентификации находились не в рамках сексуальной патологии, а были включены в «расстройства, обычно диагностируемые в младенческом, детском и юношеском возрасте». В МКБ-10 существует несколько иное подразделение, подразумевающее соседство парафилий (F65 — расстройства сексуального предпочтения) и нарушений половой идентификации (F64) в главе «Расстройства зрелой личности и поведения», тогда как сексуальные дисфункции описыны в рубрике «Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием» (F52) в главе «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Сведение всех этих состояний воедино более оправданно по нескольким причинам. Во-первых, между этими нарушениями могут существовать многообразные взаимосвязи: например, формирование парафилий может базироваться на искажениях половой идентификации, а нарушения психосексуальных ориентации — предопределять функциональные сексуальные расстройства и т.д.

I. СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

А. Определение. Сексуальные дисфункции могут быть проявлениями биологических нарушений (биогенные), внутрипсихических и межличностных конфликтов (психогенные) или сочетания этих факторов. На сексуальную активность могут неблагоприятно влиять любые стрессы, эмоциональные расстройства. Вне зависимости от этиологии сексуальное расстройство сопровождается устойчивой тревогой, связанной с сексуальной потенцией. Сексуальная дисфункция может быть врождённой или приобретённой (развиться после периода нормальной половой функции), генерализованной или ситуационной (ограниченной определённым партнёром или определённой ситуацией), обусловленной психологическими факторами или сочетанием различных факторов. Основные категории сексуальных расстройств, перечисленных в DSM-IV.

а. Расстройства сексуального влечения.

б. Расстройства сексуального возбуждения.

в. Расстройства оргазма.

205

206 Глава 13 IБ

г. Сексуальные болевые расстройства.

д. Сексуальная дисфункция, обусловленная соматическим заболеванием.

е. Сексуальная дисфункция, обусловленная психоактивными веществами.

ж. Сексуальная дисфункция неуточнённая.

Б. Расстройства сексуального влечения. Расстройства сексуального влечения подразделяют на два типа: снижение сексуального влечения с недостатком или отсутствием сексуальных фантазий и желания сексуальной близости и расстройство, характеризующееся отвращением к сексу и избеганием сексуального партнёра. Пациенты с нарушением сексуального влечения могут подавлять его, так как испытывают страх перед сексуальным контактом. Отсутствие влечения может быть связано

Таблица 13-1. Фазы сексуальной реакции и связанные с ними сексуальные дисфункции по DSM-IV

Фаза	Характеристика	Дисфункция
1. Влечение	Отличается от остальных физиологических фаз и включает аспекты фундаментальной психологии — мотивацию, побуждение и особенности личности	Сниженное сексуальное влечение; расстройство, связанное с отвращением к сексуальным контактам и отсутствием сексуального удовольствия; снижение сексуального влечения, обусловленное соматическим заболеванием (у мужчин и женщин); нарушение влечения, вызванное психоактивным веществом
2. Возбуждение	Субъективное чувство сексуального удовольствия и сопутствующие физиологические изменения. В этой фазе объединены все физиологические реакции, отмеченные Masters и Johnson при описании фазы возбуждения и фазы плато	Расстройство сексуального возбуждения у женщин; нарушение эрекции у мужчин (также может возникать во время 3-й и 4-й фаз); расстройство эрекции у мужчин, обусловленное соматическим заболеванием; диспареуния, обусловленная органическим нарушением или заболеванием (у мужчин и женщин); нарушение возбуждения вызванное, психоактивным веществом
3 Оргазм	Наивысшая стадия сексуального удовлетворения со снижением сексуального напряжения и ритмическим сокращением мышц промежности и внутренних половых органов	Расстройство оргазма у женщин; рарстройство оргазма у мужчин; преждевременная эякуляция; сексуальная дисфункция, обусловленная соматическим заболеванием (у мужчин и женщин); сексуальная дисфункция, связанная с ослаблением оргазма, вызванная психоактивным веществом
4. Разрешение	Чувство общего расслабления, благополучия и мышечной релаксации. Мужчины на определённое время, которое увеличивается с возрастом, утрачивают способность испытывать оргазм, в то время как женщины способны к множественному оргазму без рефрактерного периода	Посткоитальная дисфория, посткоитальная головная боль

Примечание. Фаза возбуждения и фаза плато, выделенные Masters и Johnson, в DSM-IV объединены в одну фазу возбуждения, которой предшествует фаза влечения. Фазы оргазма и разрешения идентичны фазам, выделенным Masters и Johnson.

Сексуальные дисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии 207

с хронической тревогой, депрессией или использованием препаратов, угнетающих ЦНС. У супружеских пар, посещающих сеансы сексуальной терапии, жалобы на отсутствие сексуального влечения наиболее часты, причём у женщин они отмечаются чаще, чем у мужчин.

В. Расстройства сексуального возбуждения включают нарушения эрекции у мужчин и сексуального возбуждения у женщин. При диагностике следует учитывать сексуальную направленность пациента, интенсивность и продолжительность необходимой ему сексуальной стимуляции. Если стимуляция неадекватна, диагноз установить нельзя. 1 У женщин. Распространённость расстройств сексуального возбуждения у женщин обычно недооценивается. В одном исследовании указывается, что у 33% женщин из относительно благополучных семейных пар имеются нарушения сексуального возбуждения. Трудности в поддержании сексуального возбуждения могут отражать психологические конфликты (например, тревогу, чувство вины, страх) или физиологические изменения. Изменение уровней тестостерона, эстрогена, пролактина и тироксина, а также антигистаминные лекарственные средства играют роль в возникновении расстройств сексуального возбуждения.

2. У мужчин (Также обозначается как расстройство эрекции и импотенция). Распространённость импотенции у молодых мужчин составляет 8%. Однако впервые это расстройство может возникнуть и в более позднем возрасте. Существует ряд диагностических методов, которые позволяют дифференцировать импотенцию органического происхождения, т.е. связанную с соматическим нарушением, и импотенцию функциональную, т.е. психологическую. Чаще используют метод ночных измерений набухания пениса (эрекции, которые возникают во время сна), в норме связанного с фазой быстрых движений глаз.

Таблица 13-2 Диагностические критерии расстройства сексуального возбуждения у женщин по DSM-IV

А Устойчивая или повторяющаяся невозможность достигать сексуального возбуждения или поддерживать его с увлажнением и набуханием половых органов до тех пор, пока не будет завершён половой акт Б Расстройство вызывает значительный дистресс или трудности в межличностных отношениях В Сексуальная дисфункция не соответствует критериям другого расстройства на оси I (за исключением другой сексуальной дисфункции) и не может быть целиком обусловлена прямым действием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарством) или соматическим заболеванием

Уточните тип расстройства Врождённое Приобретённое

Уточните тип расстройства Генерализованное Ситуационное

Уточните, обусловлено ли расстройство. Психологическими факторами Сочетанием различных факторов

208 Глава 13 I г

Таблица 13-3. Диагностические критерии расстройства эрекции у мужчин по DSMIV

А. Устойчивая или повторяющаяся невозможность достигать достаточной эрекции или поддерживать её до

тех пор, пока не будет завершен половой акт

Б. Расстройство вызывает значительный дистресс или трудности в межличностных отношениях В Нарушение эрекции не соответствует критериям другого расстройства на оси I (за исключением другой сексуальной дисфункции) и не может быть целиком обусловлено прямым действием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарством) или соматическим заболеванием

Уточните тип расстройства: Врождённое Приобретённое

Уточните тип расстройства: Генерализованное Ситуационное

Уточните, обусловлено ли расстройство. Психологическими факторами Сочетанием различных факторов

Важную роль для определения этиологии дисфункции играет история болезни. Если больной сообщает о том, что у него бывают утренние эрекции, спонтанная эрекция или нормальная эрекция при мастурбации или половом акте с другой, а не с постоянной партнёршей, то органическая причина импотенции исключается. Психологические причины импотенции включают неразрешённые конфликты, появившиеся до и после возникновения эдипова комплекса, следствием которых является формирование сверх-Я, направленного на самонаказание, неспособность доверять партнёрше или чувство собственной неполноценности. Расстройство эрекции также может отражать проблемы во взаимоотношениях партнёров. Г. Расстройства оргазма

1. У женщин. Расстройства оргазма у женщин (аноргазмия) представляет собой повторяющуюся и устойчивую задержку или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуального возбуждения. Приблизительно 5% замужних женщин в возрасте до 35 лет никогда не испытывали оргазма при половых сношениях. Этот показатель выше среди незамужних и более молодых женщин. Общая распространённость нарушений оргазма у женщин составляет 30%.

Психологические факторы, связанные с торможением оргазма, включают боязнь забеременеть или быть отвергнутой партнёром, враждебность к мужчинам, чувство вины за свои сексуальные побуждения или супружеские конфликты.

2. У мужчин. При расстройствах оргазма у мужчин (задержанный оргазм) эякуляция при половом акте достигается с большим трудом или не достигается вообще. Врождённый характер заболевания, как правило, указывает на более серьёзные психопатологические расстройства, чем приобретённый. В последнем случае задержка эякуляция часто отражает сложности в межличностных отношениях.

3. Преждевременная эякуляция. Преждевременная эякуляция является основной жалобой 35—40% мужчин, получающих лечение по поводу сексуальных расстройств, и

Сексуальные Аисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии 209

Таблица 13-4. Диагностические критерии расстройства оргазма у женщин по DSMIV

A. Устойчивая или повторяющаяся задержка или отсутствие оргазма после фазы нормального сексуального возбуждения. У женщин существуют большие различия в видах и интенсивности стимуляции, которые вызывают оргазм. Диагноз должен ставиться в том случае, если, по мнению врача, способность женщины испытывать оргазм ниже, чем принято считать нормальной в её возрасте, при её сексуальном опыте и адекватности сексуальной стимуляции, которую она получает

Б. Расстройство вызывает значительный дистресс или трудности в межличностных отношениях

B. Нарушение оргазма не соответствует критериям другого расстройства на оси I (за исключением другой сексуальной дисфункции) и не может быть целиком обусловлено прямым действием психоактивного вещества (например, при злоупотреблении лекарством) или соматическим заболеванием

Уточните тип расстройства: Врождённое Приобретённое

Уточните тип расстройства: Генерализованное Ситуационное

Уточните, обусловлено ли расстройство: Психологическими факторами Сочетанием различных факторов

представляет собой устойчивое и повторяющееся возникновение оргазма и эякуля- ции раньше, чем мужчина этого хочет. Расстройство более распространено у моло- дых мужчин, у мужчин с новой сексуальной партнёршей и у мужчин с высшим образованием, чем у менее образованных; как полагают, преждевременная эякуляция связана с озабоченностью своей способностью удовлетворить партнёршу. Преждевременная эякуляция также может быть вызвана бессознательным страхом мужчины перед влагалищем. Она может возникнуть как следствие сексуальных контактов в раннем возрасте, когда ребенок боялся, что о них узнают. Женитьба, связанная со стрессами, обостряет это расстройство.

Преждевременная эякуляция лучше всего поддаётся лечению методами поведенческой терапии. Д. Сексуальные болевые расстройства

1. Вагинизм. Вагинизм представляет собой непроизвольное сокращение мышц влагалища, которое препятствует введению в него полового члена и нормальному половому сношению. Этим расстройством чаще страдают женщины из высших социально-эконо- мических слоев общества. Причиной вагинизма может быть сексуальная травма, например изнасилование (включая сексуальное насилие в детстве). Женщины с психосексуальными конфликтами могут воспринимать половой член как оружие. В происхождении этой дисфункции могут играть роль и строгое религиозное воспитание, согласно которому секс считается грехом, и двойственное отношение женщины к своему партнёру, который может быть ей эмоционально неприятен.

2. Диспареуния. Диспареуния представляет собой повторяющуюся или устойчивую боль в гениталиях до, во время или после полового сношения. Диагноз диспареунии

210 Глава 13 IE

не ставится, если заболевание имеет органическую основу (эндометриоз, вагинит, цервицит и другие заболевания тазовых органов).

Жалобы на хроническую боль в области таза часто встречаются у женщин, которые подвергались сексуальному насилию, в том числе в детстве. Боль при совокуплении может быть результатом напряжения или тревоги. Диспареуния редко встречается у мужчин и обычно имеет органическую причину. Е. Сексуальная дисфункция, обусловленная соматическим заболеванием

1. Расстройство эрекции у мужчин. Данные статистических исследований показывают, что у 20-25% мужчин расстройство эрекции имеет органическую основу.

2. Диспареуния. У 30-40% женщин, которые обращаются к сексопатологам с жалобами на диспареунию, имеется патология тазовых органов. После хирургических вмешательств в области таза или на половых органах приблизительно у 30% женщин наступает временная диспареуния. Однако в большинстве случаев наблюдаются функциональные нарушения.

Органические нарушения, которые могут вызвать диспареунию, включают раздражение и инфекцию остатков девственной плевы, рубцы от эпизиотомии, воспаление бартолиновых желёз, различные формы вагинита и цервицита, эндометриоз и болезнь Пейрони.

3. Снижение сексуального влечения. Сексуальное влечение обычно ослабевает после тяжёлой болезни или хирургического вмешательства. Влечение могут также снижать лекарственные препараты, угнетающие деятельность ЦНС или понижающие выработку тестостерона.

4. Другие сексуальные дисфункции у мужчин. Расстройство оргазма у мужчин может быть обусловлено физиологическими причинами или возникать после операции на мочеполовых органах. Оно может быть также связано с болезнью Паркин-сона и другими неврологическими заболеваниями, включая повреждения поясничного и крестцового отделов спинного мозга. Задерживать эякуляцию могут и некоторые лекарственные препараты, например гуанетидин.

5. Другие сексуальные дисфункции у женщин. Некоторые соматические заболевания, особенно болезни эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет, ги-перпролактинемия), могут повлиять на способность женщины испытывать оргазм.

Ж. Сексуальная дисфункция, обусловленная психоактивными веществами. Проявляется в течение 1 мес после отравления психоактивным веществом или при синдроме отмены наркотиков. В малых количествах некоторые психоактивные вещества повышают потенцию, но продолжительное их использование нарушает эрекцию, эякуляцию и способность испытывать оргазм.

3. Сексуальная дисфункция неуточнённая. Сексуальные дисфункции, которые не отвечают критериям какой-либо специфической сексуальной дисфункции. Примеры включают посткоитальные головные боли, оргазмическую ангедонию и боль при мастурбации.

И. Лечение. Методы лечения сексуальных дисфункций, которые доказали свою эффективность, включают: 1) выработку навыков правильного сексуального поведения; 2) систематическую десенситизацию; 3) двойную сексуальную терапию; 4) психодинамические подходы; 5) групповую терапию; 6) фармакотерапию; 7) хирургическое лечение; 8) гипнотерапию. При обследовании состояния и лечении пациента следует учитывать вероятность сопровождающих сексуальную дисфункцию личностных расстройств и физических нарушений.

Сексуальные дисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии 211

Таблица 13-5. Болезни и другие органические нарушения, связанные с расстройством эрекции у мужчин

Инфекционные и паразитарные заболевания

Слоновость Эпидемический паротит

Сердечно-сосудистые заболевания

Атеросклероз Аневризма аорты Синдром Лериша Сердечная недостаточность

Болезни мочеполовой системы

Болезнь Пейрони

Хроническая почечная недостаточность

Гидроцеле и варикоцеле

Болезни печени

Цирроз (обычно связанный с алкогольной зависимостью)

Болезни органов дыхания

Дыхательная недостаточность

Наследственные болезни

Синдром Клайнфелтера

Врождённые васкулярные или структурные аномалии полового члена

Расстройства питания

Недостаточность питания Витаминная недостаточность

Болезни эндокринной системы

Сахарный диабет

Дисфункция системы гипофиз-надпочечники-яички

Акромегалия

Болезнь Аддисона

Хромофобная аденома гипофиза

Опухоли надпочечников

Микседема

Гипертиреоз

Болезни нервной системы

Рассеянный склероз Поперечный миелит Болезнь Паркинсона Височная эпилепсия

Новообразования и травмы спинного мозга Новообразования головного мозга и других отделов центральной нервной системы Боковой амиотрофический склероз Периферический неврит Прогрессивный паралич Сухотка спинного мозга

Воздействие фармакологических веществ

Алкоголь и другие вещества, вызывающие зависимость (героин, метадон, морфин, кокаин, фенамин и барбитураты)

Назначенные с целью лечения препараты (психотропные, гипотензивные, эстрогены и антианд-рогены)

Отравления

Отравление свинцом (сатурнизм) Отравление гербицидами

Хирургические вмешательства

Перинеальная простатэктомия Абдоминально-перинеальная колонэктомия Симпатэктомия (часто препятствует эякуляции) Аортоподвздошный анастомоз Радикальная цистэктомия Ретроперитонеальная лимфаденэктомия

Другие состояния

Радиационная терапия Перелом костей таза

Любое тяжёлое системное заболевание или изнуряющее состояние

Првмечаяяе. В США приблизительно 2 млн человек страдают импотенцией по причине сахарного диабета, 300 тыс. — по причине других заболеваний эндокринной системы, 1,5 млн — вследствие болезней сердечно-сосудистой системы, 180 тыс. — из-за рассеянного склероза, 400 тыс. — из-за травм и переломов, вызвавших повреждения тазовых органов и спинного мозга, 650 тыс. — в результате различных хирургических вмешательств, включая простатэктомию, колостомию и цистэктомию.

212 Глава 13 IИ

Таблица 13-6. Фармакологические вещества, способствующие возникновению сексуальных дисфункций у мужчин*

Вещество	Нарушает эрекцию	Нарушает эякуляцию
Психотропные препараты
Трициклические антидепрессанты
Имипрамин	+	+
Протриптилин	+	+
Дезипрамин	+	+
Ююмипрамин	+	+
Амитриптилин	+	+
Тразодон	—	—
Ингибиторы моноаминоксидазы
Транилципромин	+
Фенелзин	+	+
Паргелии	-	+
Изокарбоксазид	—	+
Другие вещества, действующие на настроение
Литий	+
Фенамин	+	+
Флуоксетин	-	+
Нейролептики
Флуфеназин	+
Тиоридазин	+	+
Хлорпротиксен	—	+
Мезоридазин	-	+
Перфеназин	-	+
Трифлуоперазин	-	+
Резерпин	+	+
Галоперидол	-	+
Анксиолитические препараты
Хлордиазепоксид	—	+
Гипотензивные средства
Клонидин	+
Метилдофа	+	+
Спиронолактон	+	—
Гидрохлортиазид	+	—
Гуанетидин	+	+
Вещества, часто вызывающие зависимость
Алкоголь	+	+
Барбитураты	+	+
Марихуана	+	—
Кокаин	+	+
Героин	+	+
Метадон	+	—
Морфин	+	+
Прочие препараты
Противопаркинсонические средства	+	+
Клофибрат	+
Дигоксин	+	—
Глутетимид	+	+
Индометацин	+	—
Фентоламин	-	+
Пропранолол	+	-

* Распространённость расстройств эрекции у мужчин, связанных с использованием трициклических препаратов, невысока В некоторых случаях тразодон может стать причиной возникновения приапизма Нарушение сексуальной функции после применения нейролептиков отмечается нечасто Приапизм как следствие приёма нейролептиков также встречается редко Бензодиазепины могут понижать либидо, но уменьшение имеющейся тревоги при лечении этими препаратами может сопровождаться повышением потенции

Сексуальные лисфункции, расстройства половой илентификации и парафилии 213 Таблица 13-7. Психотропные препараты, подавляющие оргазм у женщин*

Трициклические антидепрессанты

Имипрамин

Кломипрамин

Нортриптилин Ингибиторы моноаминоксидазы

Транилципромин

Фенелзин

Изокарбоксазид Антагонисты дофаминовых рецепторов

Тиоридазин

Трифлуоперазин Ингибиторы обратного захвата серотонина

Флуоксетин

Пароксетин

Сертралин

* Механизм действия фармакологических средств, вызывающих сексуальную дисфункцию у женщин, изучен недостаточно. Оральные контрацептивы понижают либидо у некоторых женщин, а ряд препаратов с антихолинергическим побочным действием может вызвать нарушение сексуального возбуждения и оргазма. Бензодиазепины могут понижать либидо, но уменьшение тревоги под влиянием этих препаратов может сопровождаться повышением сексуальных функций. Психоактивные препараты могут как увеличивать, так и снижать либидо. Трудно определить, вызваны ли эти эффекты состоянием, в котором находится пациент, или улучшением этого состояния. Сексуальная дисфункция, связанная с употреблением лекарственного препарата, исчезает после прекращения его приёма.

1. Психоаналитически ориентированная терапия. Одним из наиболее эффективных способов лечения является сочетание сексуальной терапии (выработка навыков правильного сексуального поведения) с психодинамически и психоаналитически ориентированной терапией. Сочетание этих методов позволяет обеспечить лечение тех пациентов, у которых сексуальные нарушения связаны с другими психическими расстройствами.

2. Поведенческая терапия. Цель поведенческой терапии состоит в установлении или восстановлении вербального и сексуального общения партнёров. Чтобы помочь пациентам справиться с их конкретными проблемами, назначают специальные упражнения. Сначала эти упражнения направлены на достижение вербального контакта, а затем — на повышение сенсорного осознания взгляда, прикосновения, звука и запаха. Первое время половые сношения не разрешаются и партнёры учатся получать удовольствие, созерцая и лаская друг друга без стимуляции гениталий. Беспокойство по поводу совершения полового акта уменьшается, поскольку возбуждение гениталий и оргазм не обязательны для завершения начальных упражнений. Во время упражнения по фокусированию ощущений пациенты получают значительное подкрепление, что снижает их тревогу. Им приходится фантазировать, чтобы отвлечь себя от навязчивых раздумий о совершении полового акта (и о том, как его оценит партнёр). Принимаются во внимание потребности обоих партнёров — страдающего и не страдающего дисфункцией. Врач должен решать такие проблемы пациентов, как усталость или отсутствие времени для выполнения упражнений. Постепенно к общей стимуляции тела присоединяют стимуляцию половых органов. В конечном итоге партнёрам разрешается совершить половой акт. За каждым

214 Глава 13 IИ

новым периодом упражнений следуют сеансы психотерапии, на которых обсуждаются трудности и успехи партнёров как в сексуальных отношениях, так и в других областях жизни.

а. Методы и упражнения для лечения различных видов дисфункций. Для лечения различных видов дисфункций используются разные методы.

i. Вагинизм. Женщинам рекомендуется расширять вход во влагалище пальцами

или специальным расширителем.

п. Преждевременная эякуляция. Упражнение, называемое техникой сжатия, применяется для того, чтобы повысить порог возбудимости полового члена: сам пациент или его партнёрша сильно сжимает головку члена при первых ощущениях приближающейся эякуляции. Эрекция уменьшается, а эякуляция тормозится. Разновидность этого метода — техника стоп-старта. Сжатие в этом случае не используется, а стимуляция полового члена прекращается по мере того, как приближается эякуляция. ш. Расстройство сексуального влечения у мужчин. Иногда мужчина должен

мастурбировать, чтобы убедиться в возможности полной эрекции и эякуляции. iv. Расстройство оргазма у женщин (первичная аноргазмия) Женщина должна мастурбировать, иногда с использованием вибратора. Поощряется эротическое фантазирование.

v. Задержанная эякуляция. Первоначально мужчина должен управлять эякуляцией, не вводя половой член во влагалище. Затем половой член стимулируется до появления признаков приближающейся эякуляции и после этого постепенно вводится во влагалище.

б. Поведенческая терапия. Эффективна в 40-85% случаев сексуальных расстройств. В 10% случаев, которые не поддаются лечению другими способами, рекомендуется интенсивная индивидуальная психотерапия. Примерно для трети пар с сексуальными расстройствами, которые не поддаются поведенческой терапии, применяемой как самостоятельный метод, требуется сочетание поведенческой и сексуальной терапии.

3. Биологическая терапия. Методы биологической терапии включают фармакотерапию (йохимбина гидрохлорид, папаверин, психотропные препараты) и хирургическое лечение (протезирование полового члена, реваскуляризация).

II. РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

Понятия «идентичность» и «идентификация» с клинической точки зрения не тождественны. Если идентичность — состояние, то идентификация — процесс, механизм формирования и поддержания стабильности идентичности. Половая идентичность определяется как единство поведения и самосознания индивида, причисляющего себя к определённому полу и ориентирующегося на требования соответствующей половой роли. Под половой ролью понимается модель поведения, которую должен усвоить и которой должен соответствовать индивид, чтобы его признали мужчиной или женщиной. Половая идентичность — субъективное переживание половой роли, а половая роль — публичное выражение половой идентичности.

Сексуальные дисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии 215

А. Определение. Устойчивое чувство дискомфорта, связанное со своей половой принадлежностью, или чувство неуместности своей половой роли. Половая идентификация (идентичность) представляет собой психологическое состояние, которое отражает внутреннее ощущение своей принадлежности к мужскому или женскому полу. Половая роль человека является публичным выражением его половой идентификации. Пол (или биологический пол) — это чисто анатомические и физиологические характеристики, которые определяют человека как мужчину или женщину, например пенис или влагалище.

Предлагаемая отечественными учёными модель детерминации пола выделяет следующие её уровни:

1. Физикальные детерминанты половой принадлежности:

а) генетический пол, который определяется по кариотипу (XX/XY);

б) гонадный пол, который определяется по гистологическому строению половой железы (семенники/яичники);

в) гаметный пол характеризуется способностью половой железы образовывать сперматозоиды или яйцеклетки, т.е. выявляет роль данного индивида в процессе воспроизведения;

г) гормональный пол отражает способность половой железы секретировать специфические половые гормоны;

д) морфологический (соматический) пол, который определяется по фенотипу субъекта, т.е. по строению его внутренних и наружных половых органов, а также вторичных половых признаков.

2. Промежуточная (первая конвенциональная) детерминанта, к которой относится гражданский пол, определяемый акушерами по морфологическому полу.

3. Социально-психологические детерминанты связаны с воспитанием пола, определяющимся многими факторами— от выбора одежды,причёски и игр до применения наказания за неконформное сексуальное поведение. К этой же группе детерминант относятся половая идентичность, половая роль и психосексуальные ориентации, являющиеся этапами психосексуального развития.

Однако главным фактором, определяющим поведение индивида, является психический пол, под которым понимается совокупность характеристик психической деятельности и поведения индивида, которые в субъективной и объективной интерпретации могут быть отнесены к признакам пола.

Сексуальная ориентация означает стремление иметь половую связь с представителями определённого пола (мужчинами или женщинами), например гомосексуальная, гетеросексуальная, бисексуальная ориентация.

Выделяют 3 этапа становления сексуальности:

1. Половая идентичность формируется в период до 7 лет. В фазе научения складываются представления о половых различиях (внешний вид, одежда, строение тела и гениталий) на нейтральном эмоциональном фоне. В фазе реализации отмечаются игры с разглядыванием и ощупыванием половых органов.

216 Глава 13 IIБ

2. Формирование стереотипа полоролевого поведения, т.е. выбор половой роли, наиболее соответствующей психофизиологическим особенностям ребёнка и идеалам маскулинности (фемининности) микросоциальной среды, происходит в 7—13 лет. В фазе научения происходит выработка полоролевой установки, а в фазе реализации она осваивается в играх («дочки-матери» и т.п.).

3. На этапе психосексуальной ориентации (13—18 лет) становление либидо проходит несколько стадий:

а) платоническая, для которой характерен выраженный эмоциональный компонент, имеющий возвышенную, романтическую окраску. Проявляется в виде детской влюблённости, желания духовного общения;

б) эротическая, на которой отмечаются эротические фантазии, интерес к соответствующей литературе, ласки и игры, чаще без оргазма;

в) сексуальная, на которой происходят реализация либидо, начало половой жизни.

Транссексуализм выражает устойчивое желание избавиться от своих первичных и вторичных половых признаков, приобрести половые признаки противоположного пола и жить и восприниматься как лицо противоположного пола.

Б. Диагноз, признаки и симптомы.

Проявления нарушений половой идентичности более разнообразны. Так, отсутствует трансвестизм двойной роли, включённый МКБ-10 в сходную рубрику и характеризующийся переодеванием в одежду противоположного пола для временного переживания принадлежности к этому полу (¥64.1).

В. Эпидемиология

1. Не известна, но данные расстройства встречаются редко.

2. Распространённость у мужчин и женщин составляет 30:1 и 6:1 соответственно.

3. Примерно 1 из 30 000 мужчин и 1 из 100 000 женщин стремятся изменить свой пол хирургическим путём.

Г. Этиология

1. Биологические факторы. В формировании мужских вторичных половых признаков играют роль тестостерон, а также такие области головного мозга, как гипоталамус. Противоречивым остаётся вопрос о том, способствует ли тестостерон появлению так называемого мужского или женского поведения при расстройствах половой идентификации. Половые гормоны влияют на сексуальное поведение у достигших половой зрелости мужчин и женщин, т.е. тестостерон может повысить либидо и агрессивность у женщин, а эстроген может понизить либидо и агрессивность у мужчин.

2. Психосоциальные факторы. Возникновению расстройств половой идентификации в детстве способствует отсутствие моделей поведения, соответствующих полу ребёнка, и выражаемое или подразумеваемое воспитателями поощрение поведения, присущего другому полу. Матери могут подавлять своего сына или проявлять чрезмерную любовь к нему, делая его изнеженным, чувствительным и женоподобным. Природные особенности темперамента у девочек могут проявляться энергичностью и агрессивностью. К расстройствам -половой идентификации может предрасполагать физическое и сексуальное насилие.

Сексуальные дисфункции, расстройства половой идентификации и парафилии 217

Таблица 13-8. Диагностические критерии расстройства половой идентификации по DSM-IV

A. Сильное и устойчивое ощущение своей принадлежности к противоположному полу (не просто желание воспользоваться преимуществами, которые предоставляет другому полу данная культура)

У детей нарушение проявляется 4 симптомами из следующих:

1. Устойчивое и сильное желание быть лицом другого пола или восприниматься таковым

2. У мальчиков — предпочтение носить женскую одежду или вещи, напоминающие женские одеяния; у девочек — настойчивое стремление носить только мужскую одежду

3. Сильное и устойчивое предпочтение исполнять роль представителей другого пола в детских играх или устойчивые фантазии, представление себя лицом другого пола

4. Интенсивное желание принимать участие в играх или развлечениях, типичных для противоположного пола

5. Значительное предпочтение игр с детьми противоположного пола

У подростков и взрослых нарушение проявляется в выраженном желании быть лицом противоположного пола, частом ношении одежды противоположного пола или использовании мужчинами женской косметики, желании жить и восприниматься как лицо противоположного пола или убежденность в том, что он или она чувствует и реагирует как лицо противоположного пола

Б. Устойчивое ощущение дискомфорта, связанное со своей половой принадлежностью, или чувство неуместности половой роли, связанной со своей половой принадлежностью

У детей нарушение проявляется любым симптомом из следующих: у мальчиков — это утверждение, что их половой член или яички омерзительны или что они исчезнут, либо утверждение, что было бы лучше, если бы полового члена не было, отвращение к типичным играм, игрушкам для мальчиков и мужским видам деятельности; у девочек — это отказ мочиться сидя, утверждение, что у неё есть пенис или она хочет, чтобы он вырос, или утверждение, что она не хочет, чтобы у неё увеличивались молочные железы или начались менструации, или выраженное отвращение к свойственной женскому полу одежде У подростков и взрослых нарушение проявляется в стремлении избавиться от своих первичных и вторичных половых признаков {например, требование гормонального лечения, хирургического вмешательства или других процедур с целью изменить свои половые признаки, чтобы стать похожим на лицо противоположного пола) или убежденность в том, что их рождение мужчиной или женщиной ошибочно

B. Нарушение не сопровождается физическим состоянием интерсексуальности

Г. Нарушение вызывает серьезный дистресс либо осложнения в социальной, трудовой или других областях жизнедеятельности

Кодировать расстройство следует, основываясь на возрасте пациента: Расстройство половой идентификации в детском возрасте Расстройство половой идентификации в подростковом и зрелом возрасте

Уточните сексуальную ориентацию пациента (для пациентов, достигших половой зрелости): Гомосексуальная Гетеросексуальная Бисексуальная Ни одна из вышеперечисленных

218 Глава 13 НА

Д. Дифференциальный диагноз

1. Фетишистский трансвестизм. Переодевание в одежду противоположного пола с целью достижения сексуального возбуждения; может сосуществовать с расстройством половой идентификации (двойной диагноз).

2. Интерсексуальные расстройства

3. Шизофрения. Истинный бред принадлежности к другому полу встречается редко. Е. Течение и прогноз

1. Расстройство половой идентификации в детском возрасте. Симптомы могут ослабевать самопроизвольно или после лечения. Прогноз зависит от возраста больного и тяжести симптомов. Расстройство начинается в возрасте до 4 лет, а конфликты со сверстниками возникают в возрасте 7 или 8 лет. У девочек расстройство проявляется в раннем возрасте, но большинство из них расстаются с мужеподобным поведением по достижении подросткового возраста. Транссексуализм развивается менее чем в 10% случаев.

2. Расстройство половой идентификации в зрелом возрасте Транссексуализм. По достижении полового созревания у пациента появляются устойчивое ощущение дискомфорта в связи со своим биологическим полом и желание освободиться от своих первичных и вторичных половых признаков и приобрести половые признаки, характерные для противоположного пола. В детстве у большинства транссексуалов наблюдались расстройства половой идентификации, как правило, отмечался трансвестизм; возможны другие психические расстройства, особенно пограничное расстройство личности или депрессивное расстройство; существует риск самоубийства; пациенты могут сами изуродовать свои половые органы, чтобы принудить хирургов сделать им операцию по изменению пола.

В отечественной сексологии проводится важное для выбора терапевтических подходов деление транссексуализма на ядерные и краевые варианты. Первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются. Вторые отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлежности к противоположному полу. Предполагается, что в основе краевых вариантов лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Ж. Лечение

1. Расстройство половой идентификации в детском возрасте. Необходимо культивировать традиционные полоролевые модели, а при их отсутствии использовать в качестве примера членов семьи (брат, сестра) либо проводить другие аналогии. Воспитатели должны быть также ориентированы на формирование соответствующих полу ребёнка поведения и привычек. Следует лечить и любое психическое расстройство, связанное с расстройством половой идентификации.

2. Расстройство половой идентификации в подростковом возрасте. С трудом поддаётся лечению из-за сосуществования личностного кризиса и неопределённости половой идентификации. Внешнее выражение внутрипсихической деятельности типично для всех пациентов, и подростки редко выражают желание изменить свою стереотипную транссексуальную роль.

Сексуальные лисфункции. расстройства половой щентификации и парафилии 219 Таблица 13-9. Классификация интерсексуальных расстройств*

Синдром	Описание
Врождённая вирилизация, надпочечни-ковая гиперплазия (адреногенитальный синдром)	Возникает в результате избытка андрогенов у зародыша с генотипом XX; наиболее часто встречающееся интерсексуальное расстройство у женщин; сопровождается увеличением клитора, слиянием губ влагалища и гирсутизмом в подростковом возрасте
Синдром Тернера	Возникает в результате отсутствия одной женской половой хромосомы (ХО); симптомы заболевания включают крыловидную шею, маленький рост, вывернутые кнаружи локти; половые гормоны не вырабатываются; пол обычно определяется как женский из-за половых органов, похожих на женские
Синдром Кпайнфелшера	Генотип XXY; мужское телосложение с маленьким половым членом и недоразвитыми яичками из-за низкой выработки андрогенов; слабое половое влечение; пол обычно определяется как мужской
Синдром андрогенной нечувствительности (синдром феминизации при мужском псевдогермафродитизме)	Врожденное нарушение рецессивных особенностей, связанное с Х-хромосомой, в результате которого ткани-мишени не способны отвечать на воздействие андрогенов; внешние женские половые органы и не опустившиеся в мошонку яички; пол определяется как женский, несмотря на генотип XY; в ряде случаев имеются небольшие молочные железы, нормальные наружные гениталии, маленькое влагалище; волосы под мышками и в области половых органов отсутствуют
Изменение содержания ферментов у генотипа XY (например, недостаточность 5-а-редуктазы, 17-гидроксисте-роида)	Врожденное прекращение выработки тестостерона, которое вызывает развитие двойственных гениталий и женского телосложения; пол обычно определяется как женский из-за половых органов, похожих на женские
Гермафродитизм	Встречается редко; одновременно есть и яички, и яичники у одного и того же человека (46 XX или 46 XY)
Псевдогермафродитизм	Обычно является следствием эндокринных или ферментных нарушений (например, надпочечниковая гиперплазия) у людей с нормальными хромосомами; при женском псевдогермафродитизме половые органы похожи на мужские, генотип XY; определение пола как мужского или женского зависит от строения гениталий

* Интерсексуальные расстройства включают ряд состояний, при которых имеются анатомические или физиологические особенности противоположного пола.

3. Расстройство половой идентификации в зрелом возрасте

а. Психотерапия. Должна быть направлена на то, чтобы помочь пациенту почувствовать себя комфортно, имея ту половую идентификацию, которую он предпочитает; терапия не направлена на то, чтобы заставить пациента принять половую идентификацию, сообразную с его анатомическим полом. При лечении рассматривается вопрос об операции по изменению пола, а также показания и противопоказания для подобного вмешательства, на которое часто импульсивно решаются пациенты в состоянии тяжёлого дистресса или сильной тревоги.

220 Глава 13 III

б. Хирургическое изменение пола. Окончательное изменение пола. Пациенты проходят испытательный срок от 3 до 12 мес, в течение которого они должны постоянно носить одежду противоположного пола и получать гормональное лечение. 70-80% пациентов довольны результатами операции. Неудовлетворённость результатами связана с тяжёлыми имеющимися или предшествовавшими психопатологическими нарушениями. 2% оперированных кончают жизнь самоубийством.

в. Гормональное лечение. Многие пациенты предпочитают этот вид лечения хирургическому.

III. ПАРАФИЛИИ

Данные расстройства проявляются необычными, так называемыми девиантными, странными сексуальными влечениями, фантазиями или действиями. Парафилии чаще встречаются у мужчин. Этиология неизвестна. У пациентов может существовать биологическая предрасположенность (изменения ЭЭГ, уровня гормонов), играют роль психологические факторы, например физическое насилие в детстве. Согласно психоаналитической теории, парафилии обусловлены фиксацией человека на одной из стадий психосексуального развития или стремлением защититься от страха перед кастрацией. Согласно теории обучения, если впервые сексуальное возбуждение происходит в детстве при странных обстоятельствах, то впоследствии образуется условный рефлекс и сексуальное возбуждение будет возникать каждый раз в подобных обстоятельствах.

Действия пациентов с парафилией часто не зависят от его воли. Пациенты постоянно проявляют своё аномальное поведение и не способны контролировать свои побуждения. Во время стресса, тревоги или депрессии патологическое поведение пациента усугубляется. Пациент может неоднократно принимать решения отказаться от своих привычек, но обычно не может совладать с собой достаточно долго, и срывы сменяются глубоким чувством вины. Лечение различными методами приносит лишь небольшой успех и включает психотерапию, направленную на формирование у пациента адекватной самооценки, поведенческую терапию и фармакотерапию, в том числе в сочетании с другими методами.

Выделяют 3 основные модели парафилии:

1. Обсессивно-компулъсивная модель, которая акцентирует элементы чуждости, нео-

долимости, непроизвольности и аутохтонности, столь характерные для переживания эгодистонических форм парафилии (МКБ-10— F66.1).

2. Аддиктивная модель, подчеркивающая стереотипизацию парафильных реализаций с характерным эмоциональным эффектом.

3. Этологическая модель указывает на аналогию парафилии с соответствующим поведением животных, а следовательно, и на механизм формирования этих аномальных вариаций поведения, представляющих собой фиксацию ранних онтогенетических (филогенетических) стереотипов либо регрессивный возврат к ним.

Все эти модели позволяют говорить о парафильном поведении как о поведении по преимуществу непроизвольном, часто возникающем в результате насильственных (об-сессивно-компульсивных) состояний.

Таблица 13-10.		Парафилии
Расстройство		Определение		Общие замечания		Лечение
Эксгибиционизм		Обнажение своих половых органов перед незнакомым и не ожидающим этого лицом; у женщин встречается редко		Эксгибиционист стремится шокировать женщину — её реакция служит для него подтверждением, что он потенциально способен к совокуплению		Психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки, аверсивная терапия. Женщина должна постараться не обращать внимания на мужчину-эксгибициониста, если он не представляет опасности, или вызвать полицию
Фетишизм		Половое возбуждение возникает при созерцании неодушевлённых предметов, например обуви, волос, предметов одежды		Почти всегда наблюдается у мужчин. За подобным поведением часто следует чувство вины		Психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки, аверсивная терапия, мастурбация с использованием фетиша, пока тот не перестает вызывать возбуждение (насыщение после мастурбации)
Фроттеризм		Половое возбуждение и удовлетворение достигаются трением полового члена о верхнюю одежду женщины		Наблюдается в многолюдных местах, в транспорте. Обычно встречается у пассивных, не уверенных в себе мужчин		Психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки, аверсивная терапия, групповая терапия, антиандрогенная терапия
Педофилия		Половое влечение к детям, не достигшим 13 лет; наиболее часто встречающаяся парафилия		95% педофилов гетеросексуальны, 5% гомосексуальны. Высокий риск повторения этих действий и боязнь нормальной половой жизни; низкая самооценка. 10-20% детей в возрасте до 18 лет подвергались домогательствам со стороны взрослых		Госпитализация, групповая терапия, психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки, антиандрогенная терапия
Мазохизм		Сексуальное возбуждение при грубом физическом или психическом воздействии или унижении (моральный мазохизм) со стороны партнёра		Защита от чувства вины, связанного с сексом, — наказание, направленное против самого себя		Психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки, групповая терапия
Садизм		Сексуальное возбуждение вследствие причинения психических или физических страданий другому человеку		Наблюдается преимущественно у мужчин. Расстройство названо по имени маркиза де Сада. В некоторых случаях садисты способны совершать изнасилования		Психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки, аверсивная терапия
Таблица 13-10.	Окончание
Расстройство	Определение		Общие замечания		Лечение
Фетишистский трансвестизм	Надевание одежды противоположного пола для того, чтобы добиться сексуального возбуждения		Наиболее часто используется для того, чтобы вызвать гетеросексуальное возбуждение. Чаще мужчина надевает предметы женской одежды. Не путать с транссексуализмом — желанием изменить свой пол		Психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки
Вуайеризм	Сексуальное возбуждение во время созерцания обнаженных или совершающих половой акт людей. Возможен у женщин, но чаще встречается у мужчин. Разновидностью вуаиеризма является прослушивание телефонных разговоров на эротические темы, например секс по телефону		Акт вуаиеризма обычно приводит к мастурбации или сопровождается ею. Вуайе-ристов часто задерживают, когда они начинают проявлять свое любопытство в неподходящих местах		Психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки, аверсивная терапия
Прочие парафилии
Экскреторные парафилии	Сексуальное возбуждение при манипулировании каловыми массами партнёра (ко-профилия) или его мочой (урофилия)		Фиксация на анальной стадии психосексуального развития; клизмофилия (использование клизмы для сексуальной стимуляции)		Психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки
Зоофилия	Половые сношения с животными		Наиболее часто встречается в сельской местности; возможна при отсутствии условий для нормальных половых сношений		Модификация поведения, психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки

Расстройства, связанные с едой

I. ВВЕДЕНИЕ

Основные разновидности этих расстройств определяются нарушениями так называемого пищевого поведения — нервной анорексией и нервной булимией.

II. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

А. Определение. Состояние, характеризующееся патологической боязнью ожирения и связанным с этим жёстким ограничением питания. Часто приводит к тяжёлому истощению, представляющему потенциальную опасность для жизни (согласно исследованиям, у 5-18% пациентов).

Термин «нервная анорексия» не вполне отражает суть расстройства, поскольку анорек-сия означает отсутствие аппетита, а при этом заболевании аппетит не только не страдает, но даже может повышаться после периодов голодания. Только на поздних этапах болезни аппетит исчезает, так как вследствие постоянно вызываемой искусственной рвоты снижается кислотность желудочного сока и происходят общие дистрофические нарушения. Больные доводят себя до истощения не из-за отсутствия аппетита, а из-за стремления похудеть вследствие болезненной убеждённости в собственной полноте. Они сознательно ограничивают не только количество, но и калорийность пищи, предпочитая овощи,фрукты и избегая блюд,от которых можно «растолстеть». Однако при этом больные проявляют интерес к приготовлению различных блюд для других членов семьи, что можно расценивать как сохранность аппетита и подавление влечения к еде. Этот термин продолжают использовать и в американской, и в отечественной психиатрии, хотя современные авторы считают нервную анорексию одним из психосома-тичских расстройств.

Отечественные исследователи определяют нервную анорексию как болезненную (навязчивую, сверхценную или бредовую) убеждённость в своей полноте. Она приводит пациентов к мысли о необходимости коррекции этого мнимого или чрезвычайно преувеличенного физического недостатка, результатом чего становится сознательное ограничение в еде с целью похудания, что приводит к соматическим и эндокринным расстройствам и физическому истощению. Изучение нервной анорексии в рамках психосоматической патологии наиболее целесообразно, так как психопатологические отклонения здесь первичны, а аноректическое поведение и соматические и эндокринные нарушения вторичны.

223

224 Глава 14 I Б

Таблица 14-1. Диагностические критерии нервной анорексии по DSM-IV

A. Отказ поддерживать массу тела на уровне, который считается минимальной нормой для данного возраста и роста (например, похудание приводит к тому, что масса тела составляет 85% нормы или прибавка массы тела в процессе роста составляет менее 85% ожидаемой)

Б. Выраженная боязнь увеличения массы тела или ожирения, даже при истощении

B. Нарушение восприятия своей фигуры или массы своего тела, преувеличенное внимание к своей фигуре или к своему телу или отрицание того, что масса тела снижена

Г. Аменорея у женщин с установившейся менструальной функцией, т е. отсутствие подряд по меньшей мере 3 менструальных циклов. (Аменорею диагностируют тогда, когда менструация возникает только под действием эстрогенов.)

Уточните тип расстройства:

Ограниченный тип нервной анорексии. Во время эпизода нервной анорексии у пациента не бывает приступов переедания, он не применяет средства для очищения кишечника (вызывание рвоты, применение слабительных средств, клизм) или диуретиков

Нервная анорексия с приступами переедания и искусственным опорожнением кишечника. Во время эпизода нервной анорексии у пациента бывают регулярные приступы переедания, он применяет средства для очищения кишечника (вызывание рвоты, применение слабительных средств, клизм) или диуретики

Б. Диагноз, признаки и симптомы В. Эпидемиология

1. Распространённость — 0,5-1% девочек-подростков.

2. Возраст начала заболевания — 13-20 лет; заболевание часто связано со стрессовым событием.

3. Соотношение распространённости среди мужчин и женщин составляет 1:10-20.

4. Наиболее часто встречается в экономически развитых странах, в первую очередь у людей, чьи профессии требуют стройной фигуры, например у манекенщиц, балерин.

У манекенщиц,балерш,актрис стройная фигура необходима для карьеры поэтому стремление похудеть у них, как правило, не имеет болезненной основы, даже несмотря на значительное, по сравнению с общепринятой нормой, снижение массы тела, и может быть направлено на привлечение к себе внимание. Так, известная манекенщица Твигги, благодаря которой в 60-70-х годах вошли в моду мини-юбки, стала знаменитой именно из-за своеобразного рекорда в похудании, но её худоба не помешала ей успешно выполнять свои профессиональные обязанности. Многие знаменитые певицы и актрисы периодически то резко худеют, то вновь полнеют, но вряд ли кто-либо из психиатров поставит им диагноз нервной анорексии.

Г. Этиология

1. Биологические факторы. Более высокий показатель конкордантности у монозиготных, чем у дизиготных, близнецов. В семье пациента часты случаи депрессивных расстройств, алкогольной зависимости или расстройств пищевого поведения. Возможна повышенная вероятность заболевания у сестёр. Нейрохимические процессы отражают уменьшение содержания З-метокси-4-гидроксифенилгликола в моче и спинномозговой жидкости, что предполагает снижение реагирования и активности норад-реналина. Активность эндогенных опиатов понижается вследствие голодания. Ре-

Расстройства, связанные с елой 225

зультаты позитронно-эмиссионной томографии показали, что метаболизм в хвостатых ядрах был более интенсивным во время состояния, вызванного анорексией, чем после прибавки массы тела.

2. Психологические факторы. Расстройство представляет собой реакцию на требование независимости и социальной или сексуальной активности в подростковом возрасте.

3. Социальные факторы. Мода на стройную фигуру и комплексы соответствующих упражнений. У пациента могут быть близкие, но непростые отношения с родителями.

Вряд ли моду на стройные фигуры можно рассматривать как этиологический фактор этого расстройства, поскольку человек без личностных отклонений обычно разумно относится к моде, выбирая то, что для него приемлемо. Утрированное или сверхценное отношение к моде может быть проявлением девиации личности (например, истерической). В связи с этим целесообразнее говорить не о моде как таковой, а об особенностях личности как об этиологическом факторе. Многие современные девушки и женщины увлекаются различными диетами, регулярно используют слабительные средства, клизмы, пробуют патентованные средства для похудания, массажную аппаратуру, пояса, кремы, занимаются аэробикой, шейпингом, бегом и другими физическими упражнениями, чтобы похудеть. В отличие от больных нервной анорексией они, как правило, не скрывают от близких своего стремления похудеть и методов достижения желаемого. Личностям с истерическими чертами характера свойственна демонстрация окружающим своих усилий в этом направлении, они с увлечением обсуждают свои проблемы с любым заинтересовавшимся человеком, в гостях демонстративно отказываются от предлагаемых блюд, заявляя: «Яхудею», «Яна диете* и пр. Возможны высказывания типа: «Я безобразно толстая» или «У меня ужасная фигура», но сами пациенты так не считают, они как бы напрашиваются на комплимент, ожидая опровержения от собеседника. У них нет дисморфофобических переживаний по поводу «безобразной фигуры», их беспокойство ограничивается вербальным уровнем. Некоторые личности с психастеническими чертами, высказывающие озабоченность деформацией фигуры из-за излишней полноты, легко переубеждаются окружающими и зачастую на этом успокаиваются, находя самооправдание погрешностям в диете, или придерживаются ограничений в разумных пределах. Вместе с тем многие девушки и женщины (реже юноши и мужчины) без каких-либо личностных девиаций действительно тратят много времени, сил и средств, чтобы похудеть или исправить недостатки фигуры, и нередко добиваются значительного снижения массы тела, но эти случаи не следует расценивать как нервную анорексию, поскольку они не сопровождаются дисморфоманией (недостатки фигуры не мнимые и отношение к ним не достигает степени навязчивой им бредовой идеи) и диссимуляцией (усилия по похуданию не скрываются); критическое отношение к своему поведению и возможность переубеждения сохраняются. Усилия дают, как правило, положительный эффект, но не приводят к дистрофии и не причиняют вреда их здоровью и внешности. Многие мужчины и женщины считают, что «лучше быть жизнерадостной толстушкой со свежим цветом лица и гладкой кожей, чем бледной, измождённой худышкой с обвисшей кожей», и этому мнению нельзя отказать в справедливости. Стремление походить на некий идеал может быть первоначальным мотивом для ограничения в питании у некоторых подростков, но всё же в большинстве случаев это не приводит к истощению. Для нервной анорексии типична патологическая, некорригируемая убеждённость в «излишней полноте» своей фигуры, противоречащая очевидным фактам (развитие дистрофии).

8—4950

226 Глава 14 IA

Описаны случаи с летальным исходом, когда девушки доводили массу тела до катастрофического уровня — 35-32 кг. В чрезмерном увлечении модой, выходящем за разумные рамки и приводящем к каким-либо выраженным расстройствам, следует искать личностную патологию.

Д. Психодинамика

1. Неспособность психологически отделить свою личность от материнской.

2. Страх забеременеть.

3. Сдерживание сексуальных или агрессивных побуждений.

Некоторые отечественные исследователи выделяют другие характерные проявления нервной анорексии. В основе расстройства лежит так называемая дисморфомания, которая включает дисморфофобию (ложное представление о внешнем уродстве) в виде навязчивости, сверхценных или бредовых идей, возникающих чаще в пубертатном возрасте и сочетающихся с патологическими чертами характера и явлениями деперсонализации. Выделены этапы заболевания: дисморфоманический, аноректический и кахектический. Важным симптомом заболевания является диссимуляция: пациенты скрывают от окружающих (в первую очередь от родных) как мотивы отказа от еды, так и всё, что связано со стремлением похудеть (стремятся питаться отдельно, используют разные уловки— незаметно перекладывают пищу в чужую тарелку,выбрасывают её,прячут, отдают домашним животным и т.п.). На фоне собственного голодания типичны стремление перекармливать других членов семьи, особенно младших братьев и сестёр, а также интерес к приготовлению блюд. Наиболее яркое проявление болезни— отсутствие критического отношения к своему состоянию даже при выраженном истощении (некоторые больные теряют до 50% массы тела). Этому сопутствуют соматические и эндокринные нарушения (истончение мышц, сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, кариес и выпадение зубов, анацидный гастрит, атония кишечника, анемия, снижение уровня сахара в крови и др.). Больные не поддаются переубеждению и противятся попыткам их накормить.

Е. Дифференциальный диагноз

1. Соматические заболевания и расстройства, связанные с использованием психоактивных веществ. Соматические заболевания, например рак, опухоль мозга, расстройства желудочно-кишечного тракта, злоупотребление лекарствами, которое может привести к похуданию.

2. Депрессивное расстройство. У больного депрессией аппетит понижен, тогда как больной анорексией говорит о хорошем аппетите и чувстве голода (аппетит утрачивается только на отдалённых этапах заболевания). У больного депрессией отсутствует озабоченность калорийностью пищи. Он не боится располнеть или испортить фигуру.

3. Соматизированное расстройство. Похудание не столь значительно; отсутствует болезненный страх располнеть; аменорея не типична.

4. Нервная булимия. Случаи снижения массы тела более чем на 15% наблюдаются редко.

Ж. Течение и прогноз. 40% больных выздоравливают, у 30% состояние улучшается, в 30% случаев болезнь принимает хроническую форму.

Расстройства, связанные с едой 227

3. Лечение

1. Может быть амбулаторным или стационарным; проводится в педиатрическом, терапев-

тическом или психиатрическом отделении в зависимости от выраженности похудания и физического состояния больного. Пациенту с депрессией, высоким суицидальным риском или семейными проблемами показано лечение в психиатрическом отделении. Лечение в стационарных условиях обеспечивает гарантированную прибавку массы тела, устранение потенциально опасных для жизни больного последствий голодания, а также осложнений, связанных с нарушением обмена веществ. Определяется масса тела, которую должен набрать пациент, и разрабатывается программа лечения, которая включает контролируемый режим питания, пищевые добавки и кормление через желудочный зонд при отказе пациента принимать пищу.

2. Медикаментозное лечение. Пациенты с нервной анорексией часто резистентны к лекарственным средствам, и ни одно из них не является достаточно эффективным. Лучше использовать ципрогептадин и антидепрессанты при сочетании анорексии с большим депрессивным расстройством. Могут быть эффективны серотонинергичес-кие препараты, например бупропион.

3. Психотерапия. В целом при лечении нервной анорексии психотерапия малоэффективна. С помощью когнитивной поведенческой терапии, направленной на изменение отношения пациента к еде, питанию, своей фигуре и связанных с этим привычек, можно достичь определённого прогресса. Используется семейная терапия.

III. НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

А. Определение. Эпизодическое, неконтролируемое поглощение большого количества пищи (обжорство) с последующей рвотой, использованием слабительных средств или диуретиков, голодания или интенсивных физических упражнений, направленных на предотвращение прибавки массы тела (приступы переедания с последующим искусственным опорожнением кишечника).

Отечественные психиатры считают,что нервная анорексия и нервная булимия— это не два разных варианта, а стадии одного заболевания, при котором самоограничение в еде может перейти в булимию либо нервная анорексия и нервная булимия сосуществуют. Больные какое-то время ограничивают себя в еде, но затем не выдерживают голодания и не могут удержаться от поглощения больших количеств пищи: с течением времени развивается булимия. Хотя пациенты добиваются искусственной эвакуации пищи после эпизодов гиперфагии, далеко не всем из них удаётся достичь желаемого эффекта— похудания. Наоборот,масса тела постепенно возрастает,что побуждает пациентов вновь энергично изыскивать средства для «борьбы с полнотой». Со временем гиперфагия с последующей искусственной рвотой может приобретать характер навязчивости, причём сам процесс еды доставляет удовольствие. Наряду с этим возможны аффективные расстройства — депрессия,реже эйфория, а также ипохондрические переживания.

228 Глава 14 IIБ

Таблица 14-2 Диагностические критерии нервной булимии по DSM-IV

A. Повторяющиеся приступы обжорства. Эпизод обжорства характеризуется одновременно 2 следующими признаками:

1. Поглощение за определённый период (например, за 2 ч) большего количества пищи, чем человек в среднем может счесть за такое же время

2. Неспособность контролировать поглощение пищи (пациент чувствует, что не может остановиться или контролировать количество и способ поглощения пищи)

Б. Компенсаторное поведение, направленное на то, чтобы не допустить прибавки массы тела: вызывание рвоты, применение слабительных, диуретиков, клизм и других способов; голодание; чрезмерное увлечение физическими упражнениями

B. Приступы обжорства и компенсаторное поведение возникают по меньшей мере дважды в неделю на протяжении 3 мес

Г. Чрезмерная озабоченность своей фигурой и массой тела

Д. Нарушение не возникает только во время эпизодов нервной анорексии

Уточните тип расстройства:

Нервная булимия с удалением пищи. Во время эпизода нервной булимии пациент регулярно вызывает у себя рвоту или применяет другие средства для очищения кишечника (слабительные средства, клизмы) или диуретики

Нервная булимия без удаления пищи. Во время эпизода нервной булимии у пациента наблюдается компенсаторное поведение, например голодание или чрезмерное увлечение физическими упражнениями, но без вызывания рвоты, использования слабительных средств, клизм или диуретиков

Б. Диагноз, признаки и симптомы В. Эпидемиология

1. Распространённость — 1-3% молодых женщин.

2. Заболевание обычно начинается в возрасте 16-18 лет.

3. Соотношение у мужчин и женщин — 1:10. Г. Этиология

1. Биологические факторы. Изучение метаболизма указывает на пониженную активность норадреналйна и серотонина. У некоторых пациентов, часто вызывающих у себя рвоту, происходят изменения со стороны плазмы крови. У многих наблюдается депрессия; депрессия и ожирение чаще обнаруживаются у членов семьи пациента.

2. Социальные факторы. Возникновение расстройства связано с модой на стройную фигуру. Пациент стремится к тому, чтобы его фигура стала совершенной. При этом расстройстве чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфликты, безразличное или пренебрежительное отношение к пациенту в семье.

3. Психологические факторы. Проблемы, связанные с подростковым возрастом. Пациенты с нервной булимией более непоседливы, гневливы и импульсивны, чем пациенты с нервной анорексией. Возможен страх перед началом самостоятельной жизни вне семьи после окончания школы. Характерны симптомы тревоги и депрессии; риск самоубийства. Вероятна алкогольная зависимость; приблизительно треть больных похищает еду из магазинов.

Д. Психодинамика

1. Борьба за психологическую независимость своей личности от материнской выражается в двойственном отношении к еде.

Расстройства, связанные С елой 229

2. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически. Е. Дифференциальный диагноз

1. Болезни нервной системы. Например, припадки, эквиваленты эпилепсии, синдром

Клювера-Бъюси и синдром Клейне-Левина.

2. Пограничное расстройство личности. Пациенты иногда страдают обжорством, но при этом есть другие признаки данного синдрома.

3. Большое депрессивное расстройство. У пациентов редко проявляется особое отношение к пище или её непереносимость.

Эпизоды гиперфагии возможны и при различных психогенных расстройствах. Нередко женщины «заедают» свои неприятности, т.е. поглощают больше пищи после психотрав-мирующего события. Булимия может быть симптомом латентной депрессии. Необходима дифференциальная диагностика с шизофренией (например, булимия при кататони-ческой шизофрении или других её формах, сопровождающихся деперсонализацией и дисморфоманией), а также с органическим поражением головного мозга, диэнцефальными нарушениями, синдромом Клейне-Левина. Гиперфагия может быть следствием гипогликемии, например, при сахарном диабете и других эндокринных нарушениях. Булимия наблюдается при церебрально-атрофических процессах и деменции, особенно при сенильной.

Ж. Течение и прогноз. Течение обычно хроническое без ослабления организма, если расстройство не осложняется нарушением электролитного баланса и метаболическим алкалозом.

3. Лечение

1. Госпитализация. Возможна при нарушении электролитного баланса, метаболическом алкалозе и высоком риске самоубийства.

2. Медикаментозное лечение. Антидепрессанты более эффективны, чем при лечении нервной анорексии. Имипрамин, дезипрамин, тразодон и ингибиторы моноаминокси-дазы, например фенелзин, согласно проведённым исследованиям, ослабляют симптомы. Сообщается об эффективности флуоксетина при эпизодах обжорства и последующего очищения кишечника.

3. Психотерапия. Отсутствие контроля над своим пищевым поведением обычно заставляет пациента согласиться на лечение, которое включает индивидуальную психотерапию, когнитивную, поведенческую терапию и групповую психотерапию. Лечение должно быть направлено на нормализацию пищевых привычек, отношения к еде и представлений об идеальной комплекции.

Расстройства сна

I. ВВЕДЕНИЕ

Расстройства сна представляют собой частое явление как среди населения в целом, так и среди пациентов с психическими расстройствами. Наиболее распространённое расстройство сна — инсомния (бессонница). Ею страдают до 30% населения. Другие нарушения сна включают дневную сонливость, трудность засыпания в нужное время, необычные состояния, возникающие в процессе сна, например тревожные сновидения, сомнамбулизм (снохождение).

В DSM-IV расстройства сна классифицированы на-основе клинико-диагностических критериев и предполагаемой этиологии. Основные категории расстройств сна-

1) первичные расстройства сна;

2) расстройства сна, связанные с психическими нарушениями;

3) другие расстройства сна (расстройства сна, обусловленные соматическим заболеванием или употреблением психоактивных веществ).

Основные клинические типы расстройств сна в DSM-IV— диссомния и парасомния— совпадают с МКБ-10. Существенное отличие двух классификаций касается принципиальных подходов к систематике расстройств сна. Их отнесение в одну рубрику DMS-IVпроисходит вне зависимости от этиологии. В МКБ-10 учитывается не только временной отрезок манифестации этих расстройств, но и их происхождение. В соответствии с этим принципом в DSM-IV в одной рубрике рассматриваются как первичные расстройства сна, так и органически обусловленные, в то время как в МКБ-10 последние помещены в другую рубрику. Например, синдром Клейне-Левина, нарколепсия, апноэ, ночная миоклония и другие в DSM-IV рассматриваются в одной рубрике с психогенными расстройствами сна, а в МКБ-10 относятся к непсихотическим расстройствам органического происхождения и вынесены в другую рубрику.

А. Стадии сна. Сон оценивается с помощью полисомнографа с одновременной регистрацией активности головного мозга на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), частоты движения глазных яблок на электроокулограмме и мышечного тонуса на электромиограмме. Одновременно можно применять и другие физиологические тесты. Результаты ЭЭГ используются для описания стадий сна (табл. 15-1).

В среднем человеку требуется 15-20 мин для того, чтобы заснуть. В течение следующих 45 мин после засыпания наступают III и IV стадии сна (самый глубокий сон; требуется наибольшая стимуляция, чтобы разбудить человека). Примерно через 45 мин после IV стадии наступает первый период быстрого движения глазных яблок (REM-фаза, средняя продолжительность 90 мин). С течением ночи каждая REM-фаза становится длиннее. В

231

232 Глава 15 I Б

дальнейшем сон становится более чутким и нередко сопровождается сновидениями (REM-фаза сна). Б. Характеристики REM-фазы сна

1. Понижение мышечного тонуса.

2. Уменьшение частоты дыхания.

3. Состояние относительной пойкилотермии (охлаждение крови).

4. Эрекция пениса. В. Сон и старение

1. Субъективные жалобы пожилых людей.

а. Время пребывания в постели увеличивается.

б. Увеличивается число ночных пробуждений.

в. Уменьшается общее время ночного сна.

г. Больше времени требуется на то, чтобы заснуть.

д. Неудовлетворённость сном.

е. Усталость и сонливость днём.

ж. Частый дневной сон.

Кроме гигиены сна, для его улучшения наиболее часто применяют следующие психотерапевтические методики:

1. Методика релаксации, целью которой является влияние на сон посредством изменения предшествующего состояния бодрствования.

2. Методика биологической обратной связи,основанная на том, что физиологическая деятельность пациентам том числе и функция сна^иожет изменяться при получении информации о ней.

3. Когнитивная психотерапия, целью которой является замена обеспокоенности по поводу ночного сна с драматизацией последствий длительной бессонницы спокойными, нейтральными мыслями.

4. Методика стимуляции контроля, основанная на выработке «ритуалов сна» и направленная на создание гарантии того, что сон связан с быстрым засыпанием.

5. Методика, направленная на улучшение сна посредством его ограничения.

Таблица 15-1. Стадии сна

Бодрствование Низкая смешанная активность, очень быстрые колебания

Засыпание а-Волны частотой 8-12 колебаний в секунду (КВС) и низкоамплитудная актив-

ность смешанной частоты

Стадия I Некоторое замедление, низкоамплитудная регулярная активность частотой 3-7 КВС,

9-волны

Стадия II Дальнейшее замедление, трёхфазный волновой комплекс и веретенообразные вол-

ны частотой 12-14 КВС (сонные веретена); эта фаза характеризует собой начало глубокого сна

Стадия III Д-Волны, высокоамплитудная активность частотой 0,5-2,5 КВС

Стадия IV Д-Волны составляют по меньшей мере 50% кривой ЭЭГ (III и IV стадии составля-

ют Д-сон)

REM-фаза - На ЭЭГ волны в виде зубьев пилы, сходные с состоянием дремоты

Расстройства сна 233

2. Объективные, связанные с возрастом изменения цикличности сна:

а. Общее сокращение REM-фазы.

б. Сокращение III и IV стадий.

в. Частые пробуждения.

г. Уменьшение продолжительности ночного сна.

д. Потребность спать днём.

е. Тенденция к укорочению фаз сна.

3. Расстройства сна, которые наиболее часто встречаются у пожилых людей.

а. Ночная миоклония.

б. Синдром беспокойных ног.

в. Нарушения в REM-фазе сна.

г. Апноэ во сне.

д. Синдром «заката» (спутанность сознания как результат воздействия седативного средства).

4. Использование лекарственных препаратов и наличие соматических расстройств способствуют появлению нарушений сна.

II. ПЕРВИЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА СНА

А. Диссомнии

1. Первичная инсомния. Определение «первичная» указывает на то, что появление инсомнии не связано с каким-либо соматическим или психическим заболеванием. Характеризуется затруднённым засыпанием и повторными пробуждениями, которые отмечаются на протяжении не менее 1 мес.

а. Лечение инсомнии может включать использование методики дезобусловливания, трансцендентальную медитацию, прослушивание записей сеансов релаксации, применение седативных или (осторожно) снотворных средств.

б. Некоторые способы улучшения сна (гигиена сна) описаны в табл. 15-2.

Таблица 15-2. Неспецифические способы улучшения сна (гигиена сна)

1. Каждый день просыпаться в одно и то же время

2. Ограничить продолжительность ежедневного пребывания в постели временем, привычным для пациента до возникновения расстройства сна

3. Не употреблять вещества, воздействующие на центральную нервную систему (кофеин, никотин, алкоголь, стимуляторы)

4. Не спать днём (за исключением случаев, когда после дневного сна улучшается сон ночью)

5. Использовать постепенно усложняемую программу физических упражнений по утрам для поддержания хорошего самочувствия

6. Избегать возбуждения перед сном; заменить просмотр телепередач лёгким чтением или прослушиванием радиопрограмм

7. Принимать в течение 20 мин перед сном горячую ванну для поднятия температуры тела

8. Регулярно принимать пищу в определённое время; не есть слишком много перед сном

9. По вечерам использовать методики саморасслабления, такие, как постепенная мышечная релаксация или медитация

10. Выбирать комфортные условия для сна

234 Глава 15 IIА

Инсомнию характеризует степень выраженности в её структуре пре-, интра- и пост-сомнических расстройств. Пресомнические расстройства проявляются нарушением засыпания в виде задержки наступления сна,интрасомнические— нарушением продолжительности и глубины сна, постсомнические — нарушениями в быстроте и времени пробуждения. Правильная их квалификация и оценка позволяют с наибольшей адекватностью назначить лечение с преимущественным влиянием на расстройства засыпания или глубину и продолжительность сна.

2. Первичная гиперсомния. Диагноз ставится в случае отсутствия других причин, которые могли бы объяснить чрезмерную сонливость на протяжении не менее 1 мес. Лечение заключается в использовании возбуждающих средств (таких, как фенамин).

3. Нарколепсия

а. Характеризуется тетрадой симптомов; 1) дневная сонливость; 2) катаплек-сия; 3) утренний паралич; 4) гипнагогические галлюцинации. i Дневная сонливость

а. Считается первичным симптомом нарколепсии; остальные симптомы вторичные.

б. Отличается от утомления кратковременными неодолимыми приступами сна продолжительностью менее 15 мин.

в. Появлению приступов сна могут предшествовать выполнение однообразной деятельности или работа в сидячем положении.

г. Кратковременный сон днём оказывает освежающее действие — эффект длится 30-120 мин.

и Катаплексия

а. Встречается у 70-80% пациентов, страдающих нарколепсией.

б. Короткие (от секунд до минут) эпизоды мышечной слабости или обездвиженное™.

в. В случае, если эпизод непродолжителен, потери сознания не происходит.

г. По окончании приступа пациент чувствует себя нормально.

д. Часто катаплексию вызывают:

1. Смех (как правило).

2. Гнев (как правило).

3. Выполнение физических упражнений.

4. Возбуждение или приподнятое настроение.

5. Половой акт.

6. Страх.

7. Смущение.

е. У некоторых пациентов наблюдается уплощение аффекта или недостаток выразительности вследствие попыток контролировать эмоции.

ж. Может проявляться в частичной утрате мышечного тонуса (общая слабость, смазанная речь, появление слабости в коленях, отвисание челюсти).

ш. Утренний паралич

а. Встречается у 25-50% населения.

б. Временный частичный или полный паралич (утрата мышечного тонуса) при пробуждении.

в. Чаще всего возникает в период пробуждения.

Расстройства сна 235

г. Сознание сохранено, но утрачивается способность двигаться.

д. Обычно продолжается менее 1 мин. iv. Гипнагогические галлюцинации

а. Сноподобные переживания, возникающие при переходе от бодрствования ко сну.

б. У пациента сохраняется способность ориентироваться в пространстве.

в. Яркие слуховые или зрительные галлюцинации или иллюзии.

г. Возникают на протяжении нескольких лет.

б. REM-фазы в начальном периоде сна

1. Нарколепсия отличается от другие расстройств, связанных с дневной сонливостью, характерными REM-фазами.

и. Появление REM-фазы уже через 10-15 мин после начала сна.

iii. Использование специального теста, представляющего собой запись 20-минутных периодов сна через 2-часовые интервалы, позволяет выявить особенности чрезмерной сонливости. Наличие более чем одной REM-фазы в начале сна считается диагностическим признаком нарколепсии. (Наблюдается у 70% больных нарколепсией и менее чем у 10% больных другой гиперсомнией.)

в. Повышенная вероятность других клинических проявлений при нарколепсии

i. Периодические движения ног.

и. Приступы апноэ, преимущественно центрального происхождения, во время сна

iii. Укороченная латентность сна.

iv. Нарушения памяти.

v. Симптомы нарушения зрения — неясность зрения, диплопия, эффект дрожания

при зрительном восприятии. vi. Депрессия.

г. Начало и течение заболевания

i. Постепенное начало в возрасте после 15 лет. Расстройство носит хронический

характер с кратковременными ремиссиями. ii. Обычно заболевание полностью проявляется в конце подросткового возраста, в

возрасте 20 лет или несколько позже. iii. Возможен длительный период между ранним проявлением болезни (сонливость)

и последующим появлением катаплексии.

д. HLA-DR2 и нарколепсия

i. Имеется тесная взаимосвязь между нарколепсией и антигеном HLA-DR2 — разновидностью общих антигенов лейкоцитов.

ii. Некоторые специалисты полагают, что наличие в организме HLA-DR2 необходимо для постановки диагноза идиопатической нарколепсии.

е. Лечение

i. Регулярный сон. ii. Кратковременный сон днём. iii. Меры безопасности — осторожность при управлении машиной, исключение из

обстановки мебели с острыми углами.

iv. Стимуляция дневного сна. Для этого может быть эффективным применение больших доз пропранолола (индерала).

236 Глава /5 // А

v. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы для лечения

симптомов, связанных с REM-фазой, в особенности катаплексии (табл. 15-3). 4. Расстройство сна, связанное с дыханием. Характеризуется нарушением дыхания, прерывающим сон. Существует три вида апноэ во сне: обструктивное, центральное и смешанное. а. Обструктивное апноэ во сне

i. Основные симптомы — громкий храп, прерывающийся приступами апноэ. и. Повышенная сонливость днём с длительными, не освежающими приступами сна. Hi. Пациенты не осознают наступление приступа. iv. Другие симптомы включают сильные головные боли и неясность сознания по

утрам, депрессию и тревожность.

v. Данные исследований показывают наличие гипертонии, аритмий, правожелудоч-ковой недостаточности и периферического отёка, которые без лечения могут прогрессировать.

vi. Лабораторное исследование сна указывает на прекращение поступления воздуха через нос или рот, несмотря на продолжительные дыхательные движения мышц живота или груди.

vii. В тяжёлых случаях у пациента может произойти более 500 приступов апноэ за ночь.

Таблица 15-3. Наиболее распространённые препараты, применяемые при нарколепсии

Препарат Максимальная доза, мг/сут *

Для лечения расстройства в виде сомнолентности

Стимулирующие средства

Фенамин ^ 40 мг

Метилфенидат i 60 мг

Пемолин £ 150 мг

Вспомогательные средства (для приёма вместе со стимулирующими)

Протриптилин ≤ 10 мг

Для лечения катаплексии, утреннего паралича и гипнагогических галлюцинаций Трициклические антидепрессанты (с холинолитическим действием)

Протриптилин ≤ 20 мг

Имипрамин ≤ 200 мг

Кломипрамин ≤ 200 мг

Дезипрамин < 200 мг

Антидепрессанты (с незначительным холинолитическим действием)

Бупропион ≤ 300 мг

* Все лекарственные препараты принимаются перорально.

Препарат	Максимальная доза, мг/сут *
Для лечения расстройства в виде сомнолентности
Стимулирующие средства
Фенамин	≤40мг
Метилфенидат	йбОмг
Пемолин	й 150 мг
Вспомогательные средства
(для приёма вместе со стимулирующими)
Протриптилин	≤ 10 мг
Доя лечения катаплексии, утреннего паралича
и гипнагогических галлюцинаций
Трициклические антидепрессанты
(с холинолитическим действием)
Протриптилин	≤20мг
Имипрамин	≤ 200 мг
Кломипрамин	£ 200 мг
Дезипрамин	≤ 200 мг
Антидепрессанты
(с незначительным холинолитическим действием)
Бупропион	^ 300 мг
* Все лекарственные препараты принимаются перорально.

Расстройства сна 237

viii. Каждый из приступов длится 10-20 с.

ix. Лечение включает создание постоянного положительного давления в дыхательных путях, увулофарингопалатопластику, похудание или использование протрип-тилина. При наличии особого дефекта верхних дыхательных путей показано также хирургическое вмешательство.

б. Центральное апноэ во сне i. Встречается редко.

и. Прекращение притока воздуха вторично, обусловлено недостаточностью дыхательного напряжения.

Hi. Лечение включает искусственную вентиляцию или создание положительного давления в дыхательных путях.

в. Центральная альвеолярная гиповентиляция — центральное апноэ, за которым следует фаза обструктивного апноэ.

i. Нарушение дыхания, которое возникает или принимает более тяжёлую форму

лишь во время сна и при котором отсутствуют значительные эпизоды апноэ. и. Дыхательная дисфункция характеризуется неадекватным объёмом прилива крови

или неадекватной частотой дыхания во сне.

Hi. Во время сна может наступить смерть (синдром проклятия Ундины). iv. Для лечения альвеолярной гиповентиляции используют одну из форм механической вентиляции, например назальную.

5. Расстройство циркадианного ритма сна и бодрствования. Включает состояния, характеризующиеся несоответствием между существующим у пациента и необходимым ритмом сна и бодрствования.

а. Транзиторные нарушения сна, связанные со сменой часовых поясов (при перелёте на реактивном самолёте) и изменением расписания сменной работы.

i. Самокупируются. Проходят по мере того, как организм приспосабливается к новому ритму сна и бодрствования.

Н. Адаптация к более позднему времени сна происходит труднее, чем к более раннему.

б. Выделяют следующие типы нарушений: 1) тип с замедлением фаз сна; 2) тип, связанный со сменой часовых поясов; 3) тип, связанный со сменной работой; 4) неопределённый тип, например ускорение фаз сна, не 24-часовой режим сна и бодрствования и нерегулярный или дезорганизованный ритм сна и бодрствования.

i. Сон нормальный, но с трудным пробуждением.

П. Пациент может предотвратить некоторые из этих нарушений, постепенно меняя время своего сна на более раннее, до того, как возникнет необходимость перейти на новый режим.

в. Наиболее эффективны при лечении расстройства ритма сна и бодрствования регулярные сеансы с использованием яркого света для установления правильной последовательности сна и бодрствования. Применение этого способа более эффективно при лечении транзиторных нарушений. Мелатонин — продуцируемый шишковидной железой гормон, вызывающий сон, — применяется перорально для изменения цикличности ритма сна и бодрствования, но действие этого препарата до конца не изучено.

238 Глава 15 IIА

6. Диссомния неуточнённая

а. Ночная миоклония

i. Стереотипные подёргивания ног примерно каждые 30 с. П. Судорожная активность отсутствует.

Hi. Расстройство более распространено среди пациентов старше 55 лет. iv. Частые пробуждения. v. Неосвежающий сон. vi. Основной симптом — дневная сонливость. vii. Пациент не'замечает проявлений болезни.

viii. При лечении может быть эффективным использование ряда препаратов, например клоназепама, опиатов и L-ДОФА.

б. Синдром беспокойных ног

i. Неприятные ощущения в ногах во время отдыха.

п. Может возникать не только во сне, но и при засыпании.

ш. Облегчение наступает во время движения.

iv. Одновременно у пациента может наблюдаться ночная миоклония.

v. Использование бензодиазепинов, например клоназепама, является предпочтительным методом лечения данного расстройства. В тяжёлых случаях эффективным можеу быть применение L-ДОФА и опиатов.

в. Синдром Клейне-Левина

i. Периодически возникающая гиперсомнолентность (чрезмерно длительный сон).

ii. Обычно встречается у молодых людей, которые спят слишком много на протяжении нескольких недель.

ш. Больной просыпается только для того, чтобы поесть (отмечается неумеренность в еде).

iv. Сопровождается гиперсексуальностью и крайней враждебностью.

v. После приступов наступает амнезия.

vi. Через несколько лет заболевание может пройти без лечения.

vii. В промежутках между эпизодами пациент чувствует себя нормально. viii. Лечение заключается в использовании стимулирующих средств (фенамина, ме-тилфенидата и пемолина) для устранения гиперсомнии и профилактики других симптомов. Также эффективно использование солей лития.

г. Синдром, связанный с менструациями. Незадолго до наступления или во время месячных некоторые женщины страдают перемежающейся гиперсомниеи, у них меняется поведение и проявляется неумеренность в еде.

д. Недостаточность сна. Характеризуется жалобами на дневную сонливость, раздражительность, невозможность сконцентрироваться и снижение интеллектуальной работоспособности при недостаточности сна, необходимого для поддержания состояния бодрствования.

е. Сонное опьянение

i. Невозможность полноценно бодрствовать в течение достаточно длительного времени после пробуждения.

ii. Чаще всего сочетается с апноэ во сне или проявляется после длительного периода депривации сна.

Hi. Может возникать как самостоятельное расстройство.

Расстройства сна 239

iv. Специфическое лечение отсутствует. Некоторый эффект дают стимулирующие

средства. Б. Парасомнии

1. Расстройство в виде кошмаров

а. Кошмарные сновидения почти всегда появляются в REM-фазе сна.

б. Могут возникать в любое время ночи.

в. Больной помнит все подробности сна.

г. Пробуждение в страхе от длительных и пугающих кошмаров.

д. Тревога, восклицания, движения тела и вегетативные проявления не столь выражены, как при расстройстве в виде ночного ужаса.

е. Специфическое лечение отсутствует; может быть эффективным использование бен-зодиазепинов.

2. Расстройство в виде ночных ужасов

а. Особенно часто встречается у детей.

б. Внезапное пробуждение, сопровождаемое сильной тревогой.

в. Выраженные вегетативные проявления.

г. Движения.

д. Крики.

е. Пациент не помнит происшедшего.

ж. Возникает во время глубокого сна (не в REM-фазе).

з. Если расстройство возникает у ребёнка, лечения обычно не требуется.

и. Если в течение нескольких дней будить ребёнка незадолго до того, как обычно возникают кошмары, то симптомы исчезают на длительный период.

3. Снохождение

а. Известно также как сомнамбулизм.

б. Чаще всего встречается у детей; обычно проходит с возрастом.

в. В семье пациента часто наблюдаются случаи других парасомнии.

г. Больной совершает достаточно сложные действия — встаёт с постели, бродит кругами при почти полном отсутствии сознания.

д. Эпизоды непродолжительны.

е. При пробуждении больной не может вспомнить, что с ним случилось.

ж. Возникает во время глубокого сна (не в REM-фазе).

з. Начинается в течение первой трети ночного сна.

и. В зрелом и подростковом возрасте сомнамбулизм может свидетельствовать о наличии неврологических нарушений; при постановке диагноза следует исключить заболевания центральной нервной системы.

к. У ребёнка приступ может быть спровоцирован во время IV стадии сна при внезапном перемещении его в вертикальное положение.

л. Сомнамбулизм представляет собой потенциально опасное состояние.

м. Для лечения можно использовать препараты, которые углубляют IV стадию сна.

н. Для предотвращения травм и несчастных случаев, которые могут случиться с пациентом во время приступа, рекомендуется предпринимать меры предосторожности, например поставить решётки на окна.

Сомнамбулизм (лунатизм) может быть проявлением сумеречного расстройства сознания; блуждание во сне с внешне упорядоченными действиями в последующем амнезируется.

240 Глава 15 IIБ

Может быть одним из первых симптомов эпилепсии как бессудорожный эквивалент припадков или проявлением сумеречного помрачения сознания при истерии.

4. Парасомния неуточнённая

а. Бруксизм во сне

Бруксизм (одонтеризм)— скрежетание зубами во сне.

i. Наиболее часто возникает во время I и II стадий сна, в период неполного пробуждения или в переходные периоды. и. ЭЭГ нормальная (судорожная активность отсутствует).

iii. Лечение заключается в использовании специальных пластинок, которые надеваются на зубы для того, чтобы предотвратить их повреждение.

б. Расстройство поведения, связанное с REM-фазой сна

i. Хроническое прогрессирующее расстройство, обычно встречающееся у пожилых

мужчин.

И. Возбуждение в REM-фазе сна, сопровождающееся сложным и буйным поведением. iii. Потенциальная опасность серьёзных телесных повреждений. iv. Во многих случаях выявляются неврологические причины. v. Может возникать при нарушении REM-фазы сна.

vi. Для лечения назначается клоназепам по 0,5-2,0 мг в день или карбамазепин 3 раза в день.

в. Сноговорение (сомнилоквия)

i. Иногда сопутствует тревожным сновидениям и сомнамбулизму. и. Лечения не требует.

Некоторые психиатры расценивают речевую активность во время сна как эквивалент эпилептического припадка или как предрасполагающий фактор заболевания эпилепсией. В большинстве случаев сноговорение связано с частичным сном.

г. Яктация (ритмические движения) головы (jactatio capitis nocturnus)

i. Ритмические движения головы или туловища перед засыпанием или во время сна; могут сохраняться в периоде лёгкого сна.

ii. Обычно встречается в детстве.

iii. Как правило, наблюдается в период непосредственно перед засыпанием и в течение лёгкого сна.

iv. Для большинства детей младшего возраста лечение не требуется. Рекомендуется использовать мягкую обивку внутри кроваток и защитные шапочки для предупреждения ушибов. Эффективны модификация поведения, применение бензодиа-зепинов и трициклических препаратов.

д. Наследственный (семейный) паралич во время сна i. Изолированный симптом.

ii. He связан с нарколепсией.

iii. Эпизод прерывается в результате прикосновения или шума (или любого внешнего раздражителя).

Расстройства сна 241

III. РАССТРОЙСТВА СНА, СВЯЗАННЫЕ С ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

А. Бессонница, связанная с психическим расстройством (большое депрессивное расстройство, состояние страха, шизофрения) и продолжающаяся не менее 1 мес.

Б. Гиперсомния в связи с психическим расстройством обнаруживается при таких состояниях, как ранние стадии малого депрессивного расстройства, реакция горя, расстройства личности, диссоциативные и соматоформные расстройства.

IV. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА СНА

А. Расстройство сна, вызванное соматическим заболеванием

1. Инсомния, гиперсомния, парасомния или их сочетание могут быть вызваны соматичес-

ким заболеванием.

а. Эпилептические припадки, связанные со сном. Эпилептические припадки, которые почти всегда происходят во время сна.

б. Связанные со сном мигрень и хроническая пароксизмальная геми-крания

1. Связанная со сном мигрень носит мучительно тяжёлый характер, имеет одностороннюю локализацию и чёткое начало и окончание приступа.

ii. Хроническая пароксизмальная гемикрания — это односторонняя головная боль, часто возникающая, но непродолжительная.

ш. Оба расстройства не связаны с REM-фазой сна.

в. Синдром, связанный с нарушением глотания во время сна. Аспирация слюны, кашель и удушье в результате нарушения глотания во сне.

г. Связанные со сном симптомы сердечно-сосудистых заболеваний. Обусловлены расстройством сердечного ритма, сердечно-сосудистой недостаточностью и колебаниями артериального давления; могут усиливаться или обостряться в результате физиологических изменений деятельности сердечно-сосудистой системы на различных стадиях сна.

д. Связанный со сном гастроэзофагеальный рефлюкс. Больной пробуждается от сна со жгучей подгрудинной болью, ощущением стеснения или боли в груди либо с кислым привкусом во рту. Данное нарушение часто бывает связано с наличием диафрагмальной грыжи.

е. Гемолиз, связанный со сном (ночная пароксизмальная гемоглобину-рия). Редко встречающееся приобретённое состояние хронической гемолитической анемии. Гемолиз и последующая гемоглобинурия усиливаются во время сна, окрашивая утреннюю мочу в коричневый цвет.

2. Лечение по возможности должно быть направлено на устранение соматического нарушения, являющегося причиной расстройства сна.

Б. Расстройство сна, вызванное психоактивным веществом. Инсомния, гиперсомния, парасомния или их сочетание, вызванные употреблением лекарственного средства, интоксикацией или синдромом отмены при злоупотреблении лекарствами. 1. Сомнолентность может быть связана с толерантностью к стимуляторам ЦНС, с прекращением их использования или с продолжительным использованием препаратов, угнетающих ЦНС.

242 Глава 15 IV Б

2. Инсомния может быть связана с толерантностью к успокаивающим, снотворным средствам, стимуляторам ЦНС или с прекращением их использования, а также с длительным употреблением алкоголя.

3. Проблемы со сном могут возникать в результате побочного действия многих препаратов, например антиметаболитов, препаратов щитовидной железы, антиконвульсивных средств, антидепрессантов.

Нарушение контроля

над побуждениями

и расстройства адаптации

I. НАРУШЕНИЕ КОНТРОЛЯ НАД ПОБУЖДЕНИЯМИ

В авторском тексте использован термин «impulse-control disorders», т.е. «нарушение импульсивного контроля». Однако более адекватным содержанию этого вида патологии и определению в МКБ-10 можно считать использованное здесь название этой диагностической категории.

А. Определение. Неспособность противостоять импульсивно возникающим желаниям совершать опасные для себя или для окружающих действия. При удовлетворении этих желаний возникает ощущение удовольствия. В DSM-IV эти расстройства подразделяются на 6 категорий.

1. Перемежающееся эксплозивное расстройство. Эпизоды агрессии, в результате которых субъект причиняет вред окружающим.

2. Клептомания. Частое воровство в магазинах или другие виды краж.

3. Патологическое влечение к азартным играм. Часто повторяющиеся эпизоды азартной игры, которые влекут за собой социально-экономические потери, неоплаченные долги, криминальные действия.

4. Пиромания. Умышленное совершение поджогов.

5. Трихотилломания. Импульсивное выдёргивание у себя волос, приводящее к частичному облысению (очаговая алопеция).

6. Нарушение контроля над побуждениями неуточнённое. Другие виды этих расстройств.

Эти расстройства в отечественной психиатрии относят к категории импульсивных влечений и импульсивных действий и рассматривают как неодолимые влечения к достижению цели, неадекватной реальной ситуации, выполняемые без борьбы мотивов. Возникающее в этих случаях побуждение без промедления реализуется. К этой категории также относят: дромоматю (бродяжничество) — импульсивное влечение к перемене мест; мифоманию — непреодолимое влечение к обману (патологическая лживость); коп-ролалию — импульсивное произнесение бранных слов, нецензурных ругательств; дипсоманию — непреодолимое влечение к интенсивному пьянству с тяжёлыми алкогольными эксцессами, но без признаков зависимости. В МКБ-10 описанные нарушения относят к расстройствам привычек и влечений (F63.0-F63.3) и характеризуют повторными действиями, которые не имеют ясно выраженной рациональной мотивации, не могут контролироваться и обычно наносят вред самому больному и окружающим, причём сами пациенты связывают своё поведение с влечением к действию.

Б. Диагноз и симптомы

243

244 Глава 16 I В

Таблица 16-1. Диагностические критерии перемежающегося эксплозивного расстройства по DSM-IV

A. Несколько эпизодов утраты контроля над своими агрессивными побуждениями, во время которых субъект совершает акты жестокого насилия или разрушает имущество

Б. Степень агрессивности, которая проявляется во время этих эпизодов, непропорциональна обусловившим ее психологическим стрессорам

B. Эпизоды агрессии нельзя отнести на счёт другого психического расстройства {например, антисоциального и пограничного расстройства личности, психотического расстройства, маниакального эпизода, расстройства поведения, расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью), они не имеют прямой связи с воздействием психоактивного вещества (например, наркотика или лекарственного средства) и не обусловлены соматическим или неврологическим заболеванием (например, травмой головы, болезнью Альцгеймера)

Таблица 16-2. Диагностические критерии клептомании по DSM-IV

A. Периодическое неодолимое побуждение субъекта красть предметы, которые не нужны ему для личного пользования или материальная ценность которых для него не важна

Б. Повышенное чувство напряжения непосредственно перед совершением кражи

B. Чувство удовлетворения или облегчения при совершении кражи

Г. Кража не является актом гнева или мести и не обусловлена бредом или галлюцинациями Д. Кража не связана с расстройством поведения, маниакальным эпизодом или антисоциальным расстройством личности

Таблица 16-3. Диагностические критерии пиромании по DSM-IV

A. Совершаемые неоднократно умышленные поджоги

Б. Напряжение или аффективное возбуждение перед совершением поджога

B. Интерес, любопытство, зачарованность огнём и ситуацией, с ним связанной (например, как горит имущество, какие будут потери и последствия)

Г. Радость, удовлетворение, облегчение в процессе поджога или при наблюдении его последствий либо стремление находиться рядом

Д. Поджог совершается не ради материальной выгоды, не как выражение социального протеста, для сокрытия преступной деятельности, улучшения условий жизни субъекта и не является следствием бреда или галлюцинаций, результатом нарушения интеллекта (например, при деменции, умственной отсталости), интоксикации психоактивным веществом

Е. Поджог не связан с расстройством поведения, маниакальным эпизодом или антисоциальным расстройством личности

В. Эпидемиология

1. Перемежающееся эксплозивное расстройство, патологическое влечение к азартным играм, пиромания более распространены среди мужчин, чем среди женщин.

2. Клептомания, трихотилломания у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

3. Патологическое влечение к азартным играм отмечается у 1-3% взрослого населения Соединённых Штатов.

Нарушение контроля нал побуждениями и расстройства адаптации 245

Таблица 16-4. Диагностические критерии патологического влечения к азартным играм по DSM-IV

А. Устойчивое дезадаптивное поведение, связанное с участием в азартных играх, определяемое 5 или более из следующих симптомов:

1. Всепоглощающее увлечение азартными играми (например, неуёмное стремление отыграться за проигрыш, добиться реванша, вступить в новую игру или обдумывание способов добывания денег для участия в ней)

2. Потребность увеличивать размер ставки, чтобы достичь желаемого возбуждения

3. Повторные безуспешные попытки контролировать, ограничить своё участие в игре или отказаться от неё.

4. Беспокойство или раздражительность при попытке ограничить своё участие в игре или оставить её.

5. Игра как способ отвлечения от проблем или облегчения дисфории и других расстройств настроения (например, при ощущении собственной беспомощности, вины, при тревоге или депрессии).

6. Часто после проигрыша повторное участие в игре на следующий день с той же целью («погоня за проигрышем»)

7. Обман членов семьи, врача и др. для сокрытия степени увлечения азартными играми

8. Преступные действия (подлог, кража, мошенничество) с целью получения денег на игру

9. Риск потери или действительная потеря значимых социальных взаимоотношний, работы либо возможности получить образование или профессию, социального роста вследствие увлечения азартной игрой.

10. Надежда на денежную помощь со стороны, чтобы поправить критическое финансовое положение, к которому привело участие в играх

Б. Увлечение азартными играми не связано с маниакальным эпизодом

Таблица 16-5. Диагностические критерии трихотилломании по DSM-IV

A. Повторяющиеся эпизоды выдёргивания у себя волос и как результат этого значительная их потеря (частичное облысение)

Б. Усиление внутреннего напряжения непосредственно перед выдёргиванием волос или при попытке сопротивляться побуждению сделать это

B. Чувство удовлетворения или облегчения при выдёргивании волос

Г. Нарушение нельзя отнести на счёт другого психического расстройства, и оно не обусловлено соматическим заболеванием (например, болезнью кожи)

Д. Расстройство вызывает значительный, с клинической точки зрения, дистресс или нарушение в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности

Г. Этиология. В большинстве случаев неизвестна. При некоторых расстройствах могут наблюдаться отклонения на ЭЭГ, сглаживание межполушарной асимметрии или лёгкие неврологические симптомы, например, при перемежающемся эксплозивном расстройстве. Алкоголь понижает способность пациента контролировать возникающие побуждения (растормаживание).

Д. Психодинамика. Импульсивные действия связаны с необходимостью выражения сексуальных или агрессивных побуждений. Участие в азартных играх часто указывает на наличие у пациента скрытой депрессии, которая проявляется в неосознанной потребности проиграть и быть наказанным.

Е. Дифференциальный диагноз

1. Височная эпилепсия. На ЭЭГ характерные очаговые изменения в височной доле; характеризуется вспышками агрессии, а также клептоманией и пироманией.

246 Глава 16 IE

Таблица 16-6. Дифференциальный диагноз, течение и прогноз нарушения контроля над побуждениями

Нарушение	Дифференциальный диагноз	Течение и прогноз
контроля над
побуждениями
Перемежающееся	Делирий, деменция	Может перейти в более тяжё-
эксплозивное рас-	Изменение личности с элементами агрессивности, обус-	лую форму
стройство	ловленное соматическим заболеванием
	Интоксикация психоактивным веществом или синд-
	ром его отмены
	Нарушение в виде вызывающего протеста, расстрой-
	ство поведения, антисоциальное расстройство, маниа-
	кальный эпизод, шизофрения
	Действия с определённой целью; симуляция
	Височная эпилепсия
Клептомания	Обычное воровство	Частые аресты за воровство в
	Симуляция	магазинах
	Антисоциальное расстройство личности, расстройство
	поведения
	Маниакальный эпизод
	Бредовые, галлюцинаторные состояния
	(например, при шизофрении)
	Деменция
	Височная эпилепсия
Пиромания	Поджог ради выгоды, с целью диверсии, мести, выра-	Во многих случаях совершение
	жения политических взглядов	со временем значительно бо-
	Эксперименты детей с огнём	лее серьёзных поджогов
	Расстройство поведения
	Маниакальный эпизод
	Антисоциальное расстройство личности
	Бред, галлюцинации (например, при шизофрении)
	Деменция
	Умственная отсталость
	Интоксикация психоактивным веществом
	Височная эпилепсия
Патологическое вле-	Социальная или профессиональная игра	Может прогрессировать, сопро-
чение к азартным	Маниакальный эпизод	вождаясь увеличением финан-
играм	Антисоциальное расстройство личности	совых потерь, подлогом финан-
		совых документов, полной дег-
		радацией личности
Трихотилломания	Очаговая алопеция, облысение по мужскому типу,	Ремиссии и обострения
	дискоидная красная волчанка, плоский фолликуляр-
	ный лишай либо другая причина алопеции
	Обсессивно-компульсивное расстройство
	Расстройство стереотипных действий
	Бред, галлюцинации
	Симуляция

Нарушение контроля над побуждениями и расстройства адаптации 247

2. Травма головы. Обследование головного мозга выявляет наличие резидуальных признаков травмы.

3. Биполярное расстройство I типа. Увлечение азартными играми может быть признаком маниакального эпизода.

4. Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Выявляется в связи с воздействием наркотика или алкоголя.

5. Соматическое или неврологическое заболевание. На основании клинических обследований необходимо исключить наличие органического расстройства, опухоли головного мозга, дегенеративного заболевания и эндокринного расстройства.

6. Шизофрения. Импульсивные действия рассматриваются как следствие бредовых или галлюцинаторных состояний.

Ж. Течение и прогноз. Как правило, все нарушения контроля над побуждениями

характеризуются частыми повторными эпизодами. 3. Лечение

1. Перемежающееся эксплозивное расстройство. Сочетание фармакотерапии и психотерапии. Для лечения можно использовать различные препараты, включая производные фенотиазина, имипрамин, литий до достижения эффекта. Если у больного имеются отклонения на ЭЭГ, можно применить карбамазепин. Транквилизаторы группы бензодиазепинов могут усугубить состояние пациента из-за растормаживающего действия. В отдельных случаях эффективен пропранолол. Другие методы лечения включают поддерживающую психотерапию, создание жёстких ограничительных условий, семейную терапию (для детей и подростков). Групповую терапию следует применять с осторожностью, так как существует опасность нападения пациента на других членов группы.

2. Клептомания. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, понимание пациентом мотивировки своих действий (например, чувство вины, потребность в наказании) и контролирование импульсивных желаний. Поведенческая терапия для обучения пациента новым моделям поведения. Лечение скрытой депрессии проводится антидепрессантами. В некоторых случаях эффективно использование ингибиторов обратного захвата серотонина, например флуоксетина.

3. Патологическое влечение к азартным играм. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, с привлечением групп взаимопомощи (группа анонимных игроков, объединяющая людей с аналогичными проблемами). Цель терапии — полный отказ пациента от участия в азартных играх. Необходимо также лечение сопутствующих расстройств — депрессии, мании, злоупотребления психоактивными веществами или сексуальной дисфункции.

4 Пиромания. Терапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, поведенческая терапия. Вследствие внезапно возникающих, направленных на поджоги действий пациента необходимо постоянное пристальное наблюдение за ним. Может потребоваться госпитализация.

5. Трихотилломания. Эффективны поддерживающая психотерапия и психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки. Возможно использование лекарственных средств: бензодиазепинов для лечения пациентов, испытывающих значительную тревогу; антидепрессантов, в особенности серотонинергичес-ких (например, ингибиторы обратного захвата серотинина, кломипрамина), для лечения пациентов, у которых расстройство сопровождется или не соповождается подавленным настроением. В некоторых случаях возможно использование гипноза или биологической обратной связи (биоподкрепление).

248 Глава 16 IIА

Биологическая обратная связь (biofeedback) — методика тренировки, позволяющая сознательно управлять вегетативными функциями организма; основана на осознании того, что комплекс специфических мыслей или действий вызывает желаемую реакцию.

II. РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

А. Определение. Патологическая поведенческая реакция на психосоциальный стрессор, вызывающая нарушения в социальной и трудовой жизнедеятельности. Стрессоры — в диапазоне нормальных человеческих переживаний, например рождение ребёнка, начало учёбы, женитьба, потеря работы, развод, болезнь.

По МКБ-10 расстройства адаптации (F43.2) характеризуются состоянием субъективного дистресса и эмоциональными нарушениями, возникающими в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию и создающими трудности для жизнедеятельности. Стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида или систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо внести изменения в жизнь (поступление в учебное заведение, начало или окончание профессиональной деятельности, неудача в достижении желаемой цели и пр.). Индивидуальная предрасположенность, уязвимость имеют значение, однако расстройство адаптации возникает именно в ответ на травмирующий фактор.

Б. Диагноз и симптомы

Таблица 16-7 Диагностические критерии расстройств адаптации по DSM-IV

A. Развитие эмоциональных или поведенческих симптомов в ответ на определённый стрессор в течение 3 мес после начала его воздействия

Б. Симптомы представляют клиническую значимость, о чём свидетельствует любой из следующих аспектов:

1. Выраженный дистресс, выходящий за рамки ожидаемой реакции на стрессор

2. Значительное нарушение в социальной, профессиональной деятельности или учёбе

B. Расстройство не отвечает критериям другого специфического расстройства на оси I и не является обострением уже существующего расстройства на оси I или II

Г. Симптомы не обусловлены тяжёлой утратой

Д. После окончания действия стрессора (или его последствий) симптомы сохраняются на период не более 6 мес

Уточните характер расстройства:

Острое. Продолжительность менее 6 мес

Хроническое. Продолжительность 6 мес и более

Кодировать расстройство следует с уточнением его подтипа, который определяется по доминирующим

симптомам. Специфические стрессоры можно уточнить на оси IV С депрессивным настроением С тревогой

С тревогой и депрессивным настроением С нарушением поведения С нарушением эмоций и поведения Неуточнённое

Нарушение контроля нал побуждениями и расстройства адаптации 249

В. Эпидемиология. Расстройства адаптации наиболее характерны для подросткового возраста, что, однако, не исключает возможности их возникновения в любом возрасте. Г. Этиология

1. Генетические факторы. Пациенты с крайне высокой личностной тревожностью более склонны к преувеличению значимости стрессовых событий и поэтому более подвержены расстройствам адаптации.

2. Биологические факторы. Более уязвимы пациенты с серьёзными соматическими или неврологическими заболеваниями и инвалиды.

3. Психосоциальные факторы. Более склонны к расстройствам адаптации лица, потерявшие родителей в раннем детстве или испытавшие недостаток материнской заботы. Устойчивость субъекта к фрустрации во взрослой жизни коррелирует с удовлетворением основных его потребностей в раннем детстве.

Д. Дифференциальный диагноз

1. Посттравматическое стрессовое расстройство и острая реакция на стресс. Диагноз определяет необычность стресса, который выходит за рамки нормальных человеческих переживаний, например война, массовая катастрофа, стихийное бедствие, изнасилование, взятие в заложники.

2. Кратковременное психотическое расстройство. Характеризуется галлюцинациями и бредом.

3. Неосложнённая тяжёлая утрата. Возникает перед ожидаемой смертью близкого человека, непосредственно или вскоре после неё; профессиональная или социальная деятельность ухудшается в пределах ожидаемого периода, затем спонтанно нормализуется.

Е. Течение и прогноз. Большинство симптомов ослабевает со временем без лечения, особенно после окончания действия стрессора; при варианте с возможным хроническим течением существует риск вторичной депрессии, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами.

Ж. Лечение

1. Методы психологического лечения

а. Психотерапия. Предпочтительна для лечения расстройств адаптации. Исследование значения стрессора для пациента, обеспечение поддержки, побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы, проявление сочувствия. Если превалирует тревога, использование методик биологической обратной связи, релаксации и гипноза.

б. Вмешательство во время кризиса. Направлено на содействие пациенту в быстром решении проблемы посредством использования методов поддержки, суггестии, переубеждения, модификации окружающей среды. В случае необходимости возможна госпитализация.

2. Медикаментозное лечение. Для лечения можно применять анксиолитические средства или антидепрессанты в зависимости от типа расстройства (например, расстройство адаптации с тревогой, с подавленным настроением), но при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить возникновения зависимости от препарата (особенно при использовании бензодиазепинов).

Психосоматические

расстройства

и расстройства, связанные

с действием психогенных

факторов

I. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

А. Определение. Термин «психосоматическое расстройство» означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия. Стрессы, конфликты и генерализованная тревога в равной степени влияют на большинство соматических расстройств, но в ряде случаев они имеют первостепенное значение. В DSM-IV психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние.

Б. Этиология

1. Теория специфичности. Согласно этой теории, определённые психосоматические заболевания возникают как результат воздействия специфических стрессов либо как следствие психологической предрасположенности пациента. Основой теории специфичности послужили работы Ф. Данбара (F. Dunbar) и Ф. Александера (F. Alexander). Ф. Данбар описал черты личности, которые специфичны для психосоматических расстройств. Например, личность типа А (жестокая, агрессивная, раздражительная) под-верженна коронарным заболеваниям.

Ф. Александер описал бессознательные, вызывающие тревогу конфликты, сопровождаемые вегетативными дисфункциями. Они служат причиной достаточно специфических расстройств. Например, подавление отрицательных эмоций, связанных с зависимым положением, способно вызвать пептическую язву.

2. Неспецифическая теория. Согласно этой теории, любой длительный стресс может вызвать физиологические изменения, приводящие к соматическому расстройству. У каждого человека есть свой «шоковый орган», который генетически восприимчив к стрессу. У одних это сердце, у других ЖКТ, у третьих кожа. Лица с депрессивными или тревожными расстройствами более восприимчивы к соматическому или психосоматическому заболеванию.

3. Патофизиологические особенности. Г. Селье описал общий адаптационный синдром, который является суммой неспецифических системных реакций организма и возникает вследствие длительного стресса. Система гипоталамус—гипофиз—надпочечники реагирует на стресс чрезмерной секрецией кортизола, что вызывает структурные изменения в различных системах организма. Согласно работам G. Engel, в состоянии стресса все регулирующие нервную деятельность механизмы подвергаются функциональным изменениям, которые нарушают гомеостатическое равновесие. В результате организм становится восприимчивым к инфекционным заболеваниям и другим патологическим процессам.

251

252 Глава 17 IВ

К нейрофизиологическим проводящим путям, при прохождении которых формируются стрессовые реакции, относятся кора головного мозга, лимбическая система, гипоталамус, мозговое вещество надпочечников, а также симпатическая и парасимпатическая нервная система. Неиротрансмиттеры включают такие гормоны, как кортизол, тироксин и адреналин.

В отечественной литературе одной из ведущих теорий, объясняющих возникновение психосоматических расстройств, является теория кортико-висцеральных взаимодействий, основанная на идеях нервизма и теории условных рефлексов. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. По мнению некоторых авторов, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретику-лярной, вегетативной и эндокринной системами. Указанная теория явилась основой для разработки особых методов терапии (лечение сном, лечебно-охранительный режим), особенно широко использовавшейся в 50-е годы.

В. Диагноз. Для диагностики психосоматического расстройства необходимо выявить соматическое расстройство и вызвавшие его психологические факторы {например, психологически значимый внешний раздражитель, имеющий временную связь с возникновением или обострением соматического заболевания или расстройства). Соматическое состояние пациента должно быть отмечено выраженным органическим нарушением (например, ревматоидным артритом) либо поддающимся идентификации патофизиологическим процессом {например, мигренью). В табл. 17-1 приведены отвечающие этим критериям соматические расстройства.

Таблица 17-1. Соматические расстройства, связанные с влиянием психологических факторов

Расстройство	Комментарии, теоретические аспекты
Стенокардия, аритмии, коронарный спазм	Агрессивная, раздражительная, легко поддающаяся фрустрации и подверженная заболеваниям коронарных артерий личность типа А. Аритмии типичны для тревожных состояний. Возможна скоропостижная смерть от желудочковой экстрасисто-лии пациентов, переживших тяжёлый стресс или несчастье. Изменение образа жизни: отказ от курения, контроль за потреблением алкоголя и пищи, содержащей холестерин, похудание с целью снижения факторов риска. Применение пропранолола при тахикардии в структуре социальной фобии предотвращает аритмию и замедляет кровоток в коронарных сосудах
Астма	Приступы могут быть обусловлены стрессом, инфекцией дыхательных путей, аллергией. Следует изучить евзаимоотношения в семье пациента, особенно ребёнка. При чрезмерной опеке необходимо побудить пациента к самостоятельной деятельности в соответствующих ситуациях. Для лечения тревоги у больных астмой про-пранолол и р-блокаторы противопоказаны. Психологические теории: сильная тревога, связанная с зависимостью и разлукой; астматическое свистящее дыхание рассматривается как сдавленная мольба о любви и защите

Психосоматические расстройства... 253

Таблица 17-1. Продолжение

Расстройство	Комментарии, теоретические аспекты
Болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит	Заболевание может быть обусловлено значительным жизненным стрессом, особенно смертью любимого человека. Хронический стресс, гневливость или депрессия ухудшают состояние больного. Для снижения риска деформации суставов необходимо, чтобы пациент был максимально подвижен. Депрессию лечат антидепрессантами или психостимуляторами, при мышечных спазмах и напряжении используют бензодиазепины
Головные боли	Головная боль возникает вследствие сокращения подъязычных мышц, результатом которого является сдавление кровеносных сосудов и замедление кровотока. Её возникновение связано с тревогой, ситуационным стрессом. Эффективны релакси-рующая терапия, анксиолитики. Мигрень имеет одностороннюю локализацию и может возникать после стресса, физической нагрузки, потребления продуктов питания с высоким содержанием тирамина. Назначают эрготамин. Профилактическое использование пропранолола может вызвать депрессию. Для купирования не гемип-легических, не базилярных приступов мигрени возможно применение суматриптана.
Гипертензия	В состоянии острого стресса интенсивно высвобождаются катехоламины (адреналин) и повышается систолическое артериальное давление. Хронический стресс связывают с возникновением эссенциальной гипертензии. Следует обратить внимание на образ жизни пациента. Лечение включает физические упражнения, релак-сирующую терапию, биоподкрепление. Бензодиазепины эффективны при острых стрессах, при повышении артериального давления, играющего роль так называемого «шокового органа». Психологические теории: подавляемый гнев, чувство вины за враждебные импульсы, потребность в одобрении со стороны авторитетных лиц
Синдром гипервентиляции	Сопровождает паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, тахикардию, сосудистый спазм. Может привести к фатальным последствиям у пациентов с коронарной недостаточностью. Эффективно лечение анксиолитиками; состояние некоторых пациентов улучшают ингибиторы моноаминоксидазы, три-циклические антидепрессанты или серотонинергические средства
Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, синдром раздраженной толстой кишки, неспецифический язвенный колит	Подавленное настроение в результате болезни; стресс обостряет симптомы. Возникает после тяжёлого жизненного стресса. В дополнение к лекарственной терапии, направленной на лечение воспалительного заболевания, состояние пациента улучшают поддержка со стороны врача и поддерживающая психотерапия. Психологические теории: пассивная личность, запугивание в детстве, обсессивные черты характера, страх наказания, маскированная враждебность
Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ	Тиреотоксикоз как следствие внезапного тяжёлого стресса. Глюкозурия наблюдается в состоянии хронического страха или тревоги. При депрессии происходит изменение гормонального метаболизма, особенно адренокортикотропного гормона (АКТГ)
Нейродермит	Экзема возникает у пациентов, находящихся под воздействием множественных психосоциальных стрессоров, особенно таких, как смерть любимого человека, конфликты в сексуальных отношениях, сдерживаемый гнев. Возможно симптоматическое лечение некоторых пациентов с использованием гипноза

254 Глава 17 IГ

Таблица 17-1. Окончание

Расстройство	Комментарии, теоретические аспекты
Ожирение	Гиперфагия ослабляет тревогу. Синдром ночной еды связан с инсомнией. Неспособность испытывать аппетит, голод и насыщение. Психологические теории: конфликты, относящиеся к оральному периоду психосексуалного развития, и патологическая зависимость. Эффективны методы поведенческой терапии, участие в группах поддержки, консультации относительно правильного питания и поддерживающая психотерапия. Лечение скрытой депрессии
Остеоартрит	Изменение образа жизни, направленное на похудание, упражнения для укрепления мускулатуры, поддержание физической активности, купирование боли. Для лечения связанной с заболеванием тревоги или депрессии используют поддерживающую психотерапию
Пептическая язва	Идиопатический тип, не связанный с инфекцией или физическим раздражением. Повышение кислотности содержимого желудка и уровня пепсина обусловлено раздражением слизистой оболочки; обострение наступает в состоянии тревоги, стресса, при употреблении кофе и алкоголя. Необходимо изменение образа жизни. Ре-лаксирующая терапия. Психологические теории: глубокая неудовлетворённая потребность в поддержке со стороны окружающих, неспособность выражать гнев, недостаточная самостоятельность
Болезнь Рейт	Спазм периферических сосудов, обусловленый курением, стрессовым состоянием. Изменение образа жизни: отказ от курения, умеренные физические нагрузки. Биоподкрепление позволяет добиться повышения температуры конечности вследствие расширения кровеносных сосудов
Синкопе (обморок), ги-потензия	Вазовагальный рефлекс в состоянии острой тревоги или страха вызывает гипотен-зию и обморок. Эти нарушения более свойственны пациентам с повышенной реактивностью вегетативной нервной системы. Анемия, антидепрессанты (гипотензия как побочный эффект) обостряют проявления расстройства
Крапивница, ангионев-ротический отёк	Идиопатический тип, не связанный со специфическими аллергенами или физическим возбудителем. Расстройства могут быть обусловлены стрессом, хронической тревогой, депрессией. Зуд усиливается в состоянии тревоги; расчесывание кожи связано с подавляемой враждебностью. Некоторые фенотиазины являются проти-возудными средствами. Психологические теории: конфликт между стремлением к зависимости и независимости, бессознательное чувство вины, зуд как символическая форма мастурбации

Г. Соматические, хирургические и неврологические заболевания, при которых имеются психические нарушения. Психические расстройства могут наблюдаться при многих как соматических, так и неврологических заболеваниях. Их следует дифференцировать с первичными психическими нарушениями. Краткое описание ряда соматических и неврологических заболеваний, при которых наблюдаются психические расстройства, приведено в табл. 17-2.

Таблица 17-2. Соматические и неврологические заболевания, при которых имеются психические расстройства

Заболевание	Типичные соматические симптомы	Объективные и субъективные психопатологические симптомы	Прочие симптомы	Лабораторные данные	Трудности при диагностике
СПИД	Лихорадка, потеря массы тела, атаксия	Прогрессирующая де-менция, изменение личности, депрессия, утрата сексуального влечения	Нарушение памяти, понижение способности к концентрации внимания, судороги	Тестирование на ВИЧ; КГ, ЯМР, спинномозговая пункция, анализ спинномозговой жидкости и исследование гемокуль-туры	Более чем у 60% пациентов отмечаются нервно-психические нарушения; следует всегда проверять их обусловленность СПИДом у пациентов из группы риска
Гипертиреоз (тиреотоксикоз)	Непереносимость жары, потливость, диарея, похудание, тахикардия, рвота	Нервозность, возбудимость, раздражительность, напористая речь, инсомния, возможен страх надвигающейся смерти, психоз	Мелкоразмашистый тремор, ослабление познавательных способностей, снижение концентрации внимания, гиперактивность, навязчивость	Повышение уровня и замедленная абсорбция тироксина; понижение уровня тиреотропного гормона ЭКГ: тахикардия, пред-сердная фибрилляция, изменение зубцов РиТ	Полного спектра симптомов может не быть; гипертиреоз и состояние тревоги могут сочетаться. Необходимо исключить злокачественные новообразования, болезни сердца и сосудов, интоксикацию фенаминами, кокаином, тревожные состояния, манию
Гипотиреоз (микседема)	Непереносимость холода, сухость кожи, запор, прибавка массы тела, ломкость волос, зоб	Сонливость, аффективная заторможенность, изменение личности, маниакальноподобные психозы, паранойя, галлюцинации	Мышечная слабость, снижение способности к концентрации внимания, замедление психомоторной активности, апатия, повышенная чувствительность к барбитуратам	Повышение уровня ти-реотропиого гормона, низкий уровень тиреотропного гормона при болезни гипофиза; бра-дикардия с соответствующими изменениями на ЭКГ	Чаще встречается у женщин, имеет связь с терапией карбонатом лития. Необходимо исключить заболевания гипофиза, гипоталамуса, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство I типа

Таблица 17-2. Продолжение

Заболевавае	Твввчвые	Объектные ■	Прочее евмптомы	Лабораторные данные	Трудности
	соматпесжве симптомы	субъективные психопа-			при двагвостаке
		тологические свивтоиы
Гиперпаратиреоз	Запор, полидипсия, тош-	Депрессия, паранойя,		Повышение уровня Са,
	нота	спутанность сознания		колебание уровня пара-
				тиреоидного гормона;
				укороченный интервал
				TQ на ЭКГ
Гипопаратиреоз	Головная боль, паресте-	Тревога, ажитация, деп-	Нарушение памяти	Понижение уровня Са,	Вызывает гиперкальцие-
	зии, тетания, спазм мышц	рессия, спутанность со-		уровень альбумина в нор-	мию. Необходимо исклю-
	стоп и кистей рук, ларин-	знания		ме; понижение артери-	чить большое депрессив-
	госпазм, боли в животе			ального давления; уве-	ное расстройство, шизоаф-
				личение интервала TQ,	фективное расстройство,
				желудочковая экстраси-	тревожные расстройства,
				столия на ЭКГ	расстройства настроения
Синдром Кушинга	Ожирение вследствие	Депрессия, инсомния,	Нарушение сна, астения,	Повышение артериаль-	Следует дифференциро-
	нарушения центральной	эмоциональная лабиль-	ажитация, трудности	ного давления; низкая	вать с другими заболева-
	регуляции; тёмные атро-	ность, склонность к са-	концентрации внимания	толерантность к глюко-	ниями, например раком,
	фические полосы на	моубийству, эйфория,		зе, тест на подавление	обусловленным избыт-
	коже, появление синяков	мания, психоз, делирий		дексаметазона может	ком эндогенных стеро-
	из-за незначительных			дать ложноположитель-	идов; без лечения око-
	ушибов, остеопороз, про-			ный результат	ло 10% пациентов со-
	ксимальная мышечная				вершают самоубийство.
	слабость, гирсутизм				Необходимо исключить
					большое депрессивное
					расстройство, биполяр-
					ное расстройство I типа

Недостаточность коры	Тошнота, рвота, анорек-	Сонливость, депрессия,	Повышенная утомляе-	Понижение артериально-	Может быть первичной
надпочечников (болезнь	сия, ступор, кома	психоз, делирии	мость	го давления; понижение	(болезнь Аддисона) или
Аддисона)				уровня Na, повышение	вторичной. Необходимо
				уровня К, эозинофилия	исключить расстройства,
					связанные с едой и на-
					строением
Острая интермиттирую-	Боли в животе, лихорад-	Острая депрессия, ажи-	Беспокойство, потли-	Лейкоцитоз, повышение	Аутосомно-доминантный
шдя порфирия	ка, тошнота, рвота, запор,	тация, паранойя, зритель-	вость, слабость	уровня 8-аминолевули-	тип наследования, чаще
	периферическая невро-	ные галлюцинации		новой кислоты и порфо-	встречается у женщин в
	патия, паралич			билиногена, тахикардия	возрасте 20-40 лет, воз-
					можна при применении
					различных препаратов.
					Необходимо исключить
					острое заболевание ор-
					ганов брюшной полости,
					острый психотический
					эпизод, шизофрениформ-
					ное и большое депрессив-
					ное расстройство
Болезнь Вильсона	Кольцо Кайзера-Флей-	Расстройства настрое-	Хореоатетоидные дви-	Понижение уровня сы-	Гепатолентнкулярная
	шера, симптомы идентич-	ния, бредовые состояния,	жения, нарушение по-	вороточного церуло-	дегенерация, аутосомно-
	ны симптомам гепатита	галлюцинации	ходки, неуклюжесть, ри-	плазмина, повышение	рецессивное нарушение
			гидность мышц	уровня меди в моче	метаболизма меди; час-
					то возникает в детском
					и юношеском возрасте.
					Необходимо исключить
					экстрапирамидные, ши-
					зофрениформные рас-
					стройства, расстройства
					настроения

Таблица 17-2. Продолжение

Заболевание		Типичные		Объективные ■		Прочие симптомы		Лабораторные данные		Трудности
		соматические симптомы		субъективные психопа-						при диагностике
				тологические симптомы
Гипогликемия		Потливость, сонливость,		Тревога, спутанность со-		Тремор, беспокойство,		Гипогликемия, тахикар-		Осложнения при избы-
		тахикардия, ступор, кома		знания, ажитация		судороги		дия		точном содержании ин-
										сулина часто наступают
										после физической на-
										грузки, потребления ал-
										коголя и при неполноцен-
										ном питании Необходи-
										мо исключить инсулино-
										му, послеприпадочные
										состояния, ажитирован-
										ную депрессию, парано-
										идный ПСИХОЗ
Внутричерепные опухоли		На раннем этапе отсут-		Различные, депрессия,		Снижение памяти, утра-				Локализация опухоли
		ствуют, головная боль,		тревога, изменения лич-		та способности к умозак-				может быть не связана
		рвота, позднее отек дис-		ности		лючениям и самокрити-				с ранними симптомами
		ка зрительного нерва				ке, помрачение сознания
Рак поджелудочной же-		Похудание, боли в брюш-		Депрессия, сонливость,		Апатия, астения		Повышение уровня ами-		Рак поджелудочной
лезы		ной полости		ангедония				лазы		железы всегда следует
										рассматривать как воз-
										можную причину деп-
										рессии у пациентов по-
										жилого возраста. Необ-
										ходимо исключить забо-
										левания других органов
										ЖКТ, большое депрес-
										сивное расстройство
Феохромоцитома	Пароксизмальная гипер-		Тревога, страх, ощущение		Паника, профузный пот,		Гипертензия, повышение		Высвобождение катехо-
	тензия, головная боль		неотвратимой гибели		тремор		уровня ванилилминдаль-		ламинов мозговым ве-
							ной кислоты в суточной		ществом надпочечников.
							моче, тахикардия		Необходимо исключить
									тревожные расстройства
Рассеянный склероз	Внезапные транзитор-		Тревога, эйфория, мания		Смазанная речь, несдер-		Анализ спинномозговой		Обычно возникает в
	ные сенсорно-моторные				жанность		жидкости может выя-		юношеском возрасте.
	расстройства; наруше-						вить повышение уровня		Необходимо исключить
	ние зрения, не имеющие						Y-глобулина; КТ: дегене-		третичный сифилис, дру-
	определённой локализа-						ративные участки голов-		гие дегенеративные за-
	ции неврологические						ного и спинного мозга		болевания, истерию, ма-
	симптомы с ремиссиями								нию (на позднем этапе)
	и обострениями
Системная красная вол-	Лихорадка, повышенная		Депрессия, расстройства		Повышенная утомляе-		Положительные резуль-		Мультисистемное ауто-
чанка	светочувствительность,		настроения, психоз, бред,		мость		таты теста на антинук-		иммунное заболевание,
	эритема в виде бабочки		галлюцинации				леарные антитела, волча-		наиболее часто возника-
	на лице, боли в суставах,						ночно-клеточного теста,		ет у женщин; психопа-
	головная боль						анемия, тромбоцитопе-		тологические симптомы
							ния; при рентгенографии		имеются в 50% случа-
							грудной клетки выявля-		ев; психические нарушения может вызвать ле-
							ется выпот в плевраль-		чение стероидами. Не-
							ную полость, перикардит		обходимо исключить
									депрессивные растрой-
									ства, параноидный пси-
									хоз, психотическое рас-
									стройство настроения

260 Глава 17 IA

Таблица 17-3. Психические расстройства, сходные по проявлениям с психосоматическими нарушениями

Диагноз	Определение и пример
Конверсионное расстройство	Изменение соматического состояния, которое предполагает сомати-
	ческое расстройство, но на самом деле является выражением пси-
	хологического конфликта, например психогенная афония. Симпто-
	мы не соответствуют ожидаемой локализации, символичны и позво-
	ляют пациенту получить «вторичную выгоду»
Дисморфофобия	Убеждённость пациента в том, что у него имеется физический недо-
	статок, хотя объективно его нет, например убеждённость в оволосе-
	нии лица
Ипохондрия	Повышенное беспокойство по поводу наличия соматического забо-
	левания, хотя объективно его нет, например убеждённость пациента
	в том, что он болен стенокардией, хотя патологических изменений
	сердечной деятельности не обнаруживается
Соматизированное расстройство	Периодические жалобы на соматическое состояние, хотя неоднок-
	ратные обследования не выявляют какого-либо соматического за-
	болевания или органической патологии
Соматоформное болевое расстройство	Болевые ощущения, интенсивность которых не объяснена каким-
	либо соматическим заболеванием. Боль не соответствует иннерва-
	ции. Возможна тесная связь между стрессом, конфликтом и возник-
	новением или обострением боли
Жалобы на соматическое состояние,	Соматические симптомы депрессии, например слабость, астения
связанные с классическими психичес-
кими расстройствами
Соматические симптомы при злоупот-	Бронхит и кашель, связанные с курением
реблении психоактивными веществами

Д. Дифференциальный диагноз. Как видно из табл. 17-3, многие психопатологические синдромы и расстройства ошибочно принимаются за психосоматические. Дифференци-ровке помогает отсутствие верифицированного органического нарушения или патофизиологического процесса при психическом расстройстве.

Е. Лечение

1. Комбинированный подход. Необходимо сотрудничать с терапевтом или хирургом, лечащими соматическое расстройство, а также с психиатром, обеспечивающим психиатрическую помощь.

2. Поддерживающая психотерапия. Крайне важна, особенно если психиатру удаётся наладить контакт с пациентом. Следует предоставить пациенту возможность обсудить страхи, которые он испытывает в связи со своим заболеванием, особенно страх смерти. При этом следует учитывать, что у многих пациентов имеется выраженная потребность в том, чтобы кто-то направлял их действия.

Психосоматические расстройства... 261

3. Динамическая психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки. Необходимо изучить бессознательные конфликты, имеющие отношение к сексу и агрессии. Выяснение причин тревоги, связанной с жизненными стрессами, и формирование адекватных механизмов психологической защиты.

4. Групповая терапия. Эффективна у пациентов с аналогичными нарушениями, например у страдающих колитом или находящихся на гемодиализе.

5. Семейная терапия. С разрешения пациента врач может обсудить имеющиеся проблемы с членами семьи пациента, его супругой, друзьями.

6. Поведенческая терапия. Поведенческая терапия, релаксация и биоподкрепление эффективны, если заболевание в значительной степени обусловлено нарушением деятельности вегетативной нервной системы (астма, аллергия, гипертензия).

7. Фармакотерапия

а. Для лечения пациентов, страдающих психозами, используют нейролептики.

б. Анксиолитики ослабляют тревогу в период острого стресса. Препараты этой группы следует использовать с осторожностью, чтобы избежать возникновения зависимости.

в. Антидепрессанты применяют в случае депрессии, обусловленной соматическим или неврологическим заболеванием.

II. ПСИХИАТРИЯ ПО ТИПУ КОНСУЛЬТАЦИЯ-ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Психиатр, работающий в системе консультация-взаимодействие (К-В), выступает в качестве консультанта других врачей (не психиатров) и, как правило, работает непосредственно в хирургической или терапевтической клинике. Если учесть, что 65% больных терапевтических стационаров обнаруживают психические нарушения, в 50% случаев связанных с терапией соматического расстройства, становится понятной важная роль психиатра в больницах непсихиатрического профиля. В табл.174 описаны проблемы, наиболее часто встречающиеся при оказании психиатрической помощи по типу К-В.

Таблица 17-4. Типичные проблемы при оказании психиатрической помощи по типу К-В

Повод для консультации	Комментарии
Попытка или угроза самоубийства	Факторы высокого риска, возраст старше 45 лет у мужчин, отсутствие социальной поддержки, алкоголизм, недавняя попытка самоубийства, заболевание, приводящее к потере трудоспособности и вызывающее мучительную боль и мысли о самоубийстве Если риск очевиден, следует перевести пациента в психиатрическое отделение либо обеспечить круглосуточное наблюдение
Депрессия	Риск самоубийства следует определять для каждого пациента, находящегося в состоянии депрессии (см. выше), следует проверить, злоупотреблял ли пациент психоактивными веществами или антидепрессантами, например пропрано-лолом, резерпином; из-за возможности нарушения сердечной проводимости и ортостатической гипотензии следует с осторожностью назначать антидепрессанты больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

262 Глава 17 II

Таблица 17-4. Окончание

Повод для консультации	Комментарии
Ажитация	Часто обусловлена соматическим заболеванием, синдромом отмены психоактивных веществ, например опиатов, алкоголя, седативно-гипнотических средств; при сильной ажитации наиболее эффективен пропранолол; средства физического удерживания используют с крайней осторожностью; следует определить, является ли ажитация реакцией пациента на императивные галлюцинации или бредовые идеи. Необходимо исключить токсическое воздействие лекарственных средств, например кортизоловую паранойю, антихолинергический делирий
Галлюцинации	Для стационарных пациентов наиболее характерен алкогольный делирий; он возникает после 3-4 дней госпитализации; следует обеспечить сенсорную изоляцию. Необходимо исключить кратковременное психотическое расстройство, шизофрению, соматическое заболевание, интоксикацию наркотическим средством или синдром отмены. Лечение нейролептиками
Расстройство сна	Типичная причина — боль. Ранние утренние пробуждения связаны с депрессией, трудности при засыпании — с тревогой. В зависимости от причины назначают анксиолитики или антидепрессанты. Данные препараты не являются болеутоляющими, поэтому для купирования боли необходимо назначать соответствующие анальгетики. Необходимо исключить синдром отмены на ранней стадии привыкания к наркотическим средствам
Отсутствие органических нарушений для объяснения природы симптомов	Необходимо исключить конверсионное расстройство, соматизированное расстройство, имитируемое расстройство, симуляцию. Анестезия по типу «перчаток» и «чулок» с вегетативными симптомами наблюдается при конверсии, многочисленные жалобы на соматическое состояние — при соматизации, стремление лечь в больницу — при имитируемом расстройстве; при симуляции бывает «вторичная выгода», например возмещение убытков
Дезориентировка	Дифференцировка делирия и деменции; исследование функции обмена веществ, изучение результатов неврологических обследований, определение зависимости от наркотического вещества. При ажитации — малые дозы нейролептиков; бензодиазепины могут ухудшить состояние пациента и вызвать синдром «заката» (атаксия, спутанность). Для исключения сенсорной депри-вации необходимо изменение окружающей среды
Несоблюдение предписанного режима, несогласие на проведение необходимой лечебной процедуры	Изучение отношений между пациентом и лечащим врачом; негативный перенос — наиболее частая причина несогласия пациента с рекомендуемым режимом лечения; страх перед лекарственными средствами или терапевтической процедурой требует разъяснения пациенту их назначения и переубеждения. Отказ от лечения может быть связан с когнитивными расстройствами; в таких ситуациях пациент может быть признан недееспособным (только по решению суда); главной причиной когнитивных расстройств у госпитализированных пациентов является соматическое или неврологическое заболевание

Психосоматические расстройства... 263

III. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В отличие от пациентов, находящихся в терапевтических отделениях, больные, лечение которых проводится в специальных условиях, могут переживать нетипичные, характерные только для них стрессы.

A. Отделения интенсивной терапии. Отделения интенсивной терапии предназначены для пациентов, находящихся в критическом состоянии (отделения интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью). Среди защитных реакций этих пациентов — страх, тревога, активность, отказ следовать совету врача, враждебность, зависимость, депрессия, тоска и делирий.

Б. Гемодиализ. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, обречены на постоянную зависимость от медицинского персонала и систем поддержания жизни. У них возникают проблемы, обусловленные длительной зависимостью, регресс в детство, враждебность и негативизм по отношению к советам врача.

Деменция после диализа представляет собой состояние с утратой познавательных функций, дистонией, припадками, которые обычно приводят к смерти. Деменция чаще бывает у больных, которые долго находились на гемодиализе.

B. Хирургия. Пациенты, перенёсшие тяжёлые хирургические операции, по-разному реагируют на своё состояние в зависимости от преморбидных особенностей личности и вида операции. Краткое описание этих реакций приведено в табл. 17-5.

Таблица 17-5. Проблемы трансплантации и хирургии

Орган	Биологический фактор	Психологический фактор
Почка	Успешность 50-90%. Операцию нельзя производить пациентам старше 50 лет. Всё чаще используют трупную почку вместо почки живого донора	Живые доноры должны быть эмоционально устойчивыми; самыми лучшими донорами являются родители, у братьев (сестёр) могут возникать затруднения с принятием решения; доноры подвержены депрессии. Пациенты, у которых перед операцией возникают панические реакциии, могут иметь плохой прогноз; часто отмечаются изменение восприятия своего тела и страх отторжения органа. Хороший эффект даёт групповая психотерапия
Костный мозг	При гипопластической анемии и заболеваниях иммунной системы	Обычно это тяжелобольные, которые осознают близость смерти; важно убедить пациента следовать назначениям врача. У детей, которым делают подобные операции, часто существуют проблемы, связанные с зависимым положением; братья (сестры) часто становятся донорами и могут проявлять по этому поводу гнев или затруднение в принятии решения
Сердце	Конечные стадии заболевания коронарной артерии и кардиомиопатии	Смерть донора устанавливается в соответствии с юридическими требованиями; родственники покойного могут не согласиться на использование органа или затрудниться в принятии решения. Если при отторжении

264 Глава 17 III В

Таблица 17-5 Окончание

Орган	Биологический фактор	Психологический фактор
		почки можно перейти на гемодиализ, то при отторжении сердца спасение невозможно. Некоторые пациенты стремятся к трансплантации в надежде умереть. Посткардиомиопатический делирий наблюдается у 25% пациентов
Молочная железа	Радикальная или частичная мастэктомия	Реконструкция молочной железы ко времени операции улучшает послеоперационную адаптацию; пациентки, давно перенесшие операцию, обычно консультируют вновь прибывших больных; пациентки, которым предстоит частичная резекция, испытывают меньше страхов относительно данной процедуры и последующих сексуальных проблем, чем больные, которым предстоит мастэктомия; хороший эффект дает групповая поддержка
Матка	Матку удаляют у 10% женщин старше 20 лет	Страх потерять сексуальную привлекательность в результате операции может возникать у небольшого числа женщин; обычно бывает обеспокоенность потерей способности к деторождению
Головной мозг	Поведенческие нарушения обусловлены анатомической локализацией повреждения	Зависимость от окружающих при опухолях лобной доли обусловливается неспособностью проявлять инициативу; память нарушается вследствие перивен-трикулярных вмешательств; при локализации опухоли в затылочно-теменной доле возникают галлюцинации
Предстательная железа	Операция по поводу рака связана с более негативными психологическими эффектами и технически более сложна, чем операция при доброкачественной гипертрофии	При трансуретральной простатэктомии частым осложнением становится сексуальная дисфункция. Пе-ринеальная простатэктомия обусловливает отсутствие поллюций, эрекции и эякуляции. Хорошие результаты наблюдаются при вживлении в пенис имплантанта
Толстая и прямая кишка	Колостомия, обычно при раке толстой кишки	Треть пациентов после операции начинает хуже относиться к самим себе. Пациентам, испытывающим страх и беспокойство по поводу стомы, можно рекомендовать участие в группах самопомощи
Конечности	Ампутация па поводу тяжёлой травмы, диабета или рака	Феномен фантома конечностей отмечается у 98% пациентов и может сохраняться несколько лет; ощущения могут быть болезненными — следует исключить ампутационную неврому; методы лечения в настоящее время не найдены, заболевание может пройти спонтанно

Психосоматические расстройства... 265

IV. БОЛЬ

Боль является комплексным симптомом, состоящим из ощущения собственного заболевания и связанного с этим эмоционального переживания. Острая боль представляет собой рефлекторную биологическую реакцию на физическое повреждение. Боль можно считать хронической, если она сохраняется более 6 мес. Физиологическая классификация боли приведена в табл. 17-6. Характеристика боли представлена в табл. 17-7.

Таблица 17-6. Физиологическая классификация боли

Тип	Подтип	Примеры	Комментарии
Ноцицептивная	Соматическая Висцеральная	Костный метастаз Непроходимость кишечника	Обусловлена возбуждением чувствительных волокон; боль обычно тупая или сжимающая
Невропатическая	Периферическая Центральная Соматическая Висцеральная Симпатического происхождения Несимпатического происхождения	Каузалгия Таламическая боль Висцеральные боли у лиц, страдающих параплегией Постгерпетическая боль Фантомная боль	Обусловлена разрывом афферентных нервных путей. Патофизиологические особенности до конца не изучены. При большинстве синдромов, вероятно, происходят изменения как в периферической, так и в центральной нервной системе; боль обычно диз-эстезическая, часто жгучая и колющая
Психогенная	Соматизированное расстройство Психогенная боль Ипохондрия Специфический диагноз боли с частичной органической обусловленностью	Радикулит Атипичная лицевая боль Хроническая головная боль	К психогенной боли мнимые расстройства (симуляция, синдром Мюнхгаузена) не имеют отношения

Таблица 17-7. Характеристика соматической и невропатической боли

Соматическая боль

Невропатическая боль

Очевидное наличие ноцицептивных возбудителей Определённая локализация; может быть висцеральной

Подобна другим соматическим болевым ощущениям, которые пациент испытывал в прошлом

Противовоспалительные или наркотические анальгетики облегчают состояние

Очевидные ноцицептивные возбудители отсутствуют Часто не имеет определённой локализации Необычная, не похожая на соматическую боль

Наркотические анальгетики лишь отчасти облегчают состояние

266 Глава 17 V А

V. АНАЛГЕЗИЯ

Аналгезия представляет собой отсутствие болевых ощущений. Наиболее эффективными анальгетиками являются наркотические средства (производные опия или вещества сходного с ним действия, которые облегчают боль, изменяют настроение и поведение и могут вызывать зависимость и изменение толерантности). Опиаты — общее название препаратов, воздействующих на опиоидные рецепторы и вызывающих наркотический эффект. Они дают хороший результат при кратковременном лечении тяжёлой, острой, мучительной боли. Целью терапии является облегчение боли, чтобы пациент мог спокойно есть и спать. Опиаты следует давать по просьбе пациента, но не чаще 1 раза в час для первых 2 доз. В дальнейшем можно ограничиться 1 дозой каждые 3 ч. Самостоятельное внутривенное введение наркотических средств в установленных количествах госпитализированными пациентами является новым методом купирования боли, который уже доказал свою эффективность. Основные опийные анальгетики:

1. Морфин. 10 мг в/и, 60 мг внутрь.

2. Меперидин — синтетический опийный анальгетик; 75 мг в/м, 300 мг внутрь.

3. Метадон — препарат длительного действия, эффективный при приёме внутрь и имеющий менее выраженные седативные свойства по сравнению с морфином. Препарат используют для кратковременного лечения синдрома отмены героина и для долговременной поддерживающей терапии опийной'зависимости, а также в качестве обезболивающего средства при злокачественных опухолях. Назначают 10 мг e/м или 20 мг внутрь.

А. Ненаркотические анальгетики. Типичный представитель этой группы — аспирин (ацетилсалициловая кислота). В отличие от наркотических анальгетиков, воздействующих на центральную нервную систему, салицилаты дают эффект на периферическом или локальном уровне, в месте концентрации боли. Препараты данной группы обычно назначают для приёма каждые 3 ч.

Максимальная концентрация в плазме крови большинства анальгетиков достигается в течение 45 мин после их приёма, аналгезирующий эффект длится 3-4 ч. Нестероидные противовоспалительные препараты также применяют в качестве обезболивающих средств: ибупрофен по 200-400 мг каждые 4 ч. Эквивалентные дозы препаратов: 650 мг аспирина = 32 мг кодеина = 65 мг пропоксифена = 50 мг пентазоцина.

Б. Плацебо. Вещества без каких-либо фармакологических свойств, оказывающие лечебное действие благодаря лишь суггестивному влиянию. Последние данные свидетельствуют, однако, о способности налоксона (опиоидного антагониста) блокировать аналгезирующее воздействие плацебо, что позволило объяснить некоторые эффекты плацебо высвобождением эндогенных опиоидов.

Плацебо не должны использоваться для лечения хронических заболеваний, если пациент выразил однозначный отказ от такого лечения. Более того, лечение с применением плацебо серьезно подрывает доверие пациента к врачу. Наконец, плацебо не следует использовать, когда в распоряжении психиатра имеются более эффективные лечебные средства.

VI. АЛЬТЕРНАТИВНАЯ (НЕТРАДИЦИОННАЯ) МЕДИЦИНА

В настоящее время этот вид медицины получает всё более широкое распространение; 1 из 3 пациентов в той или иной степени прибегает к нетрадиционным методам при таких часто встречающихся расстройствах, как депрессия, хроническая боль, радикулит, мигрень или нарушения пищеварения.

Психосоматические расстройства 267

А. Подход. Специалисты в области холистической медицины (основана на философско-биологической теории холизма, или целостности; высшей конкретной формой органической целостности считается человеческая личность) используют комплексный подход к пациенту с учётом психосоциальных показателей, особенностей окружающей среды и образа его жизни. Такой подход в последние годы получил название психосоматического. ! Б. Оценка способов лечения. Из нетрадиционных способов лечения только гипноз и

биоподкрепление вошли в практику классической психиатрии. Каждый метод альтернативной медицины требует тщательного анализа; большинство из них воздействует преимущественно по механизмам суггестии. 70% пациентов не сообщают врачу о том, что они пользуются средствами нетрадиционной медицины.

Расстройства личности

I. ВВЕДЕНИЕ

A. Определение. Длительно существующие, глубокие и стойкие растройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности. Они не относятся к расстройствам осей I и III и к затруднениям в связи с культурными различиями. Дезадаптивные особенности могут касаться поведенческих, эмоциональных, интеллектуальных, перцептивных или психодинамических проявлений.

Определение понятия расстройств личности близко к привычному для нас определению психопатий. В нём подчеркиваются стойкость и тотальность нарушений психической деятельности, склонность таких личностей к дезадаптации. В зарубежной психиатрической литературе с 70-х годов термин «психопатия», «ставший не клиническим диагнозом, а синонимом асоциальности субъекта», заменяется понятием «расстройства личности».

Б. Диагноз и симптомы

1. У больного длительное время имеются трудности в различных сферах жизни.

2. Эгосинтонные модели поведения, приемлемые личностью.

3. Ригидность.

4. Скрытая защитная реакция в виде тревоги.

5. Недостаток сочувствия (сопереживания).

6. Незавершённое развитие; незрелость.

7. Межличностные трудности на работе и в любви.

B. Эпидемиология

1. Встречаются у 6-9% населения.

2. Ранее рассматривались как расстройства темперамента. Расстройства личности проявляются в подростковом возрасте или в юности.

3. У мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой.

4. Характерна неспецифическая предрасположенность к психическим расстройствам в анамнезе. В развитии некоторых расстройств личности играют роль генетические факторы.

Г. Этиология

1. Множественная.

2. Иногда очевидны биологические факторы (генетическая предрасположенность, повреждение мозга в перинатальном периоде, энцефалит, травма черепа). Отмечается высокий показатель конкордантности у монозиготных близнецов.

3. В процессе развития часто отмечаются индивидуальные трудности и семейные проблемы (иногда в виде физического насилия, инцеста).

269

270 Глава 18 IГ

Справедливо подчеркивая полиэтиологичность расстройств личности, авторы допускают в качестве их причин как генетические факторы, так и органическое поражение головного мозга, неблагоприятные семейные условия, неправильное воспитание. Однако посторганический психопатоподобный синдром не выделяется в особую группу, в связи с чем данная концепция расстройств личности (психопатий) отличается от концепции, принятой в отечественной психиатрии. Но с точки зрения терапии и социальных мероприятий различия в диагностике (психопатия или психопатоподобный синдром) не имеют существенного значения.

Д. Психологические тесты

1. Нейропсихологические тесты могут выявить органические нарушения (ЭЭГ, КТ и элек-

трофизиологическая топография).

2. Проективные тесты могут выявить предпочитаемые личностные установки и стили поведения (MMPI, тематический апперцептивный тест, тест Роршаха, тест «изображения человека»).

Е. Патофизиологические особенности

1. Лобная доля. Импульсивность, нарушение способности к суждениям, абулия.

2. Височная доля. Симптомы Клювера-Бьюси, религиозность, возможна склонность к насилию.

Синдром Клювера-Бьюси описан авторами у макак-резусов после двусторонней височной лейкотомии и может наблюдаться у больных после удаления височных долей. Для него характерны слабоумие с эйфорией, гиперсексуальность, гипербулия, утрата чувства стыда и страха.

3. Теменная доля. Легкомыслие, безмятежность или эйфория.

Ж. Психодинамика. Различная в зависимости от конкретного расстройства.

3. Течение и прогноз. Течение различное в зависимости от конкретного случая: расстройства обычно стабильные или с ухудшением, но у некоторых пациентов может наступить улучшение.

И. Лечение. Используют различные комплексы: психоанализ, аналитическую психотерапию, поддерживающую психотерапию, групповую терапию, семейную терапию, терапию средой, госпитализацию (кратковременную и длительную), фармакотерапию. Однако пациенты, как правило, не склонны к лечению.

К. Классификация. В DSM-IV расстройства личности разделены на 3 группы. К 1-й группе (группа А) относятся расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности — параноидное, шизоидное и шизотипическое. Ко 2-й группе (группа Б) относятся расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности — антисоциальное, пограничное, истерическое, нар-циссическое; 3-я группа (группа В) включает расстройства личности с проявлениями тревоги и страха — избегание, обсессивно-компульсивное и зависимое.

Расстройства личности 271

II. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ СТРАННОСТЕЙ

И ЭКСЦЕНТРИЧНОСТИ

А. Параноидное расстройство личности

В отечественной психиатрии этому расстройству соответствует паранойяльная психопатия.

1. Определение. Тенденция приписывать окружающим злые намерения.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-1. Диагностические критерии параноидного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте недоверие и подозрительность в отношении окружающих с интерпретацией их действий как направленных против больного, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Безосновательные подозрения, что окружающие используют, обманывают больного или причиняют ему вред

2. Озабоченность сомнениями в лояльности или надёжности друзей или коллег

3. Нежелание больного доверять другим из-за необоснованного страха, что информация будет использована против него

4. Поиски скрытого смысла или угроз в высказываниях окружающих или событиях

5. Устойчивое недоброжелательное отношение к окружающим, неспособность прощать обиды или неуважение

6. Ложное убеждение пациента, что кто-то угрожает его репутации, и немедленная реакция на это в виде злобы или агрессии

7. Периодические необоснованные сомнения в верности супруга или сексуального партнёра

Б. Расстройство не возникает на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами или другого психического расстройства и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием

Примечание. Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «параноидное расстройство личности (в преморбиде)»

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 0,5-2,5%.

б. В семьях пробандов отмечается повышенная заболеваемость шизофренией и бредовыми расстройствами. /

в. Чаще встречается у мужчин.

4. Этиология

а. Генетические факторы.

б. Неспецифические трудности в семейных отношениях и насилие в детстве.

в. Исключить злоупотребление психоактивными веществами, например фенамином.

5. Психодинамика

а. Проекция, отрицание, рационализация.

б. Стыд.

272 Глава 18 IIБ

в. Оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты.

г. Несостоявшаяся индивидуализация и проблемы автономии.

д. Идентификация с агрессором.

6. Дифференциальный диагноз

а. Бредовое расстройство — пациенты со стабильным бредом.

б. Параноидная шизофрения — галлюцинации и расстройства мышления.

в. Шизоидное, пограничное и антисоциальное расстройства личности — пациенты способны к активному общению.

7. Течение и прогноз. Различны и зависят от силы личности пациента и жизненных обстоятельств; возможно развитие бредовых расстройств, шизофрении, депрессии, тревожных расстройств. Как правило, у пациентов имеются постоянные трудности в общении или деловых контактах.

8. Лечение

а. Периодически нейролептики в небольших дозах {например, галоперидол по 2 мг/сут), анксиолитики (например, диазепам при ажитации и тревоге).

б. Поддерживающая психотерапия.

\. Открытость, постоянство, исключение юмора в общении. и. Поддержка сохранных сторон личности. ш. Акцент на реальности.

в. Групповая психотерапия невозможна. Б. Шизоидное расстройство личности

1. Определение. Образ жизни, ориентированный на самоизоляцию без всякого стремления к общению.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-2. Диагностические критерии шизоидного расстройства личности по DSM-IV

А Впервые возникающая в подростковом возрасте устойчивая модель обособления от социальных контактов и ограничения выражения эмоций в межличностных отношениях, которая проявляется в различных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Нежелание иметь близкие отношения с окружающими и отсутствие радости от таких отношений, включая отношения с членами семьи

2. Выбор только индивидуальной деятельности

3. Сниженный интерес или его отсутствие к сексуальным отношениям

4. Ограниченный круг деятельности или полное отсутствие интереса к какой-либо деятельности

5. Отсутствие близких друзей или приятелей

6. Равнодушие к похвале или критике

7. Эмоциональная холодность, обособленность, отчуждённость или оскудение эмоций

Б. Расстройство не возникает на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами, другого психического расстройства или глубокого расстройства развития и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием

Примечание. Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «шизоидное расстройство личности (в преморбиде)»

Расстройства личности 273

3. Эпидемиология

а. Наблюдается у 7,5% населения.

б. Заболеваемость повышена в семьях, в которых имеются больные шизофренией.

в. Значительно чаще встречается у мужчин.

4. Этиология

а. Вероятна роль генетических факторов.

б. Аналогична этиологии шизофрении.

в. Часто выявляются неблагоприятные отношения в семье на раннем этапе развития.

5. Психодинамика

а. Социальная заторможенность.

б. Эмоциональное ограничение и неприятие — защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии.

6. Дифференциальный диагноз

а. Параноидное расстройство личности — пациент включается в общение с другими.

б. Шизотипическое расстройство личности — поведение пациента странное и эксцентричное.

в. Расстройство личности в виде избегания — пациент изолирован, но стремится к общению.

7. Течение и прогноз

а. Различны и зависят от конкретного случая.

б. Возможны осложнение в виде бредового расстройства, развитие шизофрении, других психозов.

8. Лечение

а. В некоторых случаях положительные результаты может дать применение нейролептиков в малых дозах {например, галоперидол по 2 мг в день).

б. Поддерживающая психотерапия направлена на установление нормальных взаимоотношений с окружающим миром, идентификацию эмоций.

в. Групповая психотерапия.

г. Для некоторых пациентов — терапия средой. В. Шизотипическое расстройство личности

1. Определение. Многочисленные странности в поведении, мышлении, эмоциях, речи, внешнем виде.

2. Диагноз и симптомы

Кардинальным отличием DSM-IVkuk от МКБ-10, так и от DSM-IIIR является перенос шизотжического расстройства личности из раздела «Шизофрения и бредовые расстройства» в раздел «Расстройства личности».

Споры о месте мягкой, вялотекущей, медленно прогредиентной шизофрении (slugish shizophrenia, borderline schizophrenias, schizotypal disorder и т.д.) не утихают со времени выделения этого типа шизофренических расстройств Э. Блейлером. До последнего времени эти психические нарушения включались в большую группу расстройств шизофренического спектра. Между тем уже составители МКБ-10 отказались от этой концепции и внесли перечисленные расстройства в отдельную рубрику «шизотипическое расстройство» (¥21), сохранив его в разделе «Шизофрения».

Не вступая в спор по существу проблемы о том, можно ли считать медленно прогре-диентную шизофрению одной из форм (или формой течения) шизофренического про-

274 Глава 18 II В

цесса либо самостоятельным психическим расстройством, пограничным между личностными нарушениями и процессуальным заболеванием, следует указать, что диагностические критерии шизотипического расстройства личности практически совпадают с принятыми в отечественной психиатрии критериями медленно прогредиентной шизофрении. Вынесение шизотипических расстройств личности за скобки шизофренического спектра отражает стремление отказаться от «навешивания ярлыков» психической болезни таким пациентам.

Таблица 18-3.Диагностические критерии шизотипического расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающее в подростковом возрасте нарушение социального и межличностного функционирования, которое характеризуется дискомфортом, связанным с недостаточной способностью создавать тесные взаимоотношения с окружающими, когнитивными нарушениями, искажением восприятия и эксцентричностью поведения, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Идеи отношения (исключая бред отношения)

2. Необычные убеждения или магическое мышление, которые влияют на поведение и не соответствуют нормам данной субкультуры (например, суеверия, приписывание себе способности к ясновидению, телепатии или «шестому чувству»; у детей и подростков — причудливые фантазии или увлечения)

3. Необычные перцептивные ощущения, включая иллюзии, связанные с собственным телом

4. Странность мышления и речи (например, неопределённость, обстоятельность, метафоричность или стереотипность)

5. Подозрительность или параноидные мысли

6. Неадекватность или обеднение эмоций

7. Странное или эксцентричное поведение или внешность

8. Отсутствие близких друзей

9. Чрезмерная тревожность при общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве и скорее связана с параноидными страхами, чем с негативной самооценкой

Б. Расстройство возникает не на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами, другого психотического расстройства или глубокого расстройства развития и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием

Примечание Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «шизотипическое расстройство личности (в преморбиде)»

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 3%.

б. Заболеваемость повышена в семьях, в которых имеются больные шизофренией.

в. Чаще встречается у мужчин.

4. Этиология. Аналогична этиологии шизофрении.

5. Психологические тесты. Характерно расстройство мышления.

6. Патофизиологические особенности

а. Возможно снижение уровня моноаминоксидазы.

б. Возможны нарушения плавных следящих движений глаз.

в. Возможно уменьшение объёма головного мозга, преимущественно височной доли.

Расстройства личности 275

7. Психодинамика. Идентична динамике психозов и шизофрении.

8. Дифференциальный диагноз

а. Параноидное расстройство личности — пациент не эксцентричен.

б. Шизоидное расстройство личности — пациент не эксцентричен.

в. Пограничное расстройство личности — выраженные аффективные реакции, гнев, импульсивность.

г. Шизофрения — утрата чувства реальности.

9. Течение и прогноз

а. Прогноз неопределённый; около 10% больных кончают жизнь самоубийством.

б. Возможно шизофреническое изменение личности.

10. Лечение

а. Медикаментозное, как при шизофрении: небольшие дозы нейролептиков (например, галоперидол по 2-5 мг/сут, пимозид по 2-5 мг/сут), дополнительно бензо-диазепины (например, диазепам по 2-10 мг/сут).

б. Поддерживающая психотерапия.

в. Групповая психотерапия.

г. Терапия средой.

III. РАССТРОЙСТВА С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ТЕАТРАЛЬНОСТИ, ЭМОЦИОНАЛЬНОСТИ И ЛАБИЛЬНОСТИ

А. Антисоциальное расстройство личности

Выделение антисоциального расстройства личности представляется спорным. При выделении этого типа расстройств личности DSM-IV отходит от клинических принципов. В МКБ-10 аналогичная группа рассматривается в качестве «диссоциалъных личностей» (F60.2). Составители международной классификации попытались избежать оценки характерологических особенностей этих субъектов как противостоящих обществу. Однако описание диагностических критериев свидетельствует о реальном существовании подобных личностей, которые по клиническим проявлениям чрезвычайно напоминают личностей с сочетанием черт эксплозивности и неустойчивости.

1. Определение. Дезадаптивное поведение с игнорированием прав окружающих.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-4 Диагностические критерии антисоциального расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в возрасте до 15 лет игнорирование и нарушение прав окружающих, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 3 из следующих симптомов:

1. Неспособность соблюдать принятые в обществе нормы поведения и вести себя в соответствии с законом — повторное совершение действий, которые могут служить поводом для ареста

2. Склонность ко лжи, проявляющаяся в частых и повторных обманах окружающих, стремлении получить личную выгоду или удовольствие с игнорированием интересов окружающих, а также в использовании вымышленных имён

276 Глава 18 III A

Таблица 18-4. Окончание

3. Импульсивность поступков или неспособность к планированию

4. Раздражительность и агрессивность — повторные драки или нападения

5. Безрассудное игнорирование личной безопасности или безопасности окружающих

6. Безответственное отношение к своим обязанностям, проявляющееся в неспособности сосредоточиться на выполнении работы или в нарушении финансовых обязательств

7. Неспособность к сочувствию, проявляющаяся в равнодушии или стремлении рационалистически объяснять свои поступки, связанные с нанесением обид окружающим, плохими отношениями с ними либо с совершением кражи

Б. Возраст пациента не моложе 18 лет

В. Имеются данные о возникновении расстройства в возрасте до 15 лет

Г. Антисоциальное поведение возникает не на фоне шизофрении или маниакального эпизода

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 3% мужчин, 1% женщин.

б. В семьях пациентов повышенная частота антисоциального расстройства личности, соматизированного расстройства и алкоголизма.

в. Выборочные исследования указывают на генетическую предрасположенность.

г. Чаще встречается в низших социально-экономических слоях населения.

д. Предрасполагающие факторы — расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью, расстройство поведения.

4. Этиология

а. Генетические факторы.

б. Органические нарушения могут быть обусловлены повреждением головного мозга в перинатальном периоде, травмой черепа, энцефалитом.

в. Отсутствие родительской заботы или физическое насилие со стороны родителей.

г. Периодические безосновательные или жестокие наказания родителями.

5. Патофизиологические особенности

а. Если имеются органические нарушения, то импульсивность обычно обусловлена поражением лобной доли.

б. Другие патологические изменения головного мозга, например миндалевидного тела или височных областей, могут предрасполагать к насилию.

6. Психодинамика

а. Импульсивность поведения обусловлена снижением способности личности к планированию и суждениям.

б. Нарушения или пробелы в структуре личности; примитивное или плохо сформированное сознание.

в. Дефицит в общении с окружающими: отсутствие эмпатии (способности к сопереживанию), любви, доверия.

г. Выраженность агрессии.

д. Признаки садомазохизма, нарциссизма, депрессии.

7. Дифференциальный диагноз

а. Антисоциальное поведение у взрослых не отвечает всем критериям в табл. 18-4.

Расстройства личности 277

б. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, —

антисоциальное поведение как следствие злоупотребления психоактивными веществами и зависимости от них; могут сосуществовать.

в. Умственная отсталость — антисоциальное поведение как следствие нарушения способности к интеллектуальной деятельности и умозаключениям; могут сосуществовать.

г. Психозы — антисоциальное поведение как следствие психотических бредовых состояний; могут сосуществовать.

д. Пограничное расстройство личности — характерны попытки самоубийства, чувство отвращения к самому себе и выраженная амбивалентность.

е. Нарциссическое расстройство личности — пациент законопослушен в удовлетворении нарциссических потребностей.

8. Течение и прогноз

а. Диагноз обычно не ставят до 18-летнего возраста.

б. Прогноз зависит от конкретного случая.

в. Состояние пациента значительно улучшается в зрелом возрасте.

г. Осложнения включают насильственную смерть, злоупотребление психоактивными веществами, самоубийство, физическую травму, криминальные и финансовые проблемы.

9. Лечение

а. Малоэффективно.

б. Терапия злоупотребления психоактивными веществами часто приводит к ослаблению антисоциальных наклонностей.

в. В некоторых случаях эффективны длительная госпитализация или помещение пациента в лечебную коммуну.

г. Как правило, определённый результат даёт поведенческая терапия (например, поведение пациента можно изменить под угрозой принятия юридических санкций или под страхом наказания).

Б. Пограничное расстройство личности

1. Определение

а. Точное определение этого расстройства связано с рядом сложностей и противоречий. Часто ставится ошибочный диагноз невроза, психоза, расстройства настроения, другого расстройства личности, когнитивных расстройств.

б. При пограничном расстройстве отмечаются проблемы самостоятельности, аффективного контроля, а также сильные личные привязанности.

Более удачно это расстройство определено в МКБ-10, где оно отнесено в группу эмоционально неустойчивых расстройств личности (F60.3).

2. Диагноз и симптомы

278 Глава 18 III Б

Таблица 18-5. Диагностические критерии пограничного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающая в подростковом возрасте нестабильность межличностных отношений, самооценки и аффективного реагирования и выраженная импульсивность, которая проявляется в различных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества. Примечание. Необходимо исключить суицидальное или аутоагрессивное поведение, описанное в рамках критерия 5

2. Неустойчивые и бурные межличностные отношения с поочередными колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой

3. Нарушение идентификации: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представлении о самом себе или в самооценке

4. Импульсивность по меньшей мере в двух сферах деятельности, которые связаны с потенциальным риском (например, растрачивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков, пренебрежение правилами дорожного движения, переедание). Примечание. Необходимо исключать суицидальное или аутоагрессивное поведение, описанное в рамках критерия 5

5. Тенденция к аутоагрессии (самопоражению), включая суицидальные попытки или угрозы

6. Аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (например, глубокая эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, которые сохраняются несколько часов, в редких случаях несколько дней)

7 Постоянное ощущение опустошённости

8. Неадекватная выраженная гневливость или трудности в её сдерживании (например, частая вспыльчивость, постоянная озлобленность, периодическое участие в драках)

9. Транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выраженные диссоциативные симптомы

3. Эпидемиология

а. Распространённость — около 2% всего населения.

б. Чаще встречается у женщин.

в. В семьях пациентов высокая частота расстройств настроения и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

г. Повышенная распространённость пограничных расстройств личности среди матерей пациентов.

4. Этиология

а. Органические нарушения могут быть обусловлены повреждением головного мозга в перинатальном периоде, энцефалитом, травмой черепа, заболеваниями головного мозга.

б. Физическое или сексуальное насилие, отсутствие родительской заботы в детстве или сложные отношения в семье.

5. Психологические тесты. Проективные тесты могут выявить нарушения чувства реальности.

6. Патофизиологические особенности

а. Повреждения лобной доли могут вызвать нарушения способности к суждениям и контроля над эмоциями.

б. Повреждения височной доли могут вызвать симптомы Клювера-Бьюси.

Расстройства личности 279

7. Психодинамика

а. Расщепление — проявление гнева без осознания амбивалентных или положительных эмоций в отношении другого лица, обычно транзиторное. Тенденция разделять людей на тех, кому пациент нравится, и тех, кто его ненавидит.

б. Примитивная идеализация.

в. Проективная идентификация — приписывание идеальных качеств другому лицу, стремление вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которые могут устранить собственную амбивалентность. Бессознательное стремление вызвать у врача те же чувства, которые пациент испытывает сам.

г. Потребность реализовать агрессивные импульсы и жажда общения, часто сменяющие друг друга.

д. Страх быть покинутым.

е. Нарушения процесса индивидуализации; склонность к постоянству не выражена.

ж. Перенос отрицательных эмоций на себя — собственная личность становится объектом ненависти и отвращения.

з. Генерализованная — дисфункция личности вызывает нарушение идентификации.

8. Дифференциальный диагноз

а. Психотическое расстройство — устойчивое нарушение чувства реальности.

б. Расстройства настроения — патологическое изменение настроения, не зависящее от ситуации.

Большое депрессивное расстройство с атипичной симптоматикой — дифференциальная диагностика затруднена и в некоторых случаях возможна лишь после пробного курса лечения. Для пациентов с атипичной симптоматикой характерны длительные эпизоды депрессии.

в. Изменение личности, обусловленное соматическим или неврологическим заболеванием, — обследование с целью выявления выраженного органического поражения.

г. Шизотипическое расстройство личности — аффективные симптомы менее выражены.

д. Антисоциальное расстройство личности — моральный дефект и снижение чувства привязанности более выражены.

е. Истерическое расстройство личности — самоубийство и членовредительство встречаются реже. Более устойчивые межличностные отношения.

ж. Нарциссическое расстройство личности — особенности личности более устойчивы.

з. Зависимое расстройство личности — стабильные привязанности.

и. Параноидное расстройство личности — крайняя подозрительность.

9. Течение и прогноз

а. Зависят от конкретного случая; с возрастом состояние пациентов может улучшаться.

б. Возможны самоубийство, членовредительство, депрессия, соматоформные расстройства, психоз, злоупотребление психоактивными веществами.

в. Диагноз обычно ставят в возрасте до 40 лет.

10. Лечение

а. Как правило, сочетание поддерживающей и разъяснительной психотерапии. Лечение с помощью переноса или контрпереноса проблематично из-за агрессии и реальной угрозы самоубийства. Психиатр для пациента выступает в роли вспомогательного «я» и ограничен в выборе методов лечения.

280 Глава 18 III В

б. Поведенческая терапия с целью контроля за импульсивностью и вспышками гнева, снижения чувствительности к критике и мнениям окружающих; обучение социальным навыкам.

в. Применение лекарственных средств — антидепрессантов, лития, нейролептиков в малых дозах (например, галоперидол по 2 мг/сут), карбамазепина (тегретол) в терапевтических дозах.

г. Госпитализация, как правило, непродолжительная. В. Истерическое расстройство личности

1. Определение. Театральный, эмоциональный, чрезмерно экспрессивный стиль поведения.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-6. Диагностические критерии истерического расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте чрезмерная эмоциональность и стремление к привлечению внимания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Ощущение дискомфорта в ситуациях, когда пациент не является объектом внимания

2. Отношения с окружающими часто характеризуются неуместным проявлением сексуального обаяния во внешности или поведении

3. Лабильность и поверхностность эмоциональных переживаний

4. Постоянное использование собственной внешности для привлечения к себе внимания

5. Чрезмерно выразительный, но недостаточно точный стиль речи

6. Самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций

7. Внушаемость, подверженность влиянию людей или обстоятельств

8. Понимание межличностных отношений как более интимных, чем в действительности

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 2-3%.

б. Значительно чаще встречается у женщин.

в. Распространенность расстройства среди мужчин, возможно, недооценивается.

4. Этиология. Существует предположение о том, что трудности в межличностных отношениях в раннем возрасте преодолевались с помощью театрального поведения.

5. Психодинамика

а. Типичны фантазии, эмоциональность и театральный стиль поведения.

б. Часто используемые методы психологической защиты — регрессия, идентификация, соматизация, конверсия, диссоциация, отрицание, экстраверсия.

в. Ложная идентификация и амбивалентные отношения с родителем противоположного пола.

г. Фиксация на раннем генитальном уровне развития.

д. Страх перед сексуальностью, несмотря на склонность к обольщению.

6. Дифференциальный диагноз

а. Пограничное расстройство личности — выраженное отчаяние, признаки суицидального и аутоагрессивного поведения; могут сосуществовать.

б. Соматизированное расстройство — доминируют жалобы на соматическое состояние.

Расстройства личности 281

в. Конверсионное расстройство — явные соматические нарушения.

г. Зависимое расстройство личности — отсутствие индивидуального стиля.

7. Течение и прогноз

а. Зависят от конкретного случая.

б. Возможные осложнения — соматизированные, конверсионные, диссоциативные, сексуальные, депрессивные расстройства.

8. Лечение

а. Как правило, используется индивидуальная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, или поддерживающая психотерапия.

б. Иногда эффективен психоанализ.

в. Хороший эффект даёт групповая терапия.

Вспомогательное значение имеет медикаментозное лечение, обычно анксиолитиками для устранения аффективных нарушений (например, диазепам по 5-10мг/сут).

Г. Нарциссическое расстройство личности

1. Определение. Преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения.

Отечественные психиатры описывали подобных субъектов, употребляя понятие «псев-дология», в рамках варианта истерической психопатии.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-7. Диагностические критерии нарциссического расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте представление о собственном величии (выражающееся в фантазиях или в поведении), потребность в восхищении со стороны окружающих и невозможность сопереживания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Грандиозное чувство собственной значимости (например, преувеличение пациентом собственных достижений и талантов, ожидание признания без соответствующих заслуг)

2. Поглощённость фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти, блеске, красоте или идеальной любви

3. Убеждённость пациента в собственной уникальности и способности общаться или быть связанным с другими особенными или имеющими высокий статус людьми (или учреждениями)

4. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих

5. Чувство своей избранности, т.е. беспричинные ожидания очень хорошего отношения или беспрекословного подчинения требованиям

6. В личных отношениях тенденция эксплуатировать окружающих, т.е. использовать других людей для достижения собственных целей

7. Невозможность проявлять сочувствие, нежелание понимать чувства или потребности окружающих или ставить себя на их место

8. Чувство зависти к окружающим или убеждённость в том, что другие завидуют ему

9. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью

282 Глава 18 IV А

3. Эпидемиология. Наблюдается менее чем у 1 % населения.

4. Этиология. Недостаток материнской заботы, неприятие или утрата в раннем детстве.

5. Психодинамика

а. Существуют противоречия во взглядах относительно того, являются ли нарцисси-ческие черты характера следствием задержки развития или защитным механизмом.

б. Преувеличение собственной значимости наряду с неспособностью сочувствия защищает от примитивной агрессии.

в. Чувство своей избранности.

г. Компенсация чувства собственной неполноценности.

д. Трудности в формировании значимых привязанностей.

6. Дифференциальный диагноз

а. Антисоциальное расстройство личности — открытое пренебрежение законом и правами других людей.

б. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, — могут отмечаться признаки нарциссизма; могут сосуществовать (двойной диагноз).

в. Параноидная шизофрения — выраженные бредовые состояния.

г. Пограничное расстройство личности — повышенная тревога.

д. Истерическое расстройство Личности — более высокая эмоциональность, чем у нарциссической личности.

7. Течение и прогноз. Расстройство хроническое и с трудом поддаётся лечению. Возмож-

ные осложнения — расстройства настроения, транзиторные психозы, соматоформные расстройства, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Прогноз неопределённый.

8. Лечение

а. Индивидуальная психотерапия, поддерживающая или ориентированная на формирование адекватной самооценки.

б. В тяжёлых случаях терапия средой.

в. Трудность лечения состоит в том, что необходимо сохранить самоуважение пациента, которое может пострадать от вмешательства психиатра.

IV. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ТРЕВОГИ И СТРАХА

В отечественной психиатрии рассматриваются как тормозимые или астенические личности.

А. Обсессивно-компульсивное расстройство личности

В МКБ-10 обозначается как ананкастное расстройство (¥60.5), а определение «обсессивно-компульсивное» даётся в скобках как пояснение. Это позволяет избежать смешения данного расстройства с обсессивно-компульсивным невротическим расстройством (300.3 и ¥-42). Диагностические признаки этого расстройства совпадают с психастенической психопатией в описаниях отечественных психиатров.

1. Определение. Доминируют стремление к совершенству и отсутствие гибкости.

2. Диагноз и симптомы

Расстройства личности 283

Таблица 18-8. Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте озабоченность порядком, стремление к совершенству, контролю над психической активностью и межличностными отношениями в ущерб собственной гибкости, открытости и продуктивности, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Поглощённость деталями, правилами, списками, приказами, организацией или планированием в такой степени, что основная цель работы теряется

2. Стремление к усовершенствованию, которое мешает завершить выполнение задания (например, неспособность закончить проект, поскольку он не отвечает собственным чрезмерно строгим требованиям)

3. Чрезмерная занятость работой и достижением результатов до такой степени, что исключается возможность отдыха и дружеского общения (без очевидных финансовых трудностей)

4. Чрезмерная совестливость, скрупулёзность и отсутствие гибкости в вопросах морали, этики или нравственных ценностей (не обусловленные культурными или религиозными убеждениями)

5. Неспособность избавляться от изношенных или ненужных вещей, даже если они не связаны с сентиментальными воспоминаниями

6. Нежелание делить ответственность или работу с другими, за исключением случаев, когда другие выполняют работу в полном соответствии с требованиями пациента

7. Скупость в отношении себя или окружающих; деньги откладываются про запас на чёрный день

8. Ригидность и упрямство

3. Эпидемиология

а. Значительно чаще встречается у мужчин.

б. Вероятна наследственная предрасположенность.

в. Повышенный показатель сходства у монозиготных близнецов.

г. Наиболее часто диагностируется у детей старшего возраста.

4. Этиология. В детстве пациента заставляли соблюдать жёсткую дисциплину.

5. Психодинамика

а. Изоляция, формирование реакций, интеллектуализация, рационализация.

б. Эмоциональная недоверчивость.

в. Проблемы неповиновения и подчинения.

г. Фиксация на анальной стадии развития.

6. Дифференциальный диагноз. В отличие от обсессивно-компульсивного расстройства личности данное обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется истинными обсессиями и компульсивностью (навязчивостью). При наличии последних следует ставить диагноз обсессивно-компульсивного расстройства.

7. Течение и прогноз. Возможные осложнения — депрессивные и соматоформные расстройства.

8. Лечение

а. Поддерживающая или ориентированная на формирование адекватной самооценки индивидуальная психотерапия.

б. Может быть эффективна групповая терапия.

в. Лечение должно проводиться с учётом проблем, связанных с контролем, подчинением, интеллектуализацией.

г. Хороший эффект может дать фармакотерапия [например, клоназепам (клонопин), кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак)].

284 Глава 18 IV Б

Б. Расстройство личности в виде уклонения (избегания)

1. Определение. Робкая или застенчивая личность.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-9. Диагностические критерии расстройства личности в виде уклонения (избегания) по DSM-IV

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте ограничения социальных контактов, ощущение собственной неполноценности и сверхчувствительность к негативным оценкам, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Стремление избегать профессиональной деятельности, требующей общения с другими людьми, из-за опасения критики, неодобрения или недовольства

2. Нежелание вступать в контакт с людьми, если есть подозрения, что они не будут испытывать к пациенту чувство симпатии или любви

3. Сдержанность в интимных отношениях из-за страха перед упрёками или насмешками со стороны партнёра

4. Обеспокоенность возможностью критического отношения и неодобрения со стороны окружающих

5. Подавление эмоций при общении с незнакомыми людьми из-за чувства собственной неполноценности

6. Убеждённость в собственной неспособности к социальным контактам, отсутствии личного обаяния или превосходстве окружающих

7. Как правило, нежелание брать на себя ответственность или участвовать в новых видах деятельности из-за опасения оказаться в затруднительном положении

3. Эпидемиология

а. Распространённость — 0,05-1% всего населения.

б. Возможные предрасполагающие факторы — расстройство в виде уклонения (избегания) в детстве или подростковом возрасте, хроническое соматическое заболевание в детстве, деформирующее личность.

4. Этиология. Возможно резкое осуждение со стороны родителей в детстве.

5. Психодинамика

а. Уклонение от активной деятельности и подавление своих чувств являются защитной реакцией.

б. Глубоко укоренившийся страх неодобрения.

в. Фоновая агрессия, появившаяся до или после возникновения эдипова комплекса.

6. Дифференциальный диагноз

а. Шизоидное расстройство личности — отсутствие очевидного стремления к общению.

б. Социальная фобия — избегание конкретных социальных ситуаций, а не межличностных отношений; могут сосуществовать (двойной диагноз).

в. Зависимое расстройство личности — пациент не стремится к ограничению личных привязанностей и испытывает больший страх перед одиночеством.

7. Течение и прогноз. Пациент лучше всего чувствует себя в окружении, которое обеспечивает ему защиту. Возможное осложнение — социальная фобия.

Расстройства личности 285

8. Лечение

а. Поддерживающая или ориентированная на формирование адекватной самооценки индивидуальная психотерапия.

б. Часто хороший эффект даёт групповая терапия.

в. Обучение социальным навыкам и формирование уверенности в себе.

г. Фармакотерапия для лечения тревоги или депрессии. В. Зависимое расстройство личности

1. Определение. Преимущественно зависимая от других и покорная личность.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-10. Диагностические критерии зависимого расстройства личности по DSM-IV

А. Впервые возникающая в подростковом возрасте глубокая и чрезмерная потребность в заботе со стороны окружающих, ведущая к возникновению покорного и зависимого поведения и страху перед возможной разлукой, которая проявляется в различных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Трудности с принятием решений в повседневной жизни без помощи или убеждения со стороны

2. Стремление перекладывать на других свою ответственность за решение задач в большинстве основных жизненных сфер

3. Трудности при выражении несогласия с другими из-за страха утраты поддержки или одобрения. Примечание. Необходимо исключить реальные страхи наказания

4. Трудности в начинании новых дел или при выполнении самостоятельных действий (из-за отсутствия уверенности в себе, а не из-за отсутствия мотивации или энергии)

5. Чрезмерное стремление к заботе и поддержке со стороны окружающих, доходящее до добровольного выполнения действий, которые не доставляют удовольствия

6. Ощущение дискомфорта и беспомощности в одиночестве из-за преувеличенного страха перед неспособностью позаботиться о себе

7. В случае утраты близких отношений немедленно возникающая потребность найти новую тесную связь как источник заботы и поддержки

8. Боязнь быть покинутым на произвол судьбы

3. Эпидемиология

а. Более распространено среди женщин.

б. Встречается часто.

в. Возможные предрасполагающие факторы включают хроническое соматическое заболевание в детстве и тревожное расстройство, вызванное разлукой.

4. Этиология. У некоторых больных потеря родителей в раннем детстве.

5. Психодинамика

а. Неразрешённые проблемы индивидуализации.

б. Возможная защита против агрессивных импульсов.

6. Дифференциальный диагноз. Агорафобия — страх перед открытым пространством, страх покинуть дом или находиться вдали от него.

7. Течение и прогноз. Зависят от конкретного случая. Возможным осложнением являются депрессивные расстройства. При лечении прогноз благоприятный.

286 Глава 18 V А

8. Лечение

а. Психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки.

б. Также эффективны поведенческая терапия, выработка уверенности в себе, семейная и групповая терапия.

в. Фармакотерапия эффективна для устранения специфических симптомов, например тревоги, депрессии.

V. ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ

А. Пассивно-агрессивное расстройство личности

1. Определение. Характеризуется стремлением к постоянным спорам и возражениям, откладыванием дел на долгий срок, упрямством и непродуктивностью.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-11. Диагностические критерии пассивно-агрессивного расстройства личности по DSM-IV (требуют дальнейшего исследования)

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте негативное отношение к справедливым требованиям чем-либо заниматься и пассивное сопротивление этим требованиям, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Пассивное сопротивление решению текущих социальных или профессиональных задач

2. Жалобы на непонимание или недооценку со стороны окружающих

3. Угрюмость и склонность вступать в споры

4. Беспричинная критика в отношении авторитетных лиц или презрение к ним

5. Выражение зависти или злобы в отношении тех, кто более удачлив

6. Склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на свои несчастья

7. Чередование непокорности и раскаяния

Б. Расстройство не возникает на фоне больших депрессивных эпизодов, и его нельзя объяснить дистими-ческим расстройством

3. Эпидемиология. Предрасполагающим фактором может быть склонность к реакциям оппозиции в детстве.

4. Этиология. Поведение, усвоенное по примеру родительского.

5. Психодинамика

а. Конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением.

б. Конфликты, связанные с самостоятельностью и зависимостью.

в. Страх перед агрессией.

6. Дифференциальный диагноз

а. Истерическое и пограничное расстройства личности — поведение более яркое, театральное и открыто агрессивное, чем у пассивно-агрессивной личности.

б. Антисоциальное расстройство личности — выраженное неповиновение.

в. Обсессивно-компульсивное расстройство личности — обычно наблюдается стремление к совершенству, которое снижает возможность противодействия.

7. Течение и прогноз. Возможные осложнения — депрессивные расстройства, злоупотребление алкоголем.

Расстройства личности 287

8. Лечение

а. Основная трудность обусловлена противодействием вмешательству психиатра.

б. Хороший эффект может дать поддерживающая психотерапия.

в. Выработка уверенности в себе.

Б. Депрессивное расстройство личности

1. Определение. У лиц с этим расстройством отмечаются пессимизм, ангедония, чрезмерная приверженность к исполнению долга, неуверенность в себе и постоянное ощущение собственного несчастья.

2. Диагноз и симптомы

Таблица 18-12. Диагностические критерии депрессивного расстройства личности по DSM-IV (требуют дальнейшего исследования)

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте депрессивное мировоззрение и поведение, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения

2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчёмности и низкой самооценке

3. Тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению собственных заслуг

4. Склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства

5. Негативное, критическое или осуждающее отношение к окружающим

6. Пессимизм

7. Склонность переживать чувство вины или сожаление

Б. Расстройство возникает не на фоне больших депрессивных эпизодов, и его нельзя объяснить дистими-ческим расстройством

3. Эпидемиология. Встречается часто, но конкретные сведения по распространённости отсутствуют.

4. Этиология. Неизвестна. Может включать раннюю утрату, плохое воспитание, тенденцию личности к самонаказанию, гипертрофированное чувство вины.

5. Психодинамика

а. Сниженное самоуважение.

б. Самонаказание.

в. Ранняя утрата объекта любви.

6. Дифференциальный диагноз

а. Дистимическое расстройство — более значительные колебания настроения, чем у депрессивной личности.

б. Расстройство личности в виде уклонения (избегания) — пациенты с этим расстройством более склонны испытывать тревогу, нежели депрессию.

7. Течение и прогноз. Возможно возникновение дистимического и большого депрессивного расстройств.

8. Лечение

а. Терапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки.

б. Хороший эффект могут дать рациональная психотерапия, групповая терапия и интерперсональная терапия.

288 Глава 18 V В

в. Фармакотерапия: ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксе-тин по 20 мг/сут) или симпатомиметики (например, фенамин по 5-15 мг/сут; при назначении соблюдать осторожность).

В. Садистическое расстройство личности. Отношения основываются на жестоком и унижающем других людей поведении. В клинической практике встречается редко, но часто становится предметом судебных разбирательств. Предрасполагающим фактором часто служит насилие со стороны родителей.

Г. Расстройство личности в виде самопоражения. Пациенты стремятся к неблагоприятному развитию событий в собственной жизни, отказываются от помощи и испытывают дисфорию в случае благоприятного для них исхода той или иной ситуации.

Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния

I. ВВЕДЕНИЕ

Неотложные состояния в психиатрии — расстройства мышления, восприятия и поведения, требующие срочного вмешательства психиатра.

A. Сюда относятся угроза насилия, суицида (самоубийства), членовредительства и нанесения телесных повреждений себе или окружающим, связанная с судебными ошибками или пренебрежительным отношением.

Б. Данные нарушения могут возникать в любом месте — дома, на работе, в общественных местах, в терапевтическом или психиатрическом отделении, в кабинете неотложной психиатрической помощи.

B. Наиболее часто используемые виды медицинской помощи при неотложных состояниях:

1. Физическое удержание (фиксация) пациента.

2. Фармакотерапия.

3. Госпитализация.

4. Лечение соматического заболевания, являющегося причиной эмоционального нарушения.

5. Мероприятия в период кризиса:

а. Поддерживающая психотерапия.

б. Изменение окружающей обстановки.

в. Взаимодействие с системами поддержки — супругами, друзьями.

Г. Важную роль играют доступность медицинской помощи, центры специализированной

помощи и социальная служба занятости. Д. Общая стратегия при оценке состояния пациента:

1. Обеспечить свою безопасность.

2. Предотвратить нанесение больным вреда.

а. Предотвратить самоубийство и самоповреждение.

б. Предотвратить проявления агрессии к окружающим.

II. САМОЗАЩИТА — МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ. КОТОРЫЕ ДОЛЖЕН ПРЕДПРИНИМАТЬ ВРАЧ

A. Перед тем как встречаться с пациентом, узнайте о нём как можно больше.

Б. Предоставьте осуществление методов физического удержания тем, кто знает, как это делается.

B. Будьте готовы к возможным проявлениям агрессии со стороны пациента.

Г. Позаботьтесь о безопасности окружающей вас обстановки, например оставьте незапертой

дверь, уберите предметы, которые пациент мог бы использовать для нападения. Д. Во время беседы с пациентом при необходимости обеспечьте присутствие других лиц.

10—4950 289

290 Глава 19 III A

Е. Имейте поблизости помощников, к которым можно обратиться за содействием. Ж. Постарайтесь установить с пациентом доброжелательные отношения; не вступайте в конфронтацию с пациентом с параноидными расстройствами и не угрожайте ему.

III. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ НАНЕСЕНИЯ ВРЕДА СЕБЕ И ОКРУЖАЮЩИМ

А. Предотвращение членовредительства и суицида

1. Самоповреждение. Используйте все необходимые способы для предотвращения причинения пациентом вреда самому себе (см. раздел о чрезвычайных ситуациях). Будьте особенно внимательны к этим больным; если возникает вероятность того, что больной может причинить себе вред, госпитализируйте его.

2. Суицид

а. Распространённость. Количество суицидов имеет тенденцию к увеличению весной, летом, а также при разоблачениях и скандалах в средствах массовой информации. В США каждый год совершается 30000 суицидов.

б. Возраст

i. Риск суицидов возрастает в возрасте 40-45 лет лет; он особенно высок у пожилых людей. И. Риск суицидов также высок в подростковом и юношеском возрасте.

в. Пол

i. Мужчины совершают суициды чаще женщин. и. Женщины предпринимают суицидальные попытки чаще, чем мужчины. Ш. Мужчины чаще прибегают к более «надёжным» способам самоубийства.

Мужчины чаще расстаются с жизнью путём самоповешения и применения огнестрельного оружия; женщины предпочитают приём больших доз медикаментов (т.е. они как бы заботятся о своём внешнем виде после смерти).

iv. В настоящее время риск завершённых суицидов среди женщин возрастает, особенно среди пожилых, v. Высокий риск суицидов у вдовцов.

г. Раса. Высокий риск суицидов у белых по сравнению с не белыми, у коренных жителей Америки и эскимосов.

д. Национальность

i. Высокий уровень суицидов среди жителей Восточной Европы, Скандинавии, Японии. и. У иммигрантов уровень суицидов выше, чем среди коренных жителей.

е. Сезонность. Уровень самоубийств не зависит от времени года. Отмечается незначительное повышение их количества весной, а затем спад, но, вопреки бытующему мнению, число суицидов в декабре и в период праздников не повышается.

ж. Другие факторы риска

i. Попытка суицида или суицидальное поведение в недавнем прошлом.

ii. Использование наиболее опасных средств совершения суицида, например яда, оружия.

Hi. Использование методов самоубийства, при которых вероятность оказания эффективной помощи по спасению минимальна.

iv. Тщательно разработанный план.

Суицилы. возбуждение и другие неотложные состояния 291

V. Ряд попыток или намерений совершить суицид в течение жизни: 2% из тех, кто пытается покончить с собой, окончательно сводят счёты с жизнью в течение года со времени предыдущей попытки, 50% повторяют попытку, 10% из тех, кто пытается совершить суицид, в конечном итоге погибают. vi. Желание умереть.

vii. Мысли об успокоении в загробной жизни. viii. Необычный способ суицида (предполагает наличие психоза), ix. Диагноз: большое депрессивное расстройство (15% больных кончают жизнь самоубийством); биполярное расстройство (10% больных совершают суицид); психотическое состояние (более 10% больных, страдающих шизфоренией, кончают жизнь самоубийством); расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (15% больных совершают суицид); антисоциальное расстройство личности, циклотимическое расстройство, пограничное расстройство личности (10% больных совершают суицид); попытки совершить суицид обычно наблюдаются в начальной стадии делирия и деменции, а также могут сопровождать паническое расстройство.

х. История болезни: наличие соматических заболеваний, в особенности если они начались недавно, носят хронический характер или неизлечимы; если они сопровождаются сильными болями, истощением; если это новообразование, вызываю-щеее боль; сюда же относится злоупотребление лекарственными препаратами. xi. Недавнее стрессовое событие в жизни, например потеря супруга(и), в особенности сопровождающееся расстройством контроля над своими побуждениями. xii. Социальные условия: проживание в городских условиях, изолированность, принадлежность к высшим или низшим слоям общества, недавнее переселение из привычной среды обитания, тюремное заключение.

хШ. Семейное положенние: раздельное проживание супругов, развод, вдовство, одиночество. xiv. Профессиональный статус: безработный (в особенности если потерял работу

недавно), высокий профессиональный уровень. XV. Семейный анамнез: суициды в семье, ранняя потеря родителей, аффективные

расстройства у родственников, неупорядоченные отношения в семье. xvi. Признаки психических расстройств: императивные слуховые галлюцинации, ощущение безнадёжности, суицидальные мысли (оцените серьёзность намерения пациента, план действий, метод, средства, вероятность летального исхода, реальность осуществления задуманного, решимость).

Б. Предотвращение насильственных действий в отношении окружающих 1. Во время обследования оцените вероятность совершения пациентом насильственных действий. Если риск значителен, выберите соответствующие состоянию больного методы воздействия:

а. Скажите пациенту, что насилие недопустимо.

б. Найдите подход к ^ациенту, не вызывая его опасений.

в. Переубедите, успокойте пациента или помогите ему обрести чувство реальности.

г. Предложите лекарства.

д. Сообщите пациенту, что в случае необходимости к нему будут применены методы физического удержания или изоляция.

292 Глава 19 III Б

е. Продемонстрируйте силу — имейте в распоряжении людей, готовых обеспечить удержание больного.

ж. После фиксации внимательно следите за состоянием больного и чаще проверяйте показатели жизненно важных функций. Изолируйте его от возбуждающих внешних раздражителей. Немедленно спланируйте дальнейшее лечение: использование лекарственных средств, переубеждение, медицинское обследование.

2. Признаки вероятного насильственного поведения:

а. Акты насилия, совершённые пациентом недавно, причинение вреда имуществу.

б. Словесные или физические угрозы.

в. Ношение оружия или других предметов, которые могут использоваться как таковое, например вилки, пепельницы.

г. Усиливающееся психомоторное возбуждение.

д. Алкогольное опьянение, медикаментозная интоксикация.

е. Параноидное расстройство у пациента с психотическим состоянием.

ж. Императивные слуховые галлюцинации.

з. Заболевания головного мозга, например опухоли, деменция, в том числе с поражением лобных долей (с поражением височных долей менее часто; данные противоречивы).

и. Пациент с кататоническим возбуждением. к. Мания.

л. Ажитированная депрессия.

м. Пациенты с расстройствами личности склонны к приступам гнева, насилию или импульсивным действиям.

3. Оцените вероятность совершения насильственых действий:

а. Определите побуждающие мотивы насилия, желание его совершить, намерение, план, доступность средств, возможность осуществления плана, желание вылечиться.

б. Примите во внимание демографические факторы: пол (мужской), возраст (15-24 года), социальный статус (низший), поддержка со стороны окружающих (незначительная).

в. Проанализируйте историю болезни пациента: имели ли место ранее акты насилия, антисоциальные действия, не связанные с насилием, проблемы, связанные с импульсивностью, отсутствием контроля над своими побуждениями (например, увлечение азартными играми, злоупотребление психоактивными веществами), попытки суицида или членовредительства, психоз.

г. Учтите очевидные стрессовые факторы, например супружеский конфликт.

4. Лечение

а. Госпитализация.

i. Возможно, необходимо поместить пациента в изолятор. и. Возможно, потребуется принудительная госпиталивация пациента (см. главу 26). ш. Для предотвращения агрессии со стороны пациента, совершения им поджогов или бегства часто необходимы особые меры предосторожности.

б. Критическое вмешательство включает следующие мероприятия:

i. Мотивированное и активное участие больного в терапии. и. Опора на надёжных участников процесса лечения. Hi. Постоянное врачебное наблюденние за состоянием пациента. iv. Избегание ситуаций, провоцирующих болезненные проявления. v. Медикаметнозная терапия, электросудорожная терапия (ЭСТ).

Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния 293

IV. ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Таблица 19-1. Наиболее распространённые состояния,

требующие неотложной психиатрической помощи

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
L-ДОФА, интоксикация	Мания, депрессия, шизофрени-формный психоз; у пациентов с биполярным расстройством I типа может наблюдаться быстрое чередование эпизодов	Понижение дозы или прекращение приёма препарата
Агорафобия	Паника, депрессия	Алпразолам по 0,25-2 мг, пропранолол, антидепрессанты
Агранулоцитоз (вызванный клозапином)	Сильная лихорадка, фарингит, множественные язвы полости рта и перианальные язвы	Немедленное прекращение приёма клозапи-на; приём лекарственных средств для увеличения числа гранулоцитов
Акатизия	Возбуждение, мышечное беспокойство и дискомфорт, дисфория	Уменьшение дозы антипсихотического средства, пропранолол (30-120 мг в день); бензо-диазепины, дифенгидрамин внутрь или в/в, бен-зтропин в/м С целью уменьшения акатизии можно увеличить дробность приема препарата (например, дневную дозу разделить не на 3, а на 6 приёмов). Присоединение к терапии вита-минно-минерального комплекса (типа цент-рума, витрума и т.д.), препаратов кальция, сосудорасширяющих препаратов типа пен-токсифимина (трентал, агапурин, арбифлекс), ноотропов (пирацетам, энцефабол)
Алкогольная абстиненция \	Раздражительность, тошнота, рвота, инсомния, недомогание, вегетативная гиперакивность, тремор	Поддержание водно-электролитного баланса, седативное воздействие с использованием бен-зодиазепинов, меры физического удержания, контроль за жизненно важными функциями организма, 100 мг тиамина в/м Помимо поддержания водно-электролитного баланса, следует проводить дезинтокси-кационную терапию. Во время абстиненции у больных нет психических расстройств, следовательно, их поведение не определяется имеющимися психопатологическими переживаниями, т.е. нет необходимости физического удержания больных

294 Глава 19 IV

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Алкогольный делирий	Помрачение сознания, дезориен-	Хлордиазепоксид при необходимости, для
	тировка, флюктуация сознания и	уменьшения психотических симптомов мож-
	восприятия, вегетативные нару-	но добавить галоперидол
	шения; возможен летальный	Только при лёгких формах алкогольного де-
	исход	лирия можно ограничиться внутривенным
	Алкогольный делирий относит-	введением хлордиазепоксида и диазепама.
	ся к синдромам помрачения со-	При тяжёлых делириях и делириях средней
	знания. При лёгких алкогольных	тяжести необходимы:
	делириях имеются периоды, во	1. Восполнение объёма циркулирующей кро-
	время которых больной пра-	ви для восстановления кровоснабжения ор-
	вильно ориентируется в окру-	ганов и тканей.
	жающей обстановке — так	2. Коррекция дыхательных и метаболичес-
	называемые люцидные окна.	ких нарушений.
	При тяжёлых алкогольных де-	3. Коррекция микроциркуляторных наруше-
	лирияхлюцидных *окон» не бы-	ний.
	вает	4. Коррекция нарушений гемокоагуляции.
		5. Терапия сердечнососудистой недостаточ-
		ности.
		6. Восстановление функции почек.
		7. Необходимо наладить парентеральное пи-
		тание, так как имеется нарушение всасы-
		ваемости в желудочно-кишечном тракте
		(ЖКТ).
		Из психотропных препаратов следует от-
		давать предпочтение транквилизаторам.
		помня, что при их использовании возможно
		подавление активности дыхательного цен-
		тра и западание языка. При тяжёлых алко-
		гольных делириях побочные действия нейро-
		лептиков проявляются чаще и более ярко
		выражены
Алкогольная стойкая де-	Спутанность сознания, ажитация,	Исключение других причин деменции; эффек-
менция	импульсивность	тивное лечение отсутствует, госпитализация
		в случае необходимости
		В настоящее время при терапии можно до-
		стичь определённых результатов, используя
		ноотропы (пирацетам, энцефабол, сермион),
		сосудорасширяющие препараты (пентокси-
		филлин, стугерон), витамины с минералами и
		метод гипербарической оксигенации
Алкогольное опьянение	Расторможенное поведение, седа-	Со временем и при обеспечении защитных мер
	тивный эффект при приёме боль-	симптомы ослабевают
	ших доз алкоголя

Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния 295

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Алкогольное психотичес-	Яркие слуховые (иногда зритель-	Галоперидол для снятия психотических симп-
кое расстройство с галлю-	ные) галлюцинации с аффектом,	томов
цинациями	соответствующим их содержа-
	нию (чаще страх); ясное сознание
Алкогольные судорожные	Развернутый эпилептический	Диазепам, для профилактики использование
припадки	припадок, редко эпилептический	хлордиазепоксида во время детоксикации
Возникающий при алко-	статус
голизме судорожный син-
дром правильнее назы-
вать эпилептиформным,
так как в подавляющем
большинстве случаев при
нём на ЭЭГочаг эпилеп-
тической активности не
обнаруживается. Следу-
ет различать эпилепти-
формные припадки, возни-
кающие в абстинетном
периоде, перед развитием
алкогольного делирия и на
высоте алкогольного де-
лирия. Терапия во всех
случаях определяется ос-
новным расстройством с
учетом наличия эпилеп-
тиформных припадков
Амнестическое расстрой-	Спутанность сознания, выражен-	Госпитализация, гипноз, беседа с использова-
ство, вызванное злоупот-	ные расстройства памяти, распро-	нием амобарбитала, исключение других при-
реблением алкоголем	страняющиеся даже на сведения	чин расстройства
	о самом себе
Амфетамины (или веще-	Бредовые расстройства, паранойя,	Нейролептики, меры физического удержания,
ства, принадлежащие к	возбуждение, депрессия (в связи	госпитализация в случае необходимости, по-
ряду амфетаминов), инток-	с абстиненцией), тревога, делирий	степенное отвыкание не требуется, может по-
сикация		требоваться применение антидепрессантов
Антихолинергическая ин-	Психотическая симптоматика,	Прекращение приёма антихолинергического
токсикация	сухость кожи и уменьшение слю-	препарата, физостигмин в/в 0,5-2 мг, в тяжё-
	ноотделения, гиперпирексия, мид-	лых случаях, при лихорадке бензодиазепины;
	риаз, тахикардия, зрительные гал-	нейролептики противопоказаны
	люцинации, беспокойство
Бензодиазепиновая инток-	Седативный эффект, сомнолент-	Меры поддерживающего воздействия, флума-
сикация	ность и атаксия	зенил 7,5-45 мг в день

296 Глава 19 IV

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Бредовые расстройства	Чаще всего пациенты с этими расстройствами оказываются в пункте неотложной психиатрической помощи не добровольно; угрозы окружающим	Использование нейролептиков (в случае необходимости в/и), если пациент согласен на лечение; интенсивное вмешательсво семьи; госпитализация в случае необходимости
Бромидная интоксикация	Делирий, мания, депрессия, психоз	Введение сыворотки (более 50 мг в день); прекращение использования бромидов в/в или пе-рорально хлорид натрия в больших количествах, при ажитации использование паральде-гида либо нейролептиков
Витамин В12, недостаточность	Спутанность сознания, изменения настроения и поведения, атаксия	Лечение витамином В\|2
Внезапная смерть, вызванная психогенными причинами	Ей предшествуют: инфаркт миокарда после внезапного стресса; вера в исцеление знахарями и мистическими силами; чувство безнадёжности, в особенности связанное с серьёзным соматическим заболеванием	Специфические методы лечения
Внезапная смерть, вызванная употреблением антипсихотических средств	Ей предшествуют: судорожные припадки, асфиксия, сердечно-сосудистые нарушения, ортостати-ческая гипотензия, ларингеаль-ная и фарингеальная дистония, угнетение рвотного рефлекса	Специфические методы лечения
Гипервентиляция	Тревога, ужас, помрачение сознания, головокружение, обморочное состояние, нечёткость зрения	Необходимо некоторое время дышать в бумажный пакет для устранения алкалоза; обучение методам самопомощи, использование ан-ксиолитических средств
Гипертермия Причиной гипертермии могут быть обезвоживание организма, соматические или неврологические заболевания, тяжелое осложнение психофармакотерапии и др. Рассматривать гипертермию как отдельный синдром нецелесообразно, так как её терапия зависит от причины	Крайнее возбуждение или ката-тонический ступор либо их чередование; значительное повышение температуры тела, гипер-ажитированное состояние с агрессией	Гидратация, охлаждение больного, расстройство может возникать как реакция на воздействие лекарственного препарата, поэтому следует прекратить приём любых лекарственных средств; исключение инфекции как причины заболевания

Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния 297

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Гипертонический криз	Угрожающая жизни больного ги-пертензия, вызванная употреблением тираминсодержащих продуктов питания в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), головная боль, ригидость шеи, шутливость, тошнота, рвота	а-Адреноблокаторы (например, фентоламин), нифедипин 10 мг перорально, хлорпромазин; следует удостовериться в том, что симптомы расстройства не обусловлены иной гипертен-зией (побочный эффект, вызванный приёмом только ингибиторов МАО)
Гипотермия	Спутанность сознания, летаргия, агрессивность, низкая температура тела и дрожь, парадоксальное ощущение тепла	.Внутривенное введение жидкости и согревание организма, тщательный контроль за сердечной деятельностью; не следует давать алкоголь
Гомицидное и агрессивное поведение	Выраженная ажитация, сопровождающаяся словесными угрозами	Изоляция, физическое удержание, использование лекарственых средств
Гомосексуальная паника	У мужчин и женщин, сексуальная ориентация которых не доставляет им беспокойства, не наблюдается; возникает у тех, кто упорно отрицает наличие у себя гомосексуальных наклонностей; проявление последних может быть вызвано разговором, физическим контактом или игрой среди представителей того же пола, что и пациент, например во время совместных занятий спортом, в случае, если пациент спит в одной постели с лицом того же пола, или во время прикосновения друг к другу в душе или ванной; пациенту кажется, что окружающие пытаются вступить с ним в гомосексуальный контакт, и защищается	Обсуждение ситуации, упорядочение обстановки и в некоторых случаях, при сильной панике, использование лекарственных средств (например, алпразолама 0,25-2 мг), в том числе и нейролептиков; пациента должен обследовать врач противоположного пола, исключив при этом физический контакт на время обследования; при попытках осмотреть область живота или провести ректальное исследование известны случаи нападения таких пациентов на медицинский персонал (например, на человека, который, по мнению пациента, может искусно скрывать свои гомосексуальные наклонности)
Делирий	Флюктуация сознания, риск убийства и суицида, когнитивные нарушения, зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации, паранойя	Учёт всех факторов, которые потенциально могут способствовать развитию заболевания, и принятие соответствующих мер в отношении каждого из них; успокаивание, создание опоры для ориентации; бензодиазепины и нейролептики в малых дозах; сильнодействующие нейролептики следует использовать с крайней осторожностью из-за потенциально непредсказуемого воздействия, которое они оказывают, и усиления ажитации после их приёма

298 Глава 19 IV

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Деменция	Неспособность позаботиться о себе, вспышки ярости, депрессия и суицидальные мысли, спутанность сознания	Небольшие дозы мощных нейролептиков, создание опоры для ориентации, оценка соматического состояния с учётом воздействия на организм лекарственых средств, используемых пациентом; вмешательство семьи
Депрессивные расстройства	Суицидальные мысли и попытки, безразличие к себе, злоупотребление психоактивными веществами	Оценка вероятности причинения вреда самому себе, госпитализация в случае необходимости; учёт степени влияния непсихотических причин депрессии
Депрессивный эпизод с психотическими симптомами	Симптомы большого депрессивного расстройства с бредовыми переживаниями; ажитация, глубокое чувство вины, идеи отношения, риск убийства и суицида	Использование нейролептиков и антидепрессантов, оценка вероятности совершения убийства и суицида; госпитализация и ЭСТ в случае необходимости
Дискинезия поздняя	Дискинезия рта, языка, лица, шеи и туловища, хореоподобные движения конечностей; обычно, но не всегда возникает после длительного приёма нейролептиков, в особенности после снижения их дозы, наиболее высокая заболеваемость в преклонном возрасте и при повреждениях головного мозга; симптомы могут усиливаться после использования противопаркинсонических средств и маскироваться, но не излечиваться при повышении дозы нейролептиков	Эффективное лечение отсутствует; расстройство можно предотвратить, назначив наименьшую клинически приемлемую дозу препарата на самый непродолжительный период, а также предоставив пациенту возможность время от времени отдыхать от препарата; необходимо понизить дозу нейролептика или прекратить его применение при первых признаках дискинезии; гипербарическая оксигенация
Дистония острая	Сильный непроизвольный спазм мышц шеи, языка, лица, нижней челюсти, глаз или туловища	Понижение дозы нейролептика; бензтропин или дифенгидрамин в/м
Желтуха	Редко встречающееся осложнение после приёма сильнодействующих нейролептиков из группы производных фенотиази-на (например, хлорпромазина)	Использование небольших доз менее активного препарата другого класса
Закись азота, интоксикация	Эйфория и состояние «парения»	Симптомы исчезают без лечения в течение нескольких часов после воздействия закиси азота

СуициАы, возбуждение и другие неотложные состояния 299

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Идиосинкразическая алкогольная интоксикация	Агрессивное или опасное для окружающих поведение	Кроме применения мер сдерживания, в целом лечения не требуется
Изнасилование	Пострадавшие не всегда сообщают о происшедшем; скрытая реакция на изнасилование проявляется в потере аппетита, нарушении сна, тревожности, иногда агорафобии; длительные периоды молчания, усиление тревоги, запинающаяся речь, внезапная её остановка, когда во время собеседования речь заходит о случившемся; боязнь насилия и смерти, заражения венерической болезнью или беременности	Изнасилование представляет собой одну из самых серьёзных ситуаций, когда требуется неотложная психиатрическая помощь; после того, что произошло, жертва может испытывать определённого рода сексуальные дисфункции; кризисная терапия, социальная поддержка, обсуждение, активизация черт характера, которые позволят справиться с несчастьем; побуждение вернуться к прежней жизнедеятельности как можно скорее; консультация с представителями правоохранительных органов; тщательное соматическое обследование для идентификации нападавшего (например, взятие образцов волос в области гениталий, влагалищный мазок для идентификаци антигенов в сперме); если жертва изнасилования — женщина, метоксипрогестерон или диэтилстильбэстрол перорально в течение 5 дней для предотвращения беременности; если менструация не появляется в течение 5 дней после прекращения приёма эстрогена, пострадавшей следует предложить прерывание беременности; при заражении венерической болезнью следует использовать соответствующие антибиотики; врачу необходимо получить письменное, юридически заверенное согласие пострадавшего(ей) на изучение, фотографирование и сбор вещественных доказательств и предоставление информации властям; после получения согласия следует записать рассказ о случившемся со слов пациента, сделать необходимые анализы, записать результаты обследования, сохранить все предметы одежды, отложить окончательную постановку диагноза и предотвратить возможное инфицирование; облегчить психическую травму и исключить возникновение беременности; эмоциональная реакция на изнасилование у мужчин и женщин в целом одинакова, хотя мужчины менее склонны говорить о происшедшем, в особенности если имело место гомосексуальное нападение, из-за боязни, что их могут обвинить в провоцировании

300 Глава 19 IV

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Инсомния	Депрессия, раздражительность, ажитированное состояние рано утром, кошмары во сне, усталость	Использование снотворных средств только на короткое время, например триазолама 0,25-0,5 мг на ночь, лечение любого сосуществующего психического расстройства, гигиена сна
Инцест и сексуальное насилие в детстве	Суицидальное поведение, личностный кризис у подростков, злоупотребление психоактивными веществами	Подтверждение акта изнасилования, защита жертвы, контакт с социальными службами, обследование соматического и психического состояния пострадавшего, вмешательство во время кризиса
Истерия групповая	У группы людей проявляется крайне выраженное переживание горя или другое деструктивное поведение	Разобщение группы при помощи медицинских работников, обсуждение, кризисная терапия, в случае необходимости небольшие дозы нейролептиков
Каннабис (индийская конопля), интоксикация	Бредовое состояние, паника, дисфория, когнитивные нарушения	В случае необходимости использование бен-зодиазепинов и нейролептиков, оценка вероятности убийства или суицида; симптомы обычно ослабевают постепенно и после переубеждения
Кататоническая шизофрения	Выраженное психомоторное нарушение (возбуждение либо ступор); состояние истощения может привести к смерти	Быстрое успокоение с использованием антипсихотических средств, контроль за жизненно важными функциями организма; амобарбитал может избавить пациента от кататонического мутизма или ступора, но вызвать возбуждение Одним из эффективных методов лечения ка-татонических расстройств является ЭСТ
Клонидин, абстиненция при злоупотреблении	Раздражительность, психоз, психомоторное возбуждение, припадки	Симптомы постепенно ослабевают, но может потребоваться использование нейролептиков, постепенное снижение дозы
Кокаиновая интоксикация и синдром отмены	Паранойя и возбуждение, сильная тревога, маниакальное состояние, делирий, шизофрениформ-ный психоз, тахикардия, гипертония, инфаркт миокарда, церебро-васкулярные нарушения, депрессия и суицидальные мысли	Нейролептики и бензодиазепины; антидепрессанты и ЭСТ при стойкой депрессии во время абстинентного состояния; госпитализация

СуициАы. возбуждение и другие неотложные состояния 301 Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Корсаковский синдром	Алкогольные стигмы, амнезия, конфабуляция	Эффекивное лечение отсутствует, часто требуется помещение больного в специальное лечебное учреждение Можно достичь определённых результатов, используя ноотропы, сосудорасширяющие препараты, витамины с минералами и метод гипербарической оксигенации
Кофеиновая интоксикация	Сильная тревога, как при паническом расстройстве, мания; делирий, анкетированная депрессия, инсомния	Отказ от употребления кофеинсодержащих веществ; бензодиазепины
Кратковременное психотическое расстройство	Эмоциональный хаос, крайняя эмоциональная лабильность, нарушение чувства реальности после очевидного психосоциального стресса	Часто необходима госпитализация; может потребоваться использование нейролептиков в небольших дозах, но расстройство часто проходит спонтанно
Лейкопения и агрануло-цитоз	Побочные эффекты, проявляющиеся в течение первых 2 мес после начала лечения нейролептиками	Следует немедленно выяснить, ощущает ли пациент боль в горле, жар и т.д., и незамедлительно сделать анализ крови; прекращение использования нейролептиков,госпитализация в случае необходимости
Литий, интоксикация	Рвота, боли в животе, профузный понос, сильный тремор, атаксия, кома, припадки, спутанность сознания, дизартрия, локальная неврологическая симптоматика	Промывание желудка зондом с широким отверстием, осмотический диурез; может потребоваться интенсивная терапия
Личностный кризис у подростков	Суицидальные мысли и попытки, злоупотребление психоактивными веществами, манкирование школой, проблемы с правоохранительными органами, беременность, бегство из дома, расстройства поведения в связи с приёмом пищи, психоз	Оценка вероятности суицида, степени зависимости от психоактивного вещества, изучение семейной динамики; кризисная семейная и индивидуальная терапия, госпитализация в случае необходимости, консультации с должностными лицами, не связанными с семьёй
Маниакальный эпизод	Психомоторное возбуждение, импульсивное поведение, неразборчивость в сексуальных связях и чрезменая трата денег, психоз, злоупотребление психоактивными веществами	Госпитализация, физическое удержание в случае необходимости, быстрое успокоение с использованием нейролептиков и лития, контроль за уровнем лития в крови

302 Глава 19 IV

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Мигрень	Пульсирующая односторонняя	Суматриптан 6 мг в/м
	головная боль
Мускатный орех, интокси-	Ажитация, галлюцинации, мучи-	Симптомы исчезают без лечения в течение
кация	тельные головные боли, в тяжё-	нескольких часов после употребления мускат-
	лых случаях ощущение онеме-	ного ореха
	ния
Насилие физическое в	Признаки физической травмы	Лечение нарушений, психиатрическое обсле-
детском или зрелом воз-		дование
расте
Нейролептический синд-	Гипертермия, ригидность мышц,	Прекращение использования антипсихотичес-
ром	вегетативные нарушения, симп-	ких средств, дантролен в/в, бромокриптин пе-
Судя по перечисленным	томы паркинсонизма, кататони-	рорально, гидратация и охлаждение больного,
симптомам, под названи-	ческий ступор, признаки невро-	контроль за уровнем креатинфосфокиназы
ем «нейролептический	логических нарушений; в 10-
синдром* авторы пони-	30% случаев вероятность ле-
мают как лёгкие, так и	тального исхода; повышение
тяжёлые осложнения	уровня креатинфосфокиназы
психофармакотерапии;	крови
при последних вероят-
ность летального исхода
высока. Исходя из этого,
затруднительно предла-
гать какие-то общие ме-
тоды терапии для раз-
личных состояний
Нервная анорексия	Потеря 25% нормальной для	Госпитализация, ЭКГ, контроль за водно-элек-
	данного возраста и пола массы	тролитным балансом, оценка нейроэндокрин-
	тела	ного статуса
		В терапии нервной анорексии важную роль
		играет контроль не только электролитно-
		го баланса, но и (в первую очередь) белкового
		баланса (уровень общего белка крови, белко-
		вых фракций)
Нитраты летучие, интокси-	Колебания настроения и поведе-	Симптомы постепенно исчезают после прекра-
кация	ния, состояние «парения», пуль-	щения использования летучих нитратов
	сирующая головная боль

Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния 303

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Опиаты, интоксикация и	Интоксикация может вызвать	Налоксон — антагонист наркотических аналь-
синдром отмены	кому и смерть; абстинентное со-	гетиков в/в, анализ сыворотки крови и мочи;
	стояние не представляет угро-	психическое расстройство или соматическое
	зы для жизни	заболевание {например, СПИД) могут ослож-
		нить клиническую картину
Паническое расстройство	Паника, ужас, острое начало	Паническое расстройство следует дифферен-
		цировать от других расстройств, вызывающих
		тревогу, как соматических, так и психических;
		ЭКГ для подтверждения того, что симптомы
		не вызваны недостаточностью створок мит-
		рального клапана; пропранолол (10-30 мг),
		алпразолам (0,25-2,0 мг), длительное лече-
		ние может включать использование антидеп-
		рессантов
Паркинсонизм	Ригидность, тремор, брадикинезия,	Использование на протяжении 1 -3 мес перо-
	гипомимия, притупление эмоций,	ральных лекарственных средств для лечения
	шаркающая походка, слюнотече-	паркинсонизма, уменьшение дозы нейролеп-
	ние, вызванное употреблением	тиков
	нейролептиков
Периоральный тремор	Локализованный тремор лице-	Уменьшение дозы нейролептиков или переход
(синдром кролика)	вых мышц (кроличья гримаса).	на препарат другого класса
	Обычно возникает как результат
	длительного лечения антипсихо-
	тическими средствами
Пограничное расстрой-	Мысли и намерения совершить	Оценка вероятности убийства и суицида (гос-
ство личности	суицид или убийство, злоупотреб-	питализация, если риск значителен); неболь-
	ление психоактивными вещества-	шие дозы антипсихотических препаратов, чёт-
	ми, микропсихотические эпизоды,	кий план последующего врачебного наблюде-
	ожоги, надрезы на теле	ния за пациентом
Послеродовой психоз	Деторождение может спровоци-	Следует оценить опасность, которую представ-
	ровать шизофрению, реактивные	ляет родильница для себя и окружающих
	психозы, манию или депрессию;	(включая младенца), и принять необходимые
	аффективные нарушения наибо-	меры предосторожности; дифференцировать
	лее часты; риск суицида умень-	следует с соматическим заболеванием, кото-
	шается во время беременности,	рое может вызвать отклонения в поведении;
	но повышается в послеродовой	в случае обнаружения такового требуется
	период	адекватное лечение; необходимо обратить
		внимание на воздействие, которое оказала бо-
		лезнь родильницы на отца, младенца, её роди-
		телей и остальных детей

304 Глава 19 IV

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Посттравматическое стрес-	Паника, ужас, суицидальные	Переубеждение пациента, побуждение его вер-
совое расстройство	мысли	нуться к выполнению своих обычных обязан-
		ностей; по возможности следует избежать
		помещения пациента в больницу, чтобы пре-
		дотвратить возникновение хронической нетру-
		доспособности, контроль за суицидальными на-
		мерениями
Приапизм (вызванный	Длительная эрекция пениса, со-	Интракорпорально адреналин, механическое
тразодоном)	провождаемая мучительной болью	или хирургическое дренирование
Пролапс (выбухание створ-	Сопровождается паническим	ЭКГ, алпразолам или пропранолол, психотера-
ки) митрального клапана	расстройством, страхом и трево-	пия
	гой, одышкой и учащённым серд-
	цебиением
Пропранолол, интокси-	Глубокая депрессия, состояние	Уменьшение дозы или прекращение приёма
кация	спутанности	пропранолола, контроль за суицидальными на-
		мерениями
Противосудорожные сред-	Психоз, делирий	Сокращение дозы противосудорожного сред-
ства, интоксикация		ства
Психическое расстрой-	Клиническая картина отражает	Анализы сыворотки крови и мочи, исключение
ство с галлюцинациями,	связь между разновидностью	сопутствующего соматического или психичес-
вызванное употреблением	психоактивного вещества, приня-	кого расстройства, бензодиазепины (2-20 мг)
галлюциногенов	той дозой, продолжительностью	перорально, переубеждение и ориентация па-
	действия, преморбидными особен-	циента, быстрое успокоение транквилизатора-
	ностями личности, окружающей	ми; часто успокоение наступает спонтанно
	обстановкой; паника, ажитация,
	атропиновый психоз
Психотропные препараты,	Боль в животе, инсомния, дремот-	Симптомы абстиненции, связанные с употреб-
синдром отмены	ное состояние, делирий, судорож-	лением психотропного препарата, проходят со
	ные припадки; могут возникать	временем и после возврата к обычным дозам;
	симптомы поздней дискинезии;	симптомы отмены антидепрессантов поддают-
	маниакальные или шизфоренипо-	ся лечению антихолинергическими средства-
	добные симптомы	ми, такими, как атропин; постепенная отмена
		психотропных веществ в течение 2-4 нед
		обычно предотвращает возникновение симп-
		томов
Резерпин, интоксикация	Большой депрессивный эпизод,	Оценка вероятности суицида; понижение дозы
	суицидальные мысли, тревожные	резерпина или смена препарата; могут быть
	сновидения	показаны антидепрессанты или ЭСТ

Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния 305

Таблица 19-1. Продолжение

306 Глава 19 IV

Таблица 19-1. Продолжение

Состояние	Симптомы	Лечебные мероприятия
Синдром приобретённого	Изменения в поведении, вызван-	Лечение неврологического заболевания; кор-
иммунодефицита (СПИД)	ные органическими причинами,	оекция сопутствующих психических наруше-
	изменения в поведении, вызван-	ний, усиление социальной поддержки
	ные страхом и тревогой, суици-
	дальное поведение
Судорожные припадки	Спутанность сознания, тревога, де-	Немедленная ЭЭГ; госпитализация, ЭЭГ в ус-
	реализация и деперсонализация,	ловиях депривации сна и 24-часовая ЭЭГ; диф-
	ощущение неотвратимой гибели,	ференцировать с псевдоприпадками; противо-
	вкусовые или обонятельные гал-	судорожные препараты
	люцинации, состояние, подобное
	фуге
Суицид	Суицидальные мысли, ощущение	Госпитализация, антидепрессанты
	безнадёжности
Тиреотоксикоз	Тахикардия, гастроинтестиналь-	Тест функции щитовидной железы (Т3, Т4, ти-
	ная дисфункция, гипертермия,	реостимулирующий гормон; медицинская кон-
	паника, тревога, ажитация, мания,	сультация
	деменция, психоз
Толуол, интоксикация	Тревога, спутанность сознания,	Неврологические расстройства не прогресси-
	когнитивные нарушения	руют и обратимы в случае раннего прекраще-
		ния использования толуола
Тяжёлая утрата	Чувство вины, раздражительность,	Следует дифференцировать от большого деп-
	инсомния, жалобы на соматичес-	рессивного расстройства; применение антидеп-
	кое состояние	рессантов не показано, использование бензо-
		диазепинов для нормализации сна, обсуждение
		состояния пациента
Фенелзин, психическое	Психоз и мания при наличии пред-	Уменьшение дозы фенелзина или прекраще-
расстройство, вызванное	расположенности	ние его приема
его употреблением
Фенилпропаноламин, ин-	Психоз, паранойя, инсомния, бес-	Симптомы ослабевают после снижения дозы
токсикация	покойство, нервозность, головная	или прекращения приёма фенилпропанолами-
	боль	на (содержится в отпускаемых без рецепта
		средствах для похудания, пероральных и на-
		зальных противоотёчных средствах)

Суициды, возбуждение и другие неотложные состояния 307

Таблица 19-1. Продолжение

ЗОв Глава 19 IV

Таблица 19-1 Окончание

Расстройства

младенческого, детского

и подросткового возраста

I. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

A. Дополнение информации, полученной от пациента, членами его семьи, опекунами, учителями и другими источниками.

Б. Врач должен хорошо знать процессы нормального развития детей и подростков для адекватной оценки особенностей отклонений от нормы в конкретных возрастных периодах. В табл. 20-1 представлены этапы нормального развития.

B. При сборе психиатрического анамнеза необходимо учитывать современные диагностические критерии.

Г. Изучение семейного психиатрического анамнеза необходимо для получения сведений о наследственной предрасположенности и влиянии окружающей среды, с которыми связано возникновение многих расстройств (табл. 20-1).

Выделенные принципы не полностью отражают возрастную специфику психиатрической диагностики и требуют дополнения.

Диагностика в младенческом возрасте основывается главным образом на внешних проявлениях: застывший взгляд, амимичность, вялость, снижение аппетита, безудержный плач и пр.

В детском возрасте наряду с оценкой поведения необходимо учитывать особенности контакта с ребёнком, характер его игровой деятельности, интересы, склонности, особенности рисунка, детские страхи, вредные привычки. Для подросткового возраста комплекс диагностических признаков, кроме того, включает:

1. Возрастные особенности клинической картины, в том числе маскированность, фрагментарность, изоморфностъ и психопатологическую незавершённость симптоматики, а также усложнение её с возрастом.

2. Фазы развития ребёнка (в том числе возрастные кризы). Некоторые формы психической патологии имеют определённую связь с возрастными кризами.

3. Наследственная отягощённость, генетические нарушения, органические вредности в раннем возрасте и их последствия (в виде разных форм дизонтогенеза — задержки, искажения развития), невропатии, личностные аномалии, энцефалопатии и др.

4. Нарушения психического развития у детей, вызванные психическим заболеванием, всегда сосуществуют с продолжающимся развитием психики.

При установлении диагноза необходимо также учитывать ряд принципов и условий:

1. Осторожность в установлении окончательного диагноза по завершении пубертатного криза.

2. Сопоставление психопатологической картины на каждом этапе онтогенеза (стереотип развития болезни).

309

Таблица 20-1. Этапы нормального развития поведения ребёнка

o> о

Возраст	Моторное и сенсорное поведение	Адаптивное поведение	Личностное и социальное поведение
С момента	Рефлекс руки-рот, хватательный рефлекс,	Поведение, связанное с ожиданием на-	Реакция на лицо и голос матери, появ-
рождения	Хоботковый рефлекс (выпячивание губ трубоч-	чала кормления, возникающее на 4-й	ляющаяся в первые часы жизни.
до 4 нед	кой — оральный автоответ), рефлекс Моро,	день	Самопроизвольная (эндогенная) улыбка
	сосательный рефлекс, рефлекс Бабинского	Реагирует на звук погремушки и коло-	Независимая игра (до 2 лет)
	(разведение пальцев ног в ответ на раздраже-	кольчика	Прекращает плакать на руках у взрослых
	ние подошвы)	Периодически наблюдает за движущи-	Невыразительное лицо
	Различение звуков (ориентация на голос), а	мися объектами
	также вкуса сладкого и кислого
	Визуальное слежение
	Фиксирует взгляд на предметах
	Первые попытки ползти
	Поворачивает голову в наклонном положении
4нед	Доминируют позы, связанные с тоническим	Следит за движущимся предметом до	Узнаёт лица
	шейным рефлексом	середины траектории его движения	Реагирует на речь
	Сжатие рук в кулаки	Не проявляет интереса и бросает по-	Улыбается преимущественно матери
	Способность удерживать голову вертикально в	павшие в руки предметы
	течение нескольких секунд
	Зрительная фиксация, стереоскопическое зре-
	ние (12 нед)
4 мес	Доминируют симметричные позы	Может следить за медленно движущим-	Спонтанная (экзогенная) улыбка как реак-
	Удерживает голову в равновесии	ся предметом	ция на общение
	Поднимает голову на 90" от предплечья держа-	Руки тянутся к висящему предмету	Реагирует на необычные ситуации
	щего его взрослого
	Зрительная аккомодация
7 мес	Сидит устойчиво, наклоняется вперёд, придер-	Тянется одной рукой и хватает игрушку	Берёт палец ноги в рот
	живаясь руками	Стукает и трясёт погремушку	Похлопывает изображение в зеркале
	Активно прыгает, когда находится в положении	Передаёт игрушки	Подражает движениям матери
	стоя

-I

Таблица 20-1. Продолжение

Возраст	Моторное и сенсорное поведение	Адаптивное поведение	Личностное и социальное поведение
10 мес	Самостоятельно сидит, обладая хорошей коор-	Подбирает парные предметы	Проявляет тревогу при разлуке с матерью
	динацией	Рисует каракули
	Ползает самостоятельно		Участвует в социальных играх типа «ла-
	Встаёт и стоит без опоры		душки» и «прятки»
	Показывает указательным пальцем		Может самостоятельно есть печенье и
			держать в руках бутылочку
13 мес	Ходит, держась за руку	Ищет новизну	Помогает при одевании
	Может стоять самостоятельно		Произносит отдельные слова (словарный
			запас около 10 слов))
15 мес	Учится ходить самостоятельно		Выражает свои желания голосом или жес-
	Карабкается по ступенькам		тами
			Бросает предметы во время игры или при
			отказе
18 мес	Скоординированная ходьба, редкие падения	Строит башенку из 3 или 4 кубиков	Проявляет стремление к самостоятельной
	С силой бросает мяч		еде, делая пока в этом неуклюжие попытки
	Поднимается по лестнице, держась за руку	Делает произвольные рисунки и имити-	Возит игрушки на верёвочке
		рует штрихами письмо	Носит и обнимает любимые игрушки
			(кукла и др.)
			С незначительной задержкой имитирует
			некоторые модели поведения
2 года	Может бегать, не падает	Строит башенку из 6 или 7 кубиков	Надевает простую одежду
	Ударяет ногой большой мяч	Выстраивает кубики в ряд, имитируя	Имитирует сцены, происходящие в семье
	Самостоятельно поднимается и спускается по	поезд	Ассоциирует себя с собственным именем
	лестнице	Имитирует вертикальные и круговые	Говорит «нет» матери
	Совершенствуются навыки выполнения точных	штрихи	Тревога, связанная с разлукой, начинает
	движений	Появление элементов нестандартного	ослабевать
		поведения	Упорядочение проявления любви или про-
			теста
			Параллельная игра (играет рядом с други-
			ми детьми, но не взаимодействует с ними)

Таблица 20-1. Окончание

Возраст	Моторное и сенсорное поведение	Адаптивное поведение	Личностное и социальное поведение
3 года	Катается на трёхколёсном велосипеде	Строит башенку из 9 или 10 кубиков	Надевает ботинки
	Прыгает с нижних ступенек лестницы	Строит мост из 3 кубиков	Расстёгивает пуговицы
	Меняет ноги, поднимаясь по лестнице	Копирует круг и крест	Самостоятельно справляется с приёмом
			пищи
			Понимает, что нужно дождаться своей
			очереди
4 года	Спускается по лестнице через ступеньку	Копирует крест	Умывается и вытирает лицо
	Стоит на одной ноге 4-8 с	Повторяет 4 цифры	Чистит зубы
		Перечисляет 3 предмета, правильно	Ассоциативная или общая игра (играет
		указывая на них	вместе с другими детьми)
5 дет	Подпрыгивает, меняя ноги	Копирует квадрат	Одевается и раздевается самостоятельно
	Обычно полностью контролирует сфинктеры	Рисует узнаваемого человека с головой,	Может написать несколько букв
	(умеет пользоваться туалетом)	туловищем, конечностями	Играет в спортивные, состязательные игры
	Совершенствуются навыки точных движений	Точно перечисляет 10 объектов
6 лет	Катается на двухколёсном велосипеде	Пишет собственное имя	Завязывает шнурки
		Копирует треугольник

Расстройства младенческого, детского и подросткового возраста 313

3. Проведение дифференциальной диагностики инициальных проявлений заболевания с их отграничением от неболезненных кризовых проявлений — так называемых непатологических аналогов (детские и патологические фантазии, подростковая психология, гебоид-ные расстройства).

4. Использование понятия «функциональный диагноз», отражающего многоуровневый характер клинической картины в подростковом возрасте.

II. РАЗВИТИЕ РЕБЁНКА

Развитие является результатом параллельных процессов — внутреннего созревания (ЦНС, эндокринной системы, нервно-мышечного аппарата) и внешнего воздействия окружающей среды (например, родителей, учителей), которые могут либо способствовать, либо препятствовать нормальному развитию ребёнка. Потенциал развития является индивидуальным для каждого человека в силу его генетических особенностей, определяющих способность к интеллектуальному развитию, готовность к психическим расстройствам, своеобразие темперамента и, возможно, определённых личностных характеристик.

Развитие является длительным, продолжающимся всю жизнь процессом, динамика которого наиболее интенсивна в раннем возрасте. Масса мозга новорождённого составляет 350 г, к 18 мес она увеличивается в 3 раза, а к 7 годам достигает 90% массы мозга взрослого человека, т.е. 1350 г. Цитогенетические изменения (дифференциация нейронов, рост аксонов, формирование синапсов и миелинизация), начинающиеся в период эмбрионального и фетального развития, продолжаются и после рождения ребёнка.

Наиболее значительный вклад в создание теории детского развития внесли Зигмунд Фрейд, Маргарет Малер, Эрик Эриксон и Жан Пиаже (обзор их работ приведён в табл. 20-2). 3. Фрейд первым теоретически обосновал значение переживаний раннего детского возраста для развития личности и возникновения психопатологии. Однако результаты его исследований были получены при проведении сеансов психоанализа главным образом со взрослыми пациентами. Фрейд не занимался систематическим наблюдением и лечением детей. Другие исследователи, работавшие в этом направлении, дополнили и скорректировали теорию Фрейда. В области психопатогёнеза Фрейд уделял главное внимание эдипову комплексу. По мнению Фрейда, невроз возникает вследствие неспособности разрешать проблемы соперничества и связанных с либидо бессознательных агрессивных чувств, которые появляются у детей в отношении к родителям в рамках эдипова треугольника. В настоящее время учение Фрейда может объяснить лишь некоторые случаи детской психопатологии. М. Малер на основании наблюдений за детьми и их матерями разработала теорию индивидуализации развития. В настоящее время основные положения этой теории нашли свое применение, за исключением концепции фаз первых месяцев жизни, согласно которой у младенцев отсутствуют живость ума и способность к восприимчивости.

Э. Эриксон выделял в развитии личности 8 стадий, которые могут быть приурочены к отдельным аспектам биологического созревания. На каждой стадии возникают свои проблемы и их разрешение. Например, в младенчестве такой проблемой является установление доверия к окружающему миру. В работах Эриксона большое внимание уделяется адаптации человека в обществе.

Ж. Пиаже изучал поведение своих детей с момента рождения и разработал последовательную, получившую признание теорию интеллектуального развития. Доказывал способность ребёнка активно решать возникающие перед ним проблемы.

Таблица 20-2. Теории детского развития

Таблица 20-2. Продолжение

Возраст		М. Малер		3. Фрейд		Э. Эриксон		Ж Пиаже		Комментарии
		Ребёнок пытается преодолеть пространство, разделяющее его и мать, конкретно это проявляется в том, что ребёнок приносит матери различные предметы Попытки матери помочь ребёнку часто воспринимаются негативно, типичны вспышки раздражения Характерное событие — кризис сближения: желание получить утешение от матери и неспособность принять её помощь Символ сближения: ребёнок стоит на пороге, не зная, куда идти, в состоянии беспомощности и фрустрации Разрешение кризиса происходит по мере совершенствования навыков ребёнка и возникновения способности получать удовольствие от самостоятельного выполнения действий				ребёнка (например, за то, что он намочил или испачкал бельё)				в отношениях, и их характер подвергается значительной деформации
2-3 года		Четвёртая подфаза — консолидация и предметное постоянство (24-36 мес)
Таблица	20-2. Продолжение
Возраст	М.Малер		3 Фрейд		9. Эриксон		Ж Пиаже		Комментарии
	Ребёнок легче переносит
	отсутствие матери и ищет ей
	замену
	Ребёнок чувствует себя спо-
	койно, когда мать не нахо-
	дится рядом, будучи уверен-
	ным, что она вернётся
	Постепенное восприятие
	материнского образа как
	символа опоры и надёжности
	Совершенствуя вербальные
	навыки и лучше осознавая
	время, ребёнок может пере-
	носить временное отсут-
	ствие или разлуку
3-4 года			Фаллическая — эдипова		Инициатива или чувство				Другие исследователи до-
			фаза (от 3 до 5 лет)		вины (локомоторная гени-				полнили работу Фрейда.
			Гениталии являются цент-		тальная фаза) (от 3 до 5 лет)				В течение второго года
			ром интереса, стимуляции и		Инициатива возникает				жизни дети обоего пола
			возбуждения		в связи с задачами, требую-				исследуют и осознают на-
			Пенис — орган, представля-		щими как двигательной, так				личие у себя гениталий и
			ющий интерес для обоих		и интеллектуальной актив-				при соответствующей ак-
			полов		ности				тивизации со стороны ро-
			Характерна мастурбация		Чувство вины может воз-				дителей начинают пра-
			Серьёзная озабоченность		никать в связи с побужде-				вильно воспринимать
			тревогой, связанной с воз-		ниями, о которых думает				свою половую принад-
			можностью кастрации		ребёнок (главным образом				лежность. Зависть к пе-
			(страх утраты или повреж-		агрессивными)				нису не является универ-
			дения гениталий)						сальной или обязательной

3 с*

Таблица 20-2. Продолжение

Таблица 20 2 Продолжение